基于體表標志定位急診單引流管雙靶點治療丘腦出血破入腦室伴腦積水

賈寶銘 趙建凱 汪麗珍 周西廣 裴紅莎 張顏禮 馮國強 庫洪彬

丘腦出血破入腦室伴腦積水是中老年人群常見的疾病，由于其病情危重，進展迅速，且部分患者后期并發分流依賴性交通性腦積水[1]，其病殘率及病死率均較高[2-3]。丘腦血腫的清除目前多采用引流手術，由于丘腦血腫位置深、體積偏小，目前尚無診療規范指導如何在體表定位丘腦血腫并進行穿刺，因此基層醫生多數需要在各種定位系統輔助下才能完成血腫的準確穿刺引流，但是常用輔助定位系統操作均比較復雜，目前缺乏簡易有效的定位方式輔助清除丘腦血腫。為解決這一臨床常見的技術難題，本課題組在國內首創顳部體表標志定位單引流管雙靶點丘腦血腫腦室引流術治療丘腦出血破入腦室伴腦積水，該技術僅利用體表標志即可完成術前定位，并通過單一引流管設置兩個靶點對丘腦和第三腦室血腫同時引流，可迅速清除丘腦及腦室內血腫。本課題組對住院的部分丘腦出血破入腦室伴腦積水患者實施了該手術，療效顯著，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性選擇課題組自2020 年2 月至2023 年9 月邢臺市第三醫院神經外科收治的丘腦出血破入腦室伴腦積水的患者為研究對象。納入標準：①既往有明確高血壓病史，出血原發部位為丘腦；②丘腦出血（血腫量≥10 mL）破入腦室（腦室出血Graeb 評分≥9 分）伴腦積水的患者；③患者家屬知情并同意引流手術。排除標準：①抗凝或溶栓導致的丘腦出血，以及本身存在凝血功能障礙等存在引流手術禁忌證者；②術前檢查疑似丘腦腫瘤卒中者；③多系統嚴重功能障礙，不能耐受局麻手術者；④患者腦疝晚期，經評估不能因手術獲益；⑤不能配合隨訪患者。課題組按納入及排除標準，抽取符合研究方案的223 例患者入組。行急診腦室外引流及顳部體表定位單引流管雙靶點丘腦血腫第三腦室引流術的115 例納入研究組；先行急診腦室外引流，病情穩定后再行立體定向丘腦血腫引流術的108 例納入對照組。本研究內容符合2013 年修訂的《赫爾辛基宣言》(www.wma.net/en/30publications/ 10policies/b3/index.htmL)倫理學要求，并通過了邢臺市第三醫院倫理委員會審核（倫理審查編號：2022-KY-10）。入組流程圖見圖1。

Fig.1 Enrollment flowsheet of thalamic hemorrhage breaking into the ventricle with hydrocephalus圖1 丘腦出血破入腦室入組流程圖

Fig.2 Left thalamic hemorrhage breaking into the ventricle with hydrocephalus. Temporal body surface localization single drainage tube dual target thalamic hematoma ventricular drainage surgery圖2 左側丘腦出血破入腦室伴腦積水。顳部體表定位單引流管雙靶點丘腦血腫腦室引流術 A，術前CT 片； B，術中穿刺點定位過程示意圖；C，術后拔除引流管前CT片，可見引流管頂端側孔位于第三腦室內，新開引流管側孔位于丘腦血腫靶點處，腦室及丘腦血腫清除徹底，腦室系統無明顯擴張。

1.2 資料收集通過查閱電子病歷系統收集入組患者性別、年齡、平均動脈壓、出血量、腦室出血Graeb評分、格拉斯哥昏迷量表評分、高同型半胱氨酸血癥史、糖尿病史、發病至丘腦血腫手術時間等基線資料，以及術后再出血率、病死率、術后顱內感染率、血腫清除率、帶管時間、分流依賴型腦積水、預后良好、治療有效等評價指標。

