鼻內鏡輔助下連續貫穿縫合和鼻腔填塞在鼻中隔偏曲矯正術中的應用

湯超，許慶，黃家英

（合肥市第一人民醫院 耳鼻喉科，安徽 合肥 230000）

鼻中隔偏曲（deflection of nasal septum，DNS）是指鼻中隔出現彎曲或局部凸起，呈單側性或雙側性，主要癥狀包括：頭痛、鼻塞和鼻出血等[1]。DNS 矯正術是目前治療這類疾病的主要方法，其可以降低鼻中隔張力，改善甚至消除患者相關癥狀[2]。為了防止術后鼻腔出現粘連，減少出血，促進鼻黏膜恢復正常，臨床常使用鼻腔填塞對DNS 矯正術后的患者進行處理，但患者會因填塞物填入和拔出的過程，出現流淚、出血和頭暈等癥狀，這些不適很大程度上影響到患者的生活質量。近年來，鼻中隔連續貫穿縫合技術開始在臨床開展使用，成為DNS 矯正術后的新型處理方式。與常規鼻腔填塞不同，其先將鼻中隔封閉成死腔，然后用均勻受力的連續縫合方式，使鼻中隔形態恢復到正常，這種處理方式臨床效果顯著，止血作用更強[3]。鼻中隔連續貫穿縫合在臨床中還未廣泛開展，但從國內臨床實踐結果來看，這種新型的術后處理方式頗具優勢。目前，臨床中關于鼻中隔連續貫穿縫合應用于DNS 矯正術后的研究較少。這種先進技術的舒適度如何，以及其對患者術后并發癥的影響有待進一步探索。基于此，本研究分析了鼻內鏡輔助下連續貫穿縫合和鼻腔填塞對行DNS 矯正術的患者主觀不適感的影響，并觀察患者并發癥發生情況，以期為DNS患者提供更好的術后處理方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月-2023年3月本院收治的116例行DNS矯正術的患者的臨床資料。縫合組（47例）中，男28 例，女19 例；年齡19～51 歲，平均（29.16±7.21）歲；病程l～8 年，平均（2.71±0.41）年；填塞組（69 例）中，男39 例，女30 例；年齡18～52 歲，平均（28.32±6.45）歲；病程1～9 年，平均（2.62±0.52）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：通過鼻內鏡或鼻竇CT 檢查明確DNS診斷，且與DNS 矯正術治療指征相符；年齡在65歲以下；凝血功能正常；自愿進行手術治療。排除標準：合并鼻息肉和鼻竇炎等其他類型鼻腔疾??；確診鼻腔惡性腫瘤；心、肝和腎等重要臟器功能異常；患有基礎疾?。ㄌ悄虿?、高血壓和心臟病等）；術前有抗凝血藥物使用史；術前有鼻噴類的激素使用史。

1.2 方法

所有患者行全身麻醉，采用三線減張法手術進行縫合。填塞組行鼻腔填塞?？p合鼻中隔前端切口，使用膨脹海綿填塞雙側鼻腔，觀察鼻腔出血情況，于1至2 d 內將海綿取出。縫合組在鼻內鏡下行連續貫穿縫合。方法如下：先對鼻中隔左側切口進行3針間斷性縫合（5-0 縫線，泰科UL-203），打結最后一針再剪線（留3 cm長單只尾線）；縫合針線的末端打蝶形小結，用持針器將針后面的三分之一夾持住，左側中鼻道是持針進入的部位；當針進入到鼻中隔后上方位置時，將針從中鼻甲前穿入鼻中隔，從右側鼻腔穿出，將針從右側鼻腔的鼻中隔后下方穿入鼻中隔，針從左側鼻腔穿出，用“弓”字形方法，從后面到前面，進行鼻中隔的連續貫穿縫合，針距5～10 mm，縫合約6～8 次；當離鼻中隔前端較近時，將最后的兩針縫合到鼻中隔軟骨的前端，使鼻中隔保持正常形態和位置；縫合完成后，在鼻中隔左側的鼻前庭底部，將縫線和最初留下的3 cm 尾線做打結固定處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 鼻腔換藥時引起的疼痛評分 于術后第3和7天記錄患者鼻腔換藥過程中的疼痛情況。采用主觀評估法中的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），評估患者疼痛程度：總分為0～10分，0分代表無痛，10分代表無法忍受的劇痛[4]。

