警惕糖尿病慢性并發(fā)癥

譚啟源

糖尿病慢性并發(fā)癥主要包括糖尿病大血管病變、微血管病變、糖尿病神經(jīng)病變等。其中長病程患者糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病率可達40%～60%，糖尿病腎病、眼病發(fā)病率超過34%，心腦血管疾病發(fā)病率亦超過12%。這些并發(fā)癥均會嚴重影響患者的生活質(zhì)量，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，甚至可能直接危及生命。

警惕3類慢性病變

糖尿病大血管病變 主要包括心腦血管病變及周圍血管病變，其高危因素為長期的血糖控制不佳以及多種心血管危險因素，如高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖等。其中心腦血管病變的發(fā)生可能直接增加患者心腦血管意外死亡及致殘的風(fēng)險，據(jù)統(tǒng)計約有60%～70%的糖尿病患者死于心腦血管病。糖尿病大血管病變的主要病理改變是在心臟、腦及下肢等大動脈壁上形成膽固醇斑塊，即動脈粥樣硬化。長期的高血糖導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激和血管內(nèi)皮功能障礙使得糖尿病患者更容易發(fā)生動脈粥樣硬化。斑塊所引起的管腔狹窄和閉塞，如果發(fā)生在心臟和腦部血管，可以導(dǎo)致心肌缺血、心肌梗死和腦梗塞；如果發(fā)生在下肢動脈，可造成下肢供血不足、足趾壞死、足部感染，最終導(dǎo)致糖尿病足，也是成人截肢的主要原因。

糖尿病微血管病變 主要包括糖尿病腎病及糖尿病視網(wǎng)膜病變，其受血糖控制及血糖波動情況影響比糖尿病大血管病變更為顯著，是成人發(fā)生腎臟衰竭及失明的主要原因。在臨床上，糖尿病微血管病變常常被患者忽視，往往當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的浮腫、乏力或突然的視力受損后才被發(fā)現(xiàn)。糖尿病腎病主要表現(xiàn)為逐漸增加的尿蛋白排泄及逐漸惡化的腎臟功能，最終進入到透析維持的治療階段，而長期的血糖控制不佳可引起視網(wǎng)膜血管的廣泛病變，可發(fā)生微血管瘤、出血、滲出等，最終可以導(dǎo)致患者失明。

糖尿病神經(jīng)病變 主要包括肢體感覺運動神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變。患者往往從足趾開始，雙足對稱性地出現(xiàn)疼痛、麻木、燒灼感、踩棉花感、蟻爬感等，并逐漸向遠端發(fā)展；部分患者會發(fā)生嚴重的痛性神經(jīng)病變，影響生活質(zhì)量。糖尿病自主神經(jīng)病變可以表現(xiàn)為心動過速、直立性低血壓、無痛性心肌梗死、胃輕癱、便秘、腹瀉、男性勃起功能障礙、尿失禁等，不僅影響患者的生活質(zhì)量，也增加了患者因無痛性心肌梗死、無癥狀低血糖及糖尿病足致殘致死的風(fēng)險。

防控記住“三把斧”

糖尿病慢性并發(fā)癥這么可怕，我們應(yīng)該如何進行防控呢？

定期篩查 對于1型糖尿病患者而言，發(fā)病后5年需要開始規(guī)律進行糖尿病慢性并發(fā)癥的檢查，包括頸動脈及下肢動脈B超、眼底、24小時尿微量白蛋白或尿白蛋白與尿肌酐比值（ACR）檢測、糖尿病神經(jīng)病變及足病的篩查等。而2型糖尿病患者由于其起病較為隱匿，起病時往往已有很長的高血糖病史，在確診時及之后的每年都需要進行篩查，以確保盡早發(fā)現(xiàn)、及時干預(yù)慢性并發(fā)癥，避免其進一步惡化。