1.3 手術方法研究組患者在入院后急診局麻下先行側腦室外引流術，然后再行顳部體表定位單引流管雙靶點丘腦血腫腦室引流術。完成側腦室引流術后，患者改仰臥頭側位，顳部體表標記眥耳線（外眥至外耳孔中點連線），過外耳孔中點作垂直眥耳線垂線，在此線上距離外耳孔中點5.5 cm 標記穿刺點。局麻后切開頭皮至骨面，顱骨鉆孔，將內徑4 mm引流管以平行于眥耳線且垂直于中線方向穿刺，引流管側孔距皮膚6 cm 可達丘腦血腫中心（丘腦靶點），應用負壓吸引器以0.02 kPa 壓強抽吸血腫中液體部分，至不能抽出血腫后停止，將引流管按原方向繼續向深部推進，至距皮膚深度7.5cm 達到梗阻擴張的第三腦室（第三腦室靶點），抽吸血腫及血性腦脊液，并以生理鹽水腦脊液置換至腦脊液顏色明顯變淺。將引流管退出，在距離引流管頭端側孔后方約1.5 cm 處剪出直徑約0.5 cm 的新側孔，再次將引流管按原方向置入，至引流管頂端側孔距皮膚7.5 cm（第三腦室靶點）處，新側孔距皮膚6 cm（丘腦靶點）處。縫合固定引流管接無菌引流袋。

對照組患者在入院后即刻局麻下行側腦室外引流術，緩解梗阻性腦積水，于發病12 h 復查顱腦CT，如丘腦血腫無擴大，考慮出血已停止，行局麻下立體定向丘腦血腫引流術[4]，如血腫擴大，但無腦疝表現者，6 h 后再次復查顱腦CT，丘腦血腫體積穩定，出血停止后再行局麻下立體定向丘腦血腫引流術，術中抽吸血腫方式同研究組。

兩組患者均由同一組醫師應用同規格型號引流管實施手術，并于術后12 h 復查顱腦CT，如無術后再出血，每12 h 一次給予引流管內注含尿激酶3萬單位的生理鹽水，促進血凝塊溶解后流出及每24 h 一次行腰穿腦脊液置換，促進血性腦脊液清除。如術中抽吸出鮮紅色血液，考慮為活動性出血，停止抽吸，用37℃的生理鹽水5mL 加血凝酶粉針劑1 單位配制成溶液,通過引流管注入血腫腔止血，并關閉丘腦血腫引流管，6 h 后開放，3 mL 生理鹽水沖洗引流管至通暢，抽吸無鮮紅色血液后可給與尿激酶溶液注入促進血凝塊溶解排出。由于丘腦血腫破入腦室后局部壓力下降，且急診置入的腦室引流管可充分引流破入腦室的血腫及腦脊液，有效緩解顱內壓，兩組患者均無因再出血導致腦疝需開顱手術者。

拔出引流管指征：引流管液面顯示顱內壓不高于200 mmH2O，殘余丘腦血腫＜5 mL，腦室積血Graeb 評分≤5 分，關閉頭部引流管24 h 顱內壓升高不超過50 mmH2O。

1.4 評價指標根據術后復查顱腦CT，丘腦殘余血腫量較引流術畢時殘余血腫量增加33%定義為術后再出血[5]。統計術后90 d 內死亡患者例數，病死率=（死亡患者例數/該組患者總例數）×100%。統計術后90 d內顱內感染例數，術后顱內感染率=（術后顱內感染例數/該組患者總例數）×100%。測量拔除引流管前顱腦CT 片所示的殘余血腫量，血腫清除率=[(術前血腫量-殘余血腫量)/術前血腫量]×100%。考慮到腦出血后分流依賴型腦積水絕大多數發生于發病后90 d內[6]，隨訪90 d，因腦積水需行分流手術的患者定義為分流依賴型腦積水。2組患者均于術后第90 天進行預后評價，根據改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS），mRS 0～3分計為預后良好[7]。治療有效指于入院時和經治療后90 d 時應用巴氏指數(Barthel index，BI)評定量表評價術后生活自理能力恢復情況，治療前后 BI增加20分以上定義為治療有效[8]。

