肝癌患者圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)干預(yù)的最佳證據(jù)總結(jié)*

顏紅艷，肖林，胡豆，楊明雪，李放，唐小麗

（1四川省腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 1a護(hù)理部，1b中西醫(yī)結(jié)合科，1c綜合（特需）科，四川成都，610041；2成都中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，四川成都，611100；3電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院·成都市婦女兒童中心醫(yī)院護(hù)理部，四川成都，610073）

最新腫瘤年報(bào)顯示［1-2］，我國(guó)肝癌的發(fā)病率在所有癌癥中排名第五，而在癌癥死亡率方面則位列第二。外科手術(shù)治療是肝癌的首選治療策略［3］。由于肝癌手術(shù)在解剖生理方面的特殊性以及患者伴有慢性肝炎或肝硬化等情況，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高［4］。研究表明［5］，肝癌患者進(jìn)行術(shù)前活動(dòng)耐量評(píng)估與體力鍛煉，可提高生理功能儲(chǔ)備；術(shù)后個(gè)體化制定活動(dòng)目標(biāo)、每日逐步增加活動(dòng)量可促進(jìn)呼吸、胃腸、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者早期康復(fù)。然而，目前圍繞肝癌患者圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案尚不足，如運(yùn)動(dòng)前評(píng)估、運(yùn)動(dòng)方式、時(shí)間、頻率、強(qiáng)度以及運(yùn)動(dòng)過程中的監(jiān)測(cè)等方面。為此，本研究采用循證方法，檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于肝癌圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)鍛煉的相關(guān)文獻(xiàn)，并對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)估，提煉并匯總最佳證據(jù)，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員循證護(hù)理實(shí)踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 成立循證小組

本研究小組共10 名成員，包括具有碩士及以上學(xué)歷的肝膽外科醫(yī)生、康復(fù)治療師、循證護(hù)理專家各1 名；具有本科及以上學(xué)歷的肝膽外科護(hù)理專家3 名；具有碩士及以上學(xué)歷且接受過循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)的護(hù)理人員4 名。其中4 名護(hù)理人員負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的篩選與評(píng)價(jià)、提取證據(jù)；由研究小組成員共同進(jìn)行證據(jù)的歸納與整理。

1.2 循證問題確立

本研究采用PIPOST 構(gòu)建循證問題［6］。P（Population）：證據(jù)應(yīng)用的人群（肝癌手術(shù)患者）；I（Intervention）：干預(yù)措施（抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)鍛煉）；P（Professional）：應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員（臨床管理者、臨床護(hù)士、臨床醫(yī)生）；O（Outcome）：結(jié)局（并發(fā)癥發(fā)生率、不良事件發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間等）；S（Setting）：證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所（肝膽胰外科病房）；T（Type of evidence）：證據(jù)類型，包括臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、原始研究等。

1.3 檢索策略

按照“6S”證據(jù)資源金字塔模型，自上而下進(jìn)行證據(jù)檢索。檢索時(shí)間為2010 年1 月至2022 年6 月。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)及策略見二維碼圖1。

1.4 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為肝癌手術(shù)患者；②涉及肝癌患者圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)的文獻(xiàn)；③納入文獻(xiàn)為臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、原始研究等；④相同機(jī)構(gòu)同一主題指南，納入更新版本。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中英文的文獻(xiàn)；②信息不全或無法獲取全文的文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及過程

指南采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)［6-7］，系統(tǒng)評(píng)價(jià)［8］、專家共識(shí)［6］、原始研究［9-10］采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的評(píng)價(jià)工具（2016）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。由2 名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，并根據(jù)預(yù)設(shè)的納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步篩選。篩選后，由2 名研究者分別對(duì)每篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，當(dāng)出現(xiàn)分歧時(shí)，由第3 名循證方法學(xué)專家介入，共同討論并達(dá)成共識(shí)。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，按照一定的優(yōu)先級(jí)原則進(jìn)行納入或剔除［11］，優(yōu)先選擇循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新的證據(jù)和國(guó)內(nèi)的指南，避免對(duì)研究結(jié)論產(chǎn)生偏差。

1.6 證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別

本研究對(duì)提取的證據(jù)采用JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）進(jìn)行分級(jí)與評(píng)價(jià)［6，11］。按照研究設(shè)計(jì)類型的不同以及證據(jù)的嚴(yán)謹(jǐn)性，將證據(jù)等級(jí)分為1～5 級(jí)。按照FAME 原則（可行性、適宜性、有效性及臨床意義）將推薦強(qiáng)度分為A 級(jí)（強(qiáng)推薦）和B 級(jí)（弱推薦）［12］。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)的篩選過程