合理的血糖控制 主要是對空腹、三餐后血糖及糖化血紅蛋白（HbA1c）的管理和控制。糖友們需要嚴格執(zhí)行糖尿病飲食，加強合理運動，監(jiān)測并且記錄自己的血糖，在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理、規(guī)范、規(guī)律地使用降糖藥物，力求讓自己的血糖達標。研究表明，HbA1c水平每增加1%可使得糖尿病心血管疾病的死亡率增加1倍，因此一般我們建議將HbA1c控制在7%以下。有條件的患者可以佩戴便攜式的動態(tài)血糖監(jiān)測儀，能有助于調(diào)整降糖方案，減少血糖波動，增加血糖在控制目標范圍內(nèi)的時間，對并發(fā)癥的防控很有益處。近些年，隨著藥品研發(fā)和革新，有非常多的新的降糖藥物面世，如SGLT2類口服降糖藥、GLP-1RA類注射制劑等。這些藥物不僅僅有很好的降糖療效，并且可以對患者的心臟、腎臟起到保護作用，大大減少患者發(fā)生心血管不良事件和腎臟不良事件的風(fēng)險。因此對于已有并發(fā)癥風(fēng)險的糖友，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下針對相應(yīng)的并發(fā)癥優(yōu)化自己的降糖方案。

糖尿病合并癥的控制 高血壓、血脂異常的治療對于糖尿病大血管病變非常重要?；颊叱诵枰龅胶侠砩攀?，遵循低鹽、限糖、限碳水、限制脂肪和膽固醇的攝入，禁忌煙酒，輔以適量運動，還需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行降壓、降膽固醇等治療。一般伴有高血壓的2型糖尿病我們建議將血壓控制在收縮壓<130mmHg，舒張壓<80mmHg。同時，在降脂方面，建議將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在<2.6mmol/ l（未患有心腦血管疾?。┗?1.8mmol/l（已患有心腦血管疾?。┓秶校员憧刂苿用}粥樣硬化斑塊的形成和發(fā)展。

先合理控制再針對性干預(yù)

如果經(jīng)過醫(yī)生的篩查和診斷，我們已經(jīng)患有某一種或幾種糖尿病并發(fā)癥，該怎么辦呢？

首先我們必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下根據(jù)患者的具體情況，使用合適的藥物進行降糖治療，保證血糖的合理控制，其次要針對并發(fā)癥的發(fā)生進行干預(yù)。對于已經(jīng)發(fā)生心腦血管或下肢血管堵塞的糖尿病大血管病變患者，除了積極的抗血小板、降壓調(diào)脂、改善微循環(huán)的內(nèi)科綜合治療，第一時間積極進行心血管或下肢動脈的介入治療非常重要，通過改善心肌及下肢血供，以及時挽救患者生命及改善足病預(yù)后。糖尿病腎病的治療強調(diào)血糖及血壓的控制，減少蛋白尿，保護腎功能，延緩患者進入終末期腎功能衰竭透析治療的時間。糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療可以使用改善微循環(huán)的藥物降低血液黏度，如已發(fā)生較為嚴重的糖尿病視網(wǎng)膜病變，則需進行激光治療等積極的眼科?？聘深A(yù)治療，以及時防止因視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的視力喪失。糖尿病神經(jīng)病變的治療可以通過改善微循環(huán)、擴張末梢血管、營養(yǎng)神經(jīng)的方法促進神經(jīng)修復(fù)。對于痛性神經(jīng)病變的患者可輔以鎮(zhèn)痛藥物改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量。對于糖尿病足的患者，如傷口難以自行愈合，要及時就醫(yī)，予以積極換藥、開放創(chuàng)口、剪除壞死組織、清除膿液，同時使用細菌敏感的抗生素進行抗感染治療。嚴重的糖尿病足則需要在血管外科醫(yī)生和骨科醫(yī)生的幫助下進行下肢血管的重建或?qū)乃雷阒翰糠智谐?，以免發(fā)生危及生命的嚴重感染。