腰椎間盤突出癥患者單側雙通道脊柱內鏡術后復發的危險因素分析*

呂強，劉睿，柳申鵬

（新鄉醫學院第一附屬醫院 骨外科，河南 新鄉 453100）

腰椎間盤突出癥是一種常見的骨科疾病，是導致下背部和腿部疼痛的最常見原因，嚴重影響患者日常生活[1]。大多數腰椎間盤突出癥患者采用熱敷、針灸、按摩、臥床休息、電療和牽引等方法保守治療，部分患者需要采用手術治療[2-3]。單側雙通道脊柱內鏡術是臨床常用的微創手術，通過建立觀察通道和操作通道，擴大器械操作角度，提高鏡下視野清晰度，已取得了良好的臨床效果[4]。然而，部分患者仍面臨術后復發的風險，5%～18%的腰椎間盤突出癥患者，在初次手術后會復發[5]，使患者再次遭受病痛折磨，且增加醫療費用。目前，腰椎間盤突出癥復發的潛在因素尚不完全清楚。有研究[6-7]指出，椎間盤切除術后，環形撕裂可能保持未密封狀態，從而使椎間盤在機械壓力下擠出。為此，本研究選擇本院收治的156例接受單側雙通道脊柱內鏡術的患者，回顧性分析其臨床資料，以探討影響術后復發的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月1 日-2020 年12 月30 日本院收治的156例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料。

納入標準：年齡25～78 歲；接受單側雙通道脊柱內鏡術治療；首次手術；臨床資料完整。排除標準：有手術或麻醉禁忌證；有腰椎手術史；合并腰椎腫瘤者；有精神疾病者；有嚴重的心、肝和腎功能障礙；有嚴重的骨質疏松癥；有腰椎骨折、畸形和/或結核等疾病。

1.2 方法

術后隨訪2年，統計復發情況。收集兩組患者性別、年齡、病程、體重指數、突出部位、手術節段、突出類型、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、高血脂、纖維環破口大小、髓核摘除是否徹底和術后椎間活動度等資料。

1.3 診斷標準

腰椎間盤突出癥術后復發診斷標準[8]：術后臨床癥狀明顯緩解，但在手術6個月以后，再次出現疼痛和麻木等癥狀，經MRI檢查顯示原病變節段椎間盤再次突出、壓迫或推移神經組織。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件分析數據，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較行t檢驗；計數資料以例（%）表示，比較行χ2檢驗；采用多因素Logistic 回歸模型，分析影響腰椎間盤突出癥患者單側雙通道脊柱內鏡術后復發的獨立危險因素。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腰椎間盤突出癥患者術后復發情況

術后隨訪2 年，共有22 例患者復發，復發率為14.10%（22/156）。

2.2 復發組和未復發組臨床資料比較

復發組和未復發組性別、病程、體重指數、突出部位、手術節段、突出類型、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病和高血脂比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；復發組年齡 ＞ 60歲、纖維環破口 ＞ 5 mm、髓核摘除不徹底和術后椎間活動度 ＞ 10°占比高于未復發組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 例（%）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups n （%）

2.3 分析影響腰椎間盤突出癥患者單側雙通道脊柱內鏡術后復發的因素

將單因素分析中差異有統計學意義的因素（年齡 ＞ 60 歲、纖維環破口 ＞ 5 mm、髓核摘除不徹底和術后椎間活動度 ＞ 10°）作為自變量，以是否復發（否=0，是=1）為因變量，對其進行賦值，并行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，年齡 ＞ 60 歲、纖維環破口 ＞ 5 mm、髓核摘除不徹底和術后椎間活動度 ＞ 10°，是影響腰椎間盤突出癥患者單側雙通道脊柱內鏡術后復發的獨立危險因素（P＜ 0.05）。見表2。

表2 影響腰椎間盤突出癥患者單側雙通道脊柱內鏡術后復發的多因素Logistic分析Table 2 Multivariate Logistic analysis of the factors for recurrence in patients with lumbar disc herniation after unilateral biportal endoscopy