1.5 統計學方法應用SPSS 21.0 行數據分析。正態分布的計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗。計數資料采用例數(百分比)[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 基線資料比較兩組基線資料除發病至丘腦血腫手術時間因分組有統計學差異（P＜0.05）外，患者性別、年齡、平均動脈壓、出血量、腦室出血Graeb評分、格拉斯哥昏迷量表評分、高同型半胱氨酸血癥史、糖尿病史等經檢驗無統計學差異（P＞0.05），說明兩組基線資料具有可比性。見表1。

Tab.1 Comparison of clinical data between study group and control group表1 研究組與對照組基線資料比較

2.2 手術并發癥比較研究組與對照組術后再出血率分別為5.2%和4.7%，差異無統計學意義（χ2=0.041，P=0.840）, 研究組與對照組術后顱內感染分別為3.5%與13.9%，差異有統計學意義（χ2=7.745，P=0.005）。見表2。

Tab.2 Comparison of surgical complications and prognostic indicators between study group and control group表2 研究組與對照組手術并發癥及效果預后指標比較

2.3 引流效果比較研究組與對照組血腫清除率分別為88.1%±8.5%及92.2%±9.3%，差異無統計學意義（t=0.388，P=0.698）。研究組與對照組血腫帶管時間分別為（75.5±18.4）h 及（130.8±22.9）h，差異有統計學意義（t=6.529，P＜0.001）。見表2。

2.4 治療效果及預后比較研究組與對照組分流依賴型腦積水發生率分別為19.1%及35.1%，差異有統計學意義（χ2=7.300，P=0.007）。研究組與對照組治療有效分別為53.9%及38.7%，差異有統計學意義（χ2=5.052，P=0.025）。研究組與對照組預后良好分別為51.3%及38.0%，差異有統計學意義（χ2=4.008，P=0.045）。研究組與對照組病死率分別為13.9%及15.7%，差異無統計學意義（χ2=0.148，P=0.700）。見表2。

3 討論

目前國內外諸多專家[9]和指南[10-11]多推薦應用微創的引流手術處理丘腦出血破入腦室伴急性腦積水。本研究顯示，應用創新引流手術方案的研究組患者與應用傳統引流手術方案的對照組患者比較，在基線資料無統計學差異的情況下，術后出血及病死率無統計學差異（P＞0.05），顱內感染明顯低于對照組(P＜0.05)，血腫清除率差異無統計學意義(P＞0.05)，帶管時間、分流依賴型腦積水、治療有效、預后良好均優于對照組(P＜0.05)，說明研究組總體治療效果優于傳統手術方案的對照組。

諸多臨床研究發現，早期清除丘腦及腦室內血腫，解除急性腦積水，迅速使顱內壓降至正常，是改善重癥丘腦出血破入腦室伴腦積水患者預后的關鍵[12-13]。但是由于目前國內外尚無手術規范指導如何根據體表標志對丘腦血腫引流術進行體表定位，各醫院行丘腦穿刺術多數需在各種系統輔助下完成定位，如神經導航系統、手術機器人系統[14]、立體定向系統、增強現實技術[15](augmented reality，AR）、混合現實技術[16]等。目前大多數基層醫院應用最為廣泛的輔助定位方法為立體定向[17]，操作時需轉運患者到CT 室定位后再返回手術室手術。考慮到重癥丘腦出血破入腦室伴急性腦積水患者病情危重，轉運途中風險非常高，大多數基層神經外科醫師通常會先行腦室外引流，降低顱內壓，待病情穩定后再于立體定向輔助下引流丘腦血腫。這種手術方案將導致清除丘腦血腫時間延遲，同時由于丘腦血腫壓迫第三腦室壁，導致的梗阻性腦積水持續時間也相對延長，將對患者預后產生不良影響[18]。研究表明，腦出血后血腫周邊神經細胞及傳導束在發病后6 h已經開始壞死[19-21]。