初步檢索獲得文獻(xiàn)3 806 篇，將重復(fù)、不符合納排標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量低、證據(jù)級(jí)別低的文獻(xiàn)刪去后，最終獲取22 篇文獻(xiàn)［5，13-33］，納入文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見二維碼圖2，納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征 （n=22）

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入指南［5，13-15］的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。由表2可見，3篇指南［5，13-14］推薦級(jí)別為A級(jí)，1篇指南［15］推薦級(jí)別為B級(jí)，總體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 （n=4）

2.2.2 納入專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入5篇專家共識(shí)［16-20］，5篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)條目6評(píng)價(jià)均為“否”，其余各條目均為“是”，質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.3 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［21-24］，其中2篇文獻(xiàn)［21，23］在質(zhì)量評(píng)價(jià)中條目7為“不清楚”，其余文獻(xiàn)各條目均為“是”，質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.4 納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入6篇RCT［25-30］，其中2篇文獻(xiàn)［25-26］在條目2、4、5、6的評(píng)價(jià)均為“不清楚”；文獻(xiàn)［28］條目2與條目6為“不清楚”；文獻(xiàn)［29］條目5為“不清楚”，其余文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)均為“是”，總體質(zhì)量評(píng)價(jià)合格，準(zhǔn)予納入。

2.2.5 納入類實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入3篇類實(shí)驗(yàn)［31-33］，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)中條目6均為“不清楚”，其余各條目評(píng)價(jià)均為“是”，質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)描述及匯總

經(jīng)過證據(jù)的歸納與匯總，本研究圍繞運(yùn)動(dòng)的重要性、運(yùn)動(dòng)前評(píng)估、術(shù)前運(yùn)動(dòng)方案、術(shù)后運(yùn)動(dòng)方案、運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)、健康教育、效果評(píng)價(jià)7 個(gè)方面，共總結(jié)出26條證據(jù)，各條證據(jù)的級(jí)別和推薦強(qiáng)度見表3。

表3 肝癌患者圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)干預(yù)的最佳證據(jù)總結(jié) （n=26）

3 討論

3.1 肝癌患者圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)的重要性

第1～2 條證據(jù)重點(diǎn)說明了肝癌患者圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)鍛煉的重要性。一方面，肝癌患者肝臟本身解剖生理復(fù)雜，手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大［35］；另一方面，我國(guó)肝癌患者常伴有慢性病毒性肝炎或肝硬化，這導(dǎo)致其術(shù)后恢復(fù)延遲、并發(fā)癥發(fā)生率高、住院時(shí)間延長(zhǎng)等不良后果［4］。但臨床實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)卻受到個(gè)體差異、手術(shù)類型、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的認(rèn)知或重視程度的影響，導(dǎo)致實(shí)踐差異大。多個(gè)指南及專家共識(shí)指出［5，13-14，16-23］，肝癌患者圍術(shù)期進(jìn)行個(gè)體化康復(fù)鍛煉具有重要意義，本研究在證據(jù)總結(jié)中強(qiáng)調(diào)了該方面。

3.2 肝癌患者圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)前評(píng)估

第3～6 條證據(jù)為肝癌患者運(yùn)動(dòng)前評(píng)估的內(nèi)容，主要包括4 個(gè)部分，其中常規(guī)醫(yī)學(xué)評(píng)估需要篩選出患者是否存在運(yùn)動(dòng)禁忌證（例如心血管相關(guān)疾?。谎芯匡@示，6min 步行試驗(yàn)可在低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)水平下評(píng)估患者的整體活動(dòng)能力和功能儲(chǔ)備［35-36］，其可篩查出肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的患者［37-38］。在確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度時(shí)，有多種方法可供選擇，以中等強(qiáng)度為例［39］，采用Borg 主觀體力感知量表（12～14 分）或40%～59%的心率儲(chǔ)備。術(shù)前體力活動(dòng)評(píng)估重點(diǎn)在于了解患者的運(yùn)動(dòng)偏好及習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)鍛煉水平等。

3.3 肝癌患者術(shù)前運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案

第7 條證據(jù)是關(guān)于肝癌患者術(shù)前運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)間的建議。術(shù)前進(jìn)行2～4w 的預(yù)康復(fù)對(duì)于大手術(shù)患者的臨床意義大［33］，但是臨床實(shí)踐卻存在困難。國(guó)外手術(shù)主要為預(yù)約制，術(shù)前等待時(shí)間長(zhǎng)，普遍為2～8w，為高?；颊哳A(yù)康復(fù)提供充足的時(shí)間［40］；國(guó)內(nèi)術(shù)前等待時(shí)間相較于國(guó)外而言時(shí)間較短，而時(shí)間限制可能會(huì)影響運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效果。因此，建議肝癌患者在確診之后盡早進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前評(píng)估，并制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案。第8～11 條證據(jù)提供了術(shù)前運(yùn)動(dòng)方案：運(yùn)動(dòng)類型（有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、心肺功能鍛煉），運(yùn)動(dòng)時(shí)間，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)頻率，臨床醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)以上原則為患者制定個(gè)體運(yùn)動(dòng)方案。