3 討論

腰椎間盤突出癥復發，最常見的是復發性腰椎間盤突出癥，指：在經歷了至少6個月的無痛期，無論是同側還是對側，復發部位都與原發性椎間盤突出癥在同一水平[9]。隨著單側雙通道脊柱內鏡術的進步和成熟，為腰椎間盤突出癥的治療提供了新的方法，其具有術前準備時間短、微創、術中出血量少、血栓形成風險低和感染率低等優點[10]。盡管手術治療技術有了提高，但術后仍有可能復發，而復發性椎間盤突出則是致殘的主要原因。有臨床研究[11]表明，在腰椎間盤突出癥患者手術后，手術區域的瘢痕組織增加了重復椎間盤切除術的難度，再次手術更具挑戰性，手術后可能會出現持續的腰痛或坐骨神經痛。

本研究中，術后隨訪2 年，共有22 例患者復發，復發率為14.10%，說明：腰椎間盤突出癥患者單側雙通道脊柱內鏡術后復發率較高，明顯高于相關文獻[12-14]報道的5%～9%，這可能與樣本量大小、隨訪時間、醫療水平以及個體差異有關。多因素Logistic分析顯示，年齡 ＞ 60 歲、纖維環破口 ＞ 5 mm、髓核摘除不徹底和術后椎間活動度 ＞ 10°，是腰椎間盤突出癥患者單側雙通道脊柱內鏡術后復發的獨立危險因素。老年患者身體機能衰退，椎間盤發生了不同程度的退變，60 歲以后退變更為明顯，容易造成手術減壓不徹底，且此類患者術后組織修復緩慢，導致術后復發的風險較高[15]。腰椎間盤突出癥患者術后需要經歷椎間功能不全、椎間不穩和穩定性重建的過程，而單側雙通道脊柱內鏡術可能會導致纖維環破壞，造成相應運動節段不穩定。且破壞的纖維環容易引起神經根粘連和炎癥反應，影響椎間盤脊柱穩定性，還會導致椎間活動度增加，在輕微作用力下，椎間盤可能再次突出。術中纖維環破口 ＞ 5 mm 容易引起無菌性炎癥或神經根粘連，破壞纖維環完整結構，導致椎間盤退變加速，影響腰椎穩定性[16]。髓核摘除不徹底，可能會從破壞的纖維環處或薄弱的纖維環處再次突出，壓迫神經根，增加復發風險[17]。腰椎間盤突出癥患者術后椎間盤負載應力較低，恢復階段應禁止重體力或高強度活動，否則，容易導致未愈合的纖維環破裂口或殘留髓核再次突出[18]。術后椎間活動度與腰椎穩定性密切相關，由于手術擴大關節突關節，以及切除后縱韌帶導致腰椎穩定性破壞，術后椎間活動度 ＞ 10°，可導致腰背肌力過度增加，椎間盤承受負荷增加，容易引起殘留髓核突出，增加患者復發風險[19]。因此，針對上述高危患者，手術期間應嚴格把控危險因素，提高手術醫師理論知識和操作水平，通過精準定位，準確切除病變部位，利用椎間孔鏡，盡可能地減少正常組織的損傷和纖維環的破壞，并且要注意保護椎板結構、關節韌帶結構和棘突結構，術后早期活動應嚴格遵醫囑，通過針對性康復訓練，逐漸恢復腰部功能，定期復查椎間盤恢復情況，降低復發風險。

本研究僅納入156例腰椎間盤突出癥患者，樣本量小，結果可能發生偏倚，需下一步擴大樣本量來證實術后復發的因素。此外，手術醫師需要嚴格把控手術質量，以減少醫源性損傷。

綜上所述，腰椎間盤突出癥單側雙通道脊柱內鏡術后存在復發風險，年齡 ＞ 60 歲、纖維環破口 ＞ 5 mm、髓核摘除不徹底和術后椎間活動度 ＞ 10°，是影響術后復發的獨立危險因素，臨床應加強防范。