早期預警評分聯合SBAR溝通模式在高危新生兒中的應用*

趙麗，印娟，賈貝貝，黃永梅，杭美芳，董麗敏

（江蘇省無錫市婦幼保健院，江蘇無錫，214002）

新生兒群體生理功能不成熟，病情變化快且不易發覺，不同年資護士對病情的觀察和判斷差異較大，如果發現和處理不及時，可能會導致新生兒錯過最佳干預時機而致不良結局［1］，因此需要客觀準確的工具輔助護士及早發現病情變化并積極干預。改良早期預警評分（modified early warning score，MEWS）是國際上較為公認的早期預警評分方法，其評價指標簡便易行，適合臨床推廣使用［2］。但預警并不是病情觀察的終點，是將病情變化有效傳遞給醫生，并觸發相應的處理措施，才是有效的病情觀察。臨床工作中醫生和護士關注點略有不同，因而表達側重點也會不同，僅使用該評分難以把信息有效地傳遞給醫生［3］，使用時有必要同時對溝通方式進行改進，才能發揮MEWS 評分的作用。SBAR［現狀（situation）、背景（background）、評估（assessment）、建議（recommendation）］模式是世界衛生組織推薦的溝通工具［4］，這種交流的目的是為醫務人員之間提供準確的信息并能夠有效傳遞，在國內已逐漸應用于臨床床旁交接、患者轉運交接、醫護間病情匯報等工作中［5］。而MEWS 聯合SBAR 溝通模式的效果也在重癥胰腺炎患者［6］、呼吸系統疾病患者［7］、重癥監護室患者［8］、外科手術患者［9］、骨科手術［10］群體中得到驗證，然而在高危新生兒中尚無對該聯合模式應用的研究。由于疾病特征的不同，本研究旨在探索早期MEWS 聯合SBAR 模式在高危新生兒預警中的應用效果，為優化新生兒病情觀察和高危狀況管理提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用前-后對照研究方法，選取2022 年8 月至9 月入住本院新生兒科病房的高危新生兒作為研究對象。以8 月入院的高危新生兒為對照組，9 月入院的高危新生兒作為試驗組，每組分別納入135 例患兒。納入標準：①入住新生兒科病房的高危新生兒；②孕周＞35w。排除標準：①因呼吸、心臟驟停入院者；②入院前接受過心臟復蘇治療者；③進行呼吸機輔助通氣者。本研究經倫理委員會審查批準（批準號：2022SL019）。患兒家屬均知情同意，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組按照常規護理方法［11］進行病情觀察：患兒收住入新生兒科后，護士常規進行生命體征評估之后按照高危患兒常規護理進行病情觀察，遵醫囑進行治療護理。

1.2.2 試驗組 試驗組在對照組基礎上，護士采用MEWS進行病情評估，發現異常情況，按照SBAR 模式迅速將相關信息及時傳達給值班醫生，并根據醫囑進行治療護理。

1.2.2.1 成立研究小組 研究小組成員8名，包括科護士長1名，病區護士長1名，新生兒科主治醫生1名，護理組長1名，責任護士4名。其中科護士長負責方案設計、指導；病區護士長負責數據統計分析及研究過程質量控制；護理責任組長負責檢索文獻；責任護士及新生兒科醫師負責項目實施。

1.2.2.2 引入新生兒早期預警評分表 新生兒早期預警評分表由英國ROLAN等［12］于2010年開發，用于識別新生兒疾病的惡化風險。2021年馮小芳等［2］對其進行了改良，改良后的量表包括體溫、心率、呼吸、吸氣性三凹征、血氧飽和度、意識、末梢血糖和毛細血管充盈時間，共8項觀察指標，每個指標0～3分賦值，總分0～23分，分值越高代表病情越危重。該量表的Cronbachα系數為0.865，ROC曲線下面積為0.878，靈敏度和特異度分別為 89.2%、80.7%。