3.4 肝癌患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)方案

第12～19 條證據(jù)是關(guān)于肝癌患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案的內(nèi)容。從肝癌患者術(shù)后麻醉清醒后至術(shù)后第3 天，給出了運(yùn)動(dòng)方案，運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度與時(shí)間，并逐日遞增；為了減少運(yùn)動(dòng)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，建議采取降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和減少運(yùn)動(dòng)時(shí)間的策略，以保證患者能夠耐受［29］。在術(shù)后運(yùn)動(dòng)方案的執(zhí)行過程中，可能存在患者配合程度低的情況，應(yīng)在充分評(píng)估運(yùn)動(dòng)開始的指征、有效鎮(zhèn)痛的情況下，循序漸進(jìn)地進(jìn)行活動(dòng)；同時(shí)需要醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的緊密合作，才能保證其安全性與有效性。對(duì)于肝癌患者出院后的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，研究表明每天維持5000 步以上對(duì)于患者的康復(fù)具有重要意義。在術(shù)后3 個(gè)月后，肝癌患者可按照美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)院的癌癥幸存者指南［19］進(jìn)行訓(xùn)練，其包括：①癌癥幸存者應(yīng)盡量避免久坐和不活動(dòng)；②每周至少進(jìn)行150～300min 的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)或75～150min 的高強(qiáng)度體力活動(dòng)；③抗阻運(yùn)動(dòng)：應(yīng)每周至少進(jìn)行2d 的全身抗阻運(yùn)動(dòng)。

3.5 肝癌患者運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)與健康教育

第20～22 條證據(jù)說明了運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)的核心要點(diǎn)。運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)是保障肝癌患者圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)干預(yù)的安全性與有效性的關(guān)鍵因素。應(yīng)關(guān)注其心率、耐受情況及主訴不適癥狀等。在肝癌術(shù)后運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)中，指導(dǎo)患者使用無線智能手環(huán)或智能手機(jī)計(jì)步器等方式獲取患者步數(shù)、活動(dòng)時(shí)間等信息。肝癌患者在有監(jiān)督的方式下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的效果更好，同時(shí)指導(dǎo)患者運(yùn)用運(yùn)動(dòng)日記、醫(yī)護(hù)人員電話隨訪等方式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)監(jiān)督，其有助于提高患者對(duì)于運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的依從性與積極性。第23 條證據(jù)闡釋了健康教育各階段的重點(diǎn)。在術(shù)前、術(shù)后、出院時(shí)提供階段性的健康教育，例如指導(dǎo)患者正確的運(yùn)動(dòng)方式、完成運(yùn)動(dòng)目標(biāo)、提供個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)建議、保證運(yùn)動(dòng)的安全性等。在臨床實(shí)踐中，可采用發(fā)放運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)手冊(cè)，觀看運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)視頻，一對(duì)一指導(dǎo)等方式進(jìn)行健康教育。

3.6 肝癌患者圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)的效果評(píng)價(jià)

第24～26 條證據(jù)是關(guān)于圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)效果評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容。醫(yī)護(hù)人員通過對(duì)患者運(yùn)動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)方案的執(zhí)行效果進(jìn)行評(píng)估，可優(yōu)化患者運(yùn)動(dòng)方案，從而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了26 條肝癌患者圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)干預(yù)最佳證據(jù)，包括運(yùn)動(dòng)的重要性、運(yùn)動(dòng)前評(píng)估、術(shù)前運(yùn)動(dòng)方案、術(shù)后運(yùn)動(dòng)方案、運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)、健康教育和效果評(píng)價(jià)7 個(gè)方面。本研究為臨床醫(yī)護(hù)人員開展肝癌患者圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)干預(yù)提供了循證依據(jù)。在應(yīng)用證據(jù)時(shí)，應(yīng)充分考慮實(shí)際情況，對(duì)患者的身體狀況、運(yùn)動(dòng)能力和體力活動(dòng)水平進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估，在合理運(yùn)用最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方以滿足患者的需求。關(guān)于肝癌患者圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)方式、時(shí)間、頻率、強(qiáng)度的高質(zhì)量研究仍然較少，未來可進(jìn)一步探討這一領(lǐng)域。