CHRISTOPHER 等[22]研究發現早期清除顱內血腫的患者預后更好。研究組處理丘腦血腫的時機明顯早于對照組，同時預后良好與治療有效等指標均優于對照組，說明研究組的手術方案可因更早清除丘腦血腫而改善患者預后。有研究[23]表明，縮短頭部帶管時間，可明顯降低顱內感染率。研究組帶管時間、顱內感染均明顯低于對照組，證實了研究組所采取的術式因更快地清除丘腦及腦室血腫，縮短頭部帶管時間，明顯降低顱內感染率。NAM 等[24]研究發現，迅速清除腦室內積血，可減輕蛛網膜下腔粘連，降低分流依賴型腦積水的發病率。研究組與對照組比較，分流依賴型腦積水的發病率明顯降低，證明研究組所采取的手術方式由于可在側腦室水平和第三腦室水平同時引流血性腦脊液，使腦脊液循環通路更快恢復通暢，血性腦脊液更快清除，減輕了血腫中炎性因子、蛋白成分對腦室系統和蛛網膜的刺激，從而降低了后期分流依賴型腦積水的發病率。本研究中2 組術后再出血、死亡、血腫清除率無明顯差異，證明研究組所采取的新手術方案與傳統手術方案在清除血腫效果一致的基礎上，并未增加手術的風險。

目前認為，多靶點顱內血腫穿刺引流可更快清除顱內血腫[25-26]，但是也存在更高的顱內感染的風險[27-29]。研究組所采用的手術方案，是通過一根引流管設置兩個靶點對丘腦及第三腦室血腫同時進行引流，與多靶點穿刺并帶多根引流管比較減少了感染的風險，同時在不借助輔助系統的情況下僅通過體表解剖標志定位穿刺引流丘腦血腫。有研究發現，丘腦出血絕大部分是由丘腦穿動脈破裂所致，由于相對致密的內囊結構及腦室室管膜對血腫擴張的阻擋，丘腦血腫中心位置絕大多數固定于丘腦枕部[30]。丘腦枕部與第三腦室毗鄰，這就是單根引流管可以通過不同深度的兩個引流孔同時引流丘腦和第三腦室內血腫的解剖學理論基礎。本課題組在匯總大量顳部入路立體定向丘腦血腫引流術的臨床資料后發現，如果穿刺方向選擇垂直于中線，立體定向儀規劃指示的丘腦血腫穿刺點總是固定于過外耳孔中點的眥耳線垂線上，高度為外耳孔中點上方5.5 cm。深度6 cm 可達丘腦血腫的中心位置，深度7.5 cm 可達第三腦室。這是本研究所發現的丘腦血腫體表定位點的實踐基礎。研究組在實施手術時，關鍵步驟之一是確保引流管側孔準確置入第三腦室，為了實現這一目標，應先充分抽吸丘腦血腫，解除丘腦血腫對第三腦室側壁的壓迫，待第三腦室復張后，引流管側孔才更加容易置入第三腦室。

綜上所述，本研究應用的手術方案與立體定向輔助定位比較，具有無需特殊定位輔助系統、可于監護室床旁急診完成、定位簡便準確、手術安全、療效可靠、更早清除丘腦血腫、術后并發癥少等優勢，解決了廣大基層醫院對于危重癥丘腦出血破入腦室伴腦積水患者急診引流丘腦血腫無可靠的定位方法的難題，適于在廣大基層醫院推廣應用。本研究的數據來源于單中心，納入觀察的樣本量偏小，在今后的研究中，有待于進一步擴大多中心的觀察樣本數量，納入更多的觀察指標來驗證。