1.2.2.3 制定新生兒科SBAR溝通表 本研究小組組織醫護人員共同討論，結合新生兒科病房特點，構建適合本科室的SBAR溝通模板，見表1。SBAR 溝通模式是一種標準化的溝通模式［13］，分別顯示目前基本情況，主要診斷背景情況，評估患者的現狀，應該如何去解決問題的溝通程序［14］。具體應用例如：S：X床患兒XXX，足月小樣兒入院，呼吸頻率65次/min，觸發評分預警；B：過去16min內患兒呼吸頻率在60～70次/min，無吸氣性三凹征，血氧飽和度98%；A：當前患兒還存在聽診濕啰音，皮膚稍偏白等情況；R：建議行胸片檢查，動脈血氣分析，轉入NICU。

表1 新生兒科SBAR溝通表

1.2.2.4 培訓與監督 由研究小組設計培訓課程。病區護士長通過集中授課、特殊案例情景展現、現場操作等方式對MEWS評分方法進行培訓，講解評分表的使用目的、方法、注意事項等，合格后方可執行該項工作。SBAR溝通方法則通過視頻微課上傳至科室護理業務學習微信群，讓所有護士均能正確掌握SBAR溝通方法。護士長每日抽查早期預警系統與SBAR溝通模式臨床使用情況及效果，及時進行記錄和反饋，不斷完善。

1.2.2.5 應用MEWS聯合SBAR溝通模式 高?；純喝朐汉?h內，責任護士進行早期預警評分，計算合計得分0分時，每日評分1次；MEWS評分≥1分時，報告醫生，每8h評分1次；MEWS評分≥2分，按照SBAR溝通要點告知醫生患兒情況，建議轉入NICU救治，護士在患兒床頭做好預警標志，提醒各班護士關注患兒病情。患兒發生1次預警事件并進行了報告和處理即計為結局出現，完善相關記錄并結束本研究觀察。

1.3 評價指標

將患兒病情變化到醫生處理的過程分為預警和報告及處理兩個階段，患兒預警與報告及處理階段圖見圖1。MEWS 評分主要是在預警階段應用，SBAR 溝通模式主要是在報告處理階段應用。在預警階段可能出現3 種情況：醫生發現、護士通過經驗觀察發現（對照組）和護士通過MEWS 評分發現（試驗組），其中后兩者屬于護士預警事件。報告及處理階段可能出現3 種報告方式，即醫生發現處理、護士經驗發現報告處理（對照組）和護士根據MEWS 發現SBAR 模式報告處理（試驗組）。

圖1 患兒預警與報告及處理階段圖

1.3.1 預警事件發生情況 本研究在預警階段設置的評價指標為預警事件的發生率，以及護士預警事件在所有預警事件中的占比。公式如下：預警事件發生率=預警事件數/本組患兒總數×100%；護士預警事件占比=護士預警事件數/本組全部預警事件數×100%；醫生處理事件占比=醫生開具醫囑處理的預警事件/本組全部預警事件數×100%。其中護士預警事件，在對照組包括護士經驗觀察發現的預警事件，試驗組是指護士通過MEWS評分發現的預警事件。本組全部預警事件包括醫生發現的預警事件和護士發現的預警事件。

1.3.2 預警事件與處理事件的一致率 在研究結束時，所有患兒會出現兩個觀察結局：即是否出現護士預警事件以及是否出現醫生處理事件。本研究在報告和處理階段設置的評價指標為護士預警事件與醫生處理事件的一致率。

1.3.3 醫生對護士工作的滿意率 結合本科室特點自行設計《醫生對護理工作滿意度調查問卷》，包括專科知識、搶救應急能力、掌握病情情況、病情觀察、醫護配合、工作主動性、溝通能力、心理素質8個條目，每個條目評為滿意、基本滿意與不滿意，以“滿意”統計滿意率，公式為：滿意率=評價為滿意的人數/評價總人數×100%。