1.3.2 鼻腔換藥時引起的鼻出血評分 于術后第3 和7 天記錄患者鼻腔換藥過程中的出血情況。沒有出血的為0 分；進行局部壓迫可以止血的為1 分；連續性出血，但貼上含有特制血管收縮劑的棉片可以止血的，為2分；連續出血，上述棉片無法止血，需進行鼻腔填充止血的，為3分[5]。

1.3.3 主觀不適感評分 術后第3天，對患者進行主觀不適感評分，評估癥狀包括：頭痛、口干、溢淚、睡眠困難、鼻塞和鼻部疼痛等，0 分為未見不適，1～3分為輕度不適，4～7分為中度不適[6]。

1.3.4 鼻腔吸氣和呼氣總阻力 術前和術后第14天，使用中科鼻阻力測量儀（型號：ZK-NR-100A）檢測患者鼻通氣功能，測量雙側鼻腔吸氣阻力和呼氣阻力?？傋枇椋罕乔蛔笥覀茸枇Φ牡箶捣謩e相加后，再取倒數計算得出。

1.3.5 并發癥發生情況 兩組患者術后隨訪1 個月，觀察并記錄患者并發癥，包括：鼻腔粘連、鼻腔異味、鼻前庭腫脹、鼻中隔血腫和鼻中隔穿孔等。

1.4 統計學方法

使用SPSS 25.0 分析數據。正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組內比較，采用配對t檢驗，組間比較，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后鼻腔換藥時引起的疼痛VAS和鼻出血評分比較

術后第3天，填塞組鼻腔換藥引起的疼痛VAS和鼻出血評分明顯高于縫合組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。術后第7 天，兩組患者換藥引起的疼痛VAS 和鼻出血評分比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者換藥時引起的疼痛VAS和鼻出血評分比較（分，）Table 2 Comparison of pain VAS and epistaxis scores caused by dressing changes between the two groups（points，）

表2 兩組患者換藥時引起的疼痛VAS和鼻出血評分比較（分，）Table 2 Comparison of pain VAS and epistaxis scores caused by dressing changes between the two groups（points，）

2.2 兩組患者主觀不適感評分比較

縫合組在術后第3天的主觀不適感評分明顯低于填塞組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后主觀不適感評分比較（分，）Table 3 Comparison of subjective discomfort score between the two groups after surgery（point，）

表3 兩組患者術后主觀不適感評分比較（分，）Table 3 Comparison of subjective discomfort score between the two groups after surgery（point，）

2.3 兩組患者鼻腔吸氣和呼氣總阻力比較

兩組患者術后第14 天鼻腔吸氣和呼氣總阻力均較術前下降，且縫合組低于填塞組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術前后鼻腔吸氣和呼氣總阻力比較 [Pa/（cm3·s），-x±s]Table 4 Comparison of total nasal inspiratory and expiratory resistance between the two groups before and after surgery [Pa/（cm3·s），]

表4 兩組患者手術前后鼻腔吸氣和呼氣總阻力比較 [Pa/（cm3·s），-x±s]Table 4 Comparison of total nasal inspiratory and expiratory resistance between the two groups before and after surgery [Pa/（cm3·s），]

注：?與術前比較，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。

2.4 兩組患者術后并發癥發生率比較

縫合組并發癥總發生率明顯低于填塞組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）?？p合組無因縫線過細引起的穿孔和黏膜裂痕等并發癥。見表5。

表5 兩組患者術后并發癥發生率比較 例（%）Table 5 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups n （%）

