老年糖尿病患者，合并用藥要當心

李雪松

目前老年糖尿病患者的治療主要存在兩種情況：一是怕吃藥。一講到“藥”，很多老年人會去抗拒，怕吃藥會有副作用不敢吃，怕產生藥物依賴拒絕正規治療；二是多病共存。老年人常常伴有糖尿病以外的其他慢性疾病，常常需要聯合口服多種藥物。那么，如何遴選出最適合老年人，安全有效的藥物呢？

老年患者面臨風險更復雜

老年糖尿病患者在日常生活和治療中面臨的風險更加復雜。一是糖尿病會顯著增加缺血性心臟病、卒中、慢性肝病、腫瘤、感染的死亡風險；二是患者常常伴隨增齡相關的組合性問題，包括智能和體能缺失、跌倒和骨折風險增加、認知障礙和抑郁、用藥過多等，這些都造成了老年糖尿病患者自我管理或家庭照護的障礙；三是因為味覺和嗅覺的改變、咀嚼和吞咽困難，老年人更容易出現飲食結構單一、精制碳水化合物比例過大，從而發生營養不良和微量元素缺乏。因此，老年患者長期熱量攝入超標而營養素不足常見，表現為內臟脂肪增加伴肌肉衰減性肥胖，部分老年患者出現體重過低伴肌肉衰減和骨質疏松；四是老年患者由于生理功能改變，藥物的吸收分布代謝受影響，低血糖風險高且感知低血糖的能力差、合并用藥多、機體跌倒風險高、認知障礙抑郁增加，使老年人在藥物選擇方面有其特殊性。

即使面臨這些風險，老年糖友也不必驚慌，只要掌握合理服藥知識，定期復診，就可以有效降低糖尿病并發癥，避免一些藥源性損害的風險。

常用降糖藥物可分8類

二甲雙胍 老年糖尿病患者的首選（無年齡限制），且可長期應用（除外腎功能不全）的降糖藥，雙胍類藥物沒有肝腎毒性。二甲雙胍的禁忌：腎小球濾過率<45ml/（min·1.73m2）、缺氧或接受大手術時。影像學檢查使用碘化造影劑時，提前停用并在結束造影后48小時根據腎功能情況恢復二甲雙胍治療。

磺脲類 格列美脲因其引起老年人嚴重和長期低血糖的風險較大，已被2019年版（美國老年患者潛在不適當用藥）Beers標準列入慎用名單。腎功能不全的老年糖尿病患者可以選擇格列喹酮。提醒：當磺脲類降糖藥與氟康唑、胺碘酮合用時，會增加低血糖風險。

格列奈類 這類降糖藥低血糖風險較磺脲類低，需餐前15分鐘內服用，對患者自理能力要求較高。提醒：合并心臟疾病患者，當與氯吡格雷合用時，瑞格列奈血藥濃度升高3.9～5.1倍，顯著增加嚴重低血糖風險，應避免合用。

α糖苷酶抑制劑 比較適合以碳水化合物類食物為主要能量來源的中國老年糖尿病患者。該類藥物單獨使用，低血糖風險較低。提醒：合并正在抗凝治療的老年患者，阿卡波糖與華法林合用時，凝血酶原國際標準化比值（INR）升高，出血風險增加，需要及時調整華法林劑量。

噻唑烷二酮類 該類藥物可能導致患者體重增加、水腫、骨折和心力衰竭的風險增加，有充血性心力衰竭、骨質疏松、跌倒或骨折風險的老年患者應謹慎使用。

二肽基肽酶Ⅳ抑制劑DPP-4抑制劑是近年來國內外指南和共識推薦的老年糖尿病一線降糖藥之一。該類藥物單獨應用時一般不出現低血糖，對體重影響中性，胃腸道反應少，較適用于老年患者。提醒：沙格列汀與CYP3A4/5強抑制劑（如酮康唑、克拉霉素、伊曲康唑、利托那韋和泰利霉素）合用時，能顯著升高沙格列汀血漿濃度，應減量到≤2.5mg/日，且需注意因心衰住院事件的風險。

鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i抑制劑）SGLT2i的應用和獲益不受年齡和糖尿病病程長短的影響，尤其在合并心衰和老年腎功能不全患者獲益更多。常見的不良反應為泌尿生殖系統感染，老年患者使用時風險有可能更高，需注意。提醒：腎小球濾過率eGFR<45（min·1.73m2）的老年人慎用。SGLT2抑制劑類藥物經細胞色素酶CYP450代謝較少，藥物的相互作用較少。

胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1受體激動劑） 在老年人群（≥65歲）中的安全性和有效性與成人相似。GLP-1受體激動劑主要的不良反應為惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道不良反應，且有延緩胃排空的作用，需警惕誘發或加重老年糖尿病患者營養不良、肌少癥以及衰弱。

老年糖友共患疾病治療應注意

睡眠和認知障礙 認知障礙與低血糖風險之間存在雙向關聯，低血糖增加癡呆發生風險，包括血管性癡呆和阿爾茨海默癥。另一方面，認知障礙使老年糖尿病患者很難執行復雜的自我管理任務，更易發生低血糖。老年人應避免3種以上中樞神經系統治療藥物聯用（抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗精神病藥、苯二氮類和阿片類藥物）。提醒：老年糖尿病患者常用的阿普唑侖、三唑侖，需要細胞色素氧化酶CYP3A4代謝，與伏立康唑、紅霉素、克拉霉素等合用顯著減慢其代謝，加強鎮靜催眠作用。

骨質疏松和肌少癥 骨質疏松是一種與增齡相關的疾病，糖尿病患者的骨折風險明顯超過非糖尿病人群，老年糖尿病患者是骨質疏松性骨折的高危人群。提醒：當合并抗感染治療時，碳酸鈣或其他鈣補充劑中的鈣離子能夠和氟喹諾酮類藥物，如莫西沙星發生絡合，導致藥物吸收障礙，容易造成抗感染治療失敗。

感染 糖尿病患者易并發細菌、真菌、病毒以及非典型致病菌感染。絕大多數β內酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、氧頭孢類、碳青霉烯類）和氨基糖苷類藥物水溶性強，一般不存在臨床意義的藥物相互作用。提醒：利奈唑胺是非選擇性單胺氧化酶抑制劑（MAOI），與單胺類藥物、5-羥色胺藥物（如麥角堿類、氟西汀、帕羅西汀等）合用可能導致5-羥色胺綜合征，嚴重者可危及生命。

此外，葡萄柚汁（西柚汁）含有的呋喃香豆素成分，能顯著抑制腸道CYP3A4和P-gp，減少藥物在腸道的代謝和已經吸收藥物的外排，提高口服藥物的生物利用度，可能誘發藥物的相互作用。所以，當口服非洛地平、阿托伐他汀、胺碘酮、布地奈德、環孢素、阿利吉侖時，應避免飲用葡萄柚汁。

常言道“是藥三分毒”，有一定道理但存在時代局限性。在充分了解藥物的作用機制后，就能更好利用藥物的治療作用而規避副作用。希望老年糖友擯棄諱疾忌醫的思想，了解更多糖尿病風險因素和用藥的相關知識，以降低用藥風險，提高生活質量，過上舒適愜意的生活，盡享人生美好。