1.4 資料收集與質量控制

每日由責任護士對新入院的符合納入標準的患兒進行初始評估，通過查閱病歷和體格檢查獲取患兒一般資料和疾病相關資料，并填寫病例報告表。責任護士將觀察及處理記入護理記錄，如出現異常情況，報告和處理后及時記錄患兒預警事件原因與預警事件發生情況。在每組患兒全部完成數據收集后分別向科室20 名醫生發放問卷，了解醫生對護士的滿意度情況。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。計數資料采用例數、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布采用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。護士預警事件與醫生處理事件發生一致率計算Kappa 值。醫生對護士滿意率檢驗采用皮爾森χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組高危新生兒一般資料比較

兩組高危新生兒均完成研究。兩組高危新生兒一般資料比較見表2。由表2 可見，兩組高危新生兒一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

表2 兩組高危新生兒一般資料比較（n/%；分，±S）

表2 兩組高危新生兒一般資料比較（n/%；分，±S）

項目對照組（n=135） 試驗組（n=135） χ2/tP性別男79（58.5）69（51.1）χ2=1.495 0.221女56（41.5）66（48.9）體重（g）3245.7±544.0（1450.0～4620.0）3198.8±573.1（1820.0～4710.0）t=0.689 0.491分娩方式順產73（54.1）76（56.3）χ2=0.135 0.714剖腹產62（45.9）59（43.7）孕周38.6±1.3（35.0～41.0））38.6±1.3（36.0～41.0）t=0.328 0.744母親懷孕次數（次）1 58（43.0）65（48.1）χ2=0.770 0.979≥277（57.0）70（51.9）母親生產次數（次）1 93（68.9）94（69.6）χ2=1.526 0.676≥242（31.1）41（30.4）診斷黃疸61（45.2）55（40.7）肺炎35（26.0）39（28.9）足月小樣兒 10（7.4） 9（6.7）感染 9（6.7） 8（6.0）低血糖 7（5.2） 6（4.4）窒息 3（2.2） 7（5.2）上消化道出血χ2=0.397 0.407 4（2.9） 2（1.5）呼吸窘迫 0 5（3.7）其他 6（4.4） 4（2.9）1 min Apgar評分（min）9.69±0.958（3～10）9.69±1.149（3～10）t＜0.001 1.000

2.2 兩組高危新生兒預警事件發生原因及發現方式比較

兩組高危新生兒預警事件發生原因及發現方式比較見表3。由表3 可見，兩組高危新生兒預警事件發生原因比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組高危新生兒發生預警事件66 件（48.9%），試驗組高危新生兒發生預警事件68 件（50.4%），兩組高危新生兒發生預警事件率比較，差異無統計學意義（χ2=0.059，P=0.808）。對照組63.6%的預警事件由護士發現，干預組92.6%的預警事件由護士發現，兩組比較，差異具有統計學意義（P＜0.001）。

表3 兩組預警事件發生原因及發現方式比較（n/%）

2.3 兩組護士預警事件與醫生處理事件的一致率比較

對照組護士預警事件與醫生處理事件一致率為82.2%（111/135），試驗組為96.3%（130/135），兩組一致率比較，差異具有統計學意義（均P＜0.001），兩組護士預警事件與醫生處理事件的一致率比較見表4。由表4 可見，試驗組護士預警事件與處理事件發生的一致性（Kappa 系數=0.926）高于對照組（Kappa系數=0.641）。

表4 兩組護士預警事件與醫生處理事件的一致率比較 （n/%）

2.4 兩組醫生對護士指標滿意率比較

兩組醫生對護士指標滿意率比較見表5。由表5可見，對照組各項指標滿意率在30.0%～55.0%之間，試驗組滿意率在80.0%～95.0%之間，兩組比較，差異具有統計學意義（均P＜0.05），試驗組高于對照組。