3 討論

鼻內鏡DNS 矯正術作為治療DNS 有效且安全的方式，已廣泛應用于臨床。術后，患者鼻中隔和黏膜位置可恢復到正中，鼻出血和鼻塞等癥狀得以緩解[7]。既往臨床常在術后使用鼻腔填塞，以保持黏膜形態和固定黏膜位置，同時對術后出血和血腫進行預防。填塞材料有凡士林紗條、膨脹海綿、納吸棉和明膠海綿等。但這些材料會導致鼻腔黏膜局部性缺血和水腫，患者也會有頭疼、鼻塞、口干、溢淚、睡眠障礙和耳悶等癥狀[8]。此外，鼻出血、頭暈、冷汗和緊張感，也會在填塞物取出時，給患者帶來更多的痛苦。為了減輕上述不適，有學者[9]提出了鼻中隔黏膜縫合技術，但因鼻內鏡抵近有難度，鼻腔內部的縫合存在挑戰，技術推廣受到限制。但隨著鼻內鏡技術的普及，腔內縫合不再困難，鼻中隔黏膜縫合逐漸開展。隨著技術的不斷進步，黏膜連續貫穿縫合越來越受歡迎。新的技術呈現出操作簡便、費用低、出血少、鼻中隔血腫和鼻腔粘連少等優勢，且患者疼痛和鼻塞等不適癥狀明顯緩解[10-11]。本研究中，在術后第3天行鼻腔換藥時發現，填塞組換藥引起的疼痛VAS和出血評分明顯高于縫合組，這說明：連續貫穿縫合能減輕術后疼痛，減少出血?？赡苁且驗椋禾钊M在取出鼻腔填塞物時，牽動了鼻腔內手術創面，加上摩擦鼻腔，患者會出現劇烈疼痛，增加出血風險[12-13]。

近年來，雖然填塞材料一直在改進，從碘仿、凡士林紗條到氣囊、硅膠管等，但患者的呼吸、吞咽和睡眠困難等癥狀依然存在[14]。本研究顯示，術后第3天，填塞組主觀不適感評分（頭痛、口干，溢淚、睡眠困難、鼻塞和鼻部疼痛）明顯高于縫合組，說明：黏膜連續貫穿縫合減輕了患者的術后不適感。鼻腔填塞會壓迫鼻腔，導致鼻腔壓力升高，從而誘發患者鼻部脹痛、頭痛和頭暈等。DNS矯正術后，患者鼻腔黏膜處于水腫和滲出狀態，在該狀態下再使用填塞物填塞，會引起不同程度的鼻塞和疼痛等。而連續貫穿縫合技術不僅不會對鼻黏膜造成摩擦性損傷，也可以避免因填塞造成的局部缺血[15]。既往研究[16-17]也表明，黏膜連續貫穿縫合能減輕DNS 患者術后不適感，增加鼻腔舒適度，本研究結果與此一致。

DNS可引起鼻腔呼吸受阻，表現為鼻腔吸氣和呼氣阻力增加。本研究中，縫合組和填塞組術后第14天鼻腔吸氣和呼氣總阻力均降低，且縫合組低于填塞組，這說明：連續貫穿縫合可以保持鼻腔呼吸通暢，改善鼻腔通氣功能。這可能跟鼻中隔及黏膜位置恢復有關，鼻中隔貫穿縫合的縫合方式更穩固，鼻中隔腔會更快粘連和閉合[18]。此外，在鼻腔內血管神經沒有被壓迫的情況下，鼻腔腫脹減輕，有利于鼻通氣功能的恢復。本研究結果與既往研究[19]一致。

本研究中，縫合組較填塞組并發癥總發生率明顯下降。說明：連續貫穿縫合降低了DNS 矯正術后的并發癥發生風險。根據兩組患者術后并發癥的發生情況來看，縫合組術后并發癥總發生率較填塞組低，且填塞組有1例患者出現鼻中隔穿孔。填塞組鼻腔粘連發生率高，可能是因為：將鼻腔填塞物取出時，鼻腔內創面有牽動，填塞物反復穿過鼻腔，會加重患者疼痛感，伴隨的恐懼感使患者更緊張，從而引起腎上腺素分泌增加，加重鼻腔出血，同時鼻腔黏膜的擦傷與出血產生粘連，導致粘連發生率增加[20]。填塞組鼻中隔血腫的發生率較高，考慮原因為：填塞材料會壓迫鼻腔，且呈不均勻性，當填塞物取出過快時，局部會失去壓力，導致鼻中隔血腫的發生[21]?？p合組由于改良了縫合長度，易縫合鼻底黏膜，未見因縫線過細引起的穿孔和黏膜裂痕等情況發生。

綜上所述，鼻中隔連續貫穿縫合相較鼻中隔填塞用于DNS 矯正術后，能減輕疼痛，減少出血，增加患者舒適度，改善鼻通氣功能，且降低并發癥發生率，為鼻內鏡下DNS 矯正術的術后處理，提供了更多選擇。但本研究也存在樣本量少和研究時間短等不足，所得結論可能存在一定的偏倚，未來可以通過擴大樣本量和延長隨訪時間，對鼻中隔連續貫穿縫合的應用效果，進行進一步探討。