表5 醫生對兩組護士指標滿意率比較（n/%）

3 討論

3.1 在高危新生兒中應用MEWS聯合SBAR溝通模式有助于護士早期發現預警事件

密切觀察新生兒病情變化，及時采取積極干預措施對降低新生兒死亡率具有重要意義。本研究結果顯示，試驗組由護士發現預警事件率高于對照組（P＜0.001）。提示相比護士主觀觀察，應用MEWS 能夠更敏感地發現病情變化，與梁月嫦［15］在高危新生兒病情變化的的結果相似。新生兒由于其無法表達，更依賴于護士的觀察和判斷，特別是對于低年資和經驗不足的護士來說，在面對患兒的異常生理參數值，常常對自己的觀察和判斷表現出“懷疑”“等待”“不自信”等行為，甚至在匯報上級護士或醫生時出現猶豫的情況，繼而可能延遲患兒病情的判斷和處理，以致患兒病情誤判或延誤［16］。MEWS 內容簡單，無須應用特殊設備且操作簡便，其各項指標均為客觀評分，是經過臨床驗證的預警工具，使護士在主觀觀察的基礎上有了客觀依據，確保了預警事件處理的準確性。特別有助于增強年輕護士自信心和獨立性，以及能對新生兒病情的變化及早做出判斷［17］。

3.2 在高危新生兒中應用MEWS聯合SBAR溝通模式能有助于醫生對預警事件及早處理

在以往的醫護溝通模式中，護士作為單方面的信息獲取者及傳遞者，存在個人經驗、知識以及表達能力的局限性。而SBAR 溝通模式從現況、背景、評估和建議4 個方面，為護士溝通提供了科學的結構化溝通框架，讓護士在發起溝通之前，將溝通的邏輯梳理清楚，高效向醫生傳遞信息。本研究結果顯示，試驗組護士預警事件與醫生處理事件的一致率高于對照組（96.3%vs82.2%），提示通過該模式聯合使用，更多的預警事件被醫生接受并予以處理。研究顯示［18-19］，MEWS 與SBAR 聯合運用提升護士臨床思維，其使護士更有把握且有效地與醫生溝通病情，也使醫生對護士匯報的預警事件及時處理。

3.3 在高危新生兒中應用MEWS聯合SBAR溝通模式有助于提高醫生對護士工作的滿意度

本研究顯示，試驗組醫生對護士在掌握病情情況、及時觀察病情變化、溝通能力、心理素質、醫護配合方面滿意度均較對照組高（均P＜0.01）。護士在處理突發病情變化時，做到有章可循、有條不紊，提高搶救成功率；由于病情評估準確、醫護溝通到位，護士干預措施及時，有效確保了醫療護理安全，也充分體現了護士具有較高專業素養與心理素質，與相關研究報道一致［9］。同時，醫生可通過與護士的溝通首先了解患兒的情況，對于不是自己所分管的患兒也可以全面快速救治，為能及早采取搶救行動提供了客觀依據，護士與醫生配合更加協調。另外，醫生對護士在工作積極性、專業知識、搶救應急能力滿意率方面均高于對照組（均P＜0.05），與相關研究結果一致［20］。提示護士在應用早期MEWS 聯合SBAR 溝通時，表達有邏輯，有了自己的獨立思考，其工作積極性更高；同時護士在此過程也受到鍛煉，提升專業技術與知識水平，從而也提高了醫生對護士的滿意度。

4 結論

新生兒病情變化快且隱匿，需要護士具有更高的觀察、溝通和處理能力。一個有明確行動提示的預警及結構化的溝通流程，對早期發現病情變化和及早處理具有重要意義。本研究發現，在高危新生兒中應用早期MEWS 聯合SBAR 溝通模式對高危新生兒進行病情觀察和溝通，能幫助護士客觀準確地發現患兒病情變化，并通過結構化的溝通高效地向醫生傳遞信息，實踐過程可綜合提升護士專業能力，從而也提高醫生對護士的工作滿意度。本研究的不足之處僅在一個單位的新生兒科應用，今后在應用過程還需進一步完善，并向基層單位推廣運用。