環泊酚與丙泊酚復合芬太尼在重癥監護室清醒患者中行無痛支氣管鏡檢查的應用效果對比

王玉亮，楊凱瑩，賴少娟

（廣州市番禺區何賢紀念醫院 1.重癥醫學科；2.麻醉科，廣東 廣州 511406）

支氣管鏡檢查是目前臨床常用的檢查技術，對于很多呼吸系統疾病都有較好的診斷價值，如：進展迅速或治療效果不佳的呼吸道感染、氣道腫瘤性疾病的病理分型和咯血的病因等，特別是對肺炎導致的膿毒癥和膿毒癥休克，重癥監護室（intensive care unit，ICU）醫生可以在支氣管鏡直視下有效清除氣道分泌物，并可以針對病變肺段進行灌洗，選擇性地留取標本進行病原體檢測，提高病原學檢出率[1]。支氣管鏡檢查是一種對呼吸道刺激強度較大的侵入性操作，容易引起患者強烈的不適感，甚至可以導致低氧血癥的發生，排除禁忌證后，應常規對患者使用鎮靜劑[2]。丙泊酚起效快，半衰期短，常用于無痛支氣管鏡的鎮靜治療，但易發生低血壓、心動過緩和注射痛[3]。環泊酚注射液是一種新的麻醉藥，有文獻[4-5]顯示，其在無痛胃腸鏡和婦科手術全身麻醉誘導中，具有較好的應用效果，且對呼吸系統和循環系統的不良影響小，注射痛發生率低。環泊酚也可用于支氣管鏡檢查的鎮靜麻醉[6]，但國內關于環泊酚用于無痛支氣管鏡檢查的報道較少。本研究旨在觀察環泊酚在ICU清醒患者中行無痛支氣管鏡檢查的應用價值。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年10 月-2023 年1 月本院ICU 60 例神志清醒的患者為研究對象。隨機分為對照組和實驗組，各30 例。對照組中，男22 例，女8 例，年齡72.00（60.50，83.25）歲，體重（52.50±4.47）kg；實驗組中，男15 例，女15 例，年齡72.00（56.75，85.25）歲，體重（54.00±4.35）kg。兩組患者性別、年齡和體重等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：需行無痛支氣管鏡檢查；神志清醒；急性生理和慢性健康狀況Ⅱ評分 ＞ 15 分；無明顯肝腎功能異常。排除標準：急性心肌梗死、惡性心律失常和血流動力學不穩定者；有嚴重肝、腎功能損傷者；活動性大咯血者；對使用的藥物過敏者。本研究取得患者及其家屬同意，并簽署知情同意書。本研究通過廣州市番禺區何賢紀念醫院醫學倫理委員會審批，批件號：2022112926。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前完善心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白和肝腎功能等相關檢查，術前禁食水2 h。擺放合格的檢查體位后，開放靜脈通道，常規吸氧，監測患者生命體征。兩組患者均靜脈推注芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H42022076）1 μg/kg，注藥時間1 min。1 min 后，對照組序貫注射丙泊酚（生產廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20203571）1.5 mg/kg，注藥時間30 s；實驗組序貫注射環泊酚（生產廠家：遼寧海思科制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20200013）0.4 mg/kg，注射時間30 s。患者睫毛自然反應消失后，待改良警覺/鎮靜（modified observer’s assessment of alertness/sedation，MOAA/S）評分≤1分方可進鏡，給藥2 min后，若患者MOAA/S評分仍未≤1分，或進鏡后患者出現劇烈嗆咳、支氣管收縮痙攣、憋氣和躁動等影響操作的不良反應，對照組每次追加丙泊酚0.5 mg/kg，實驗組每次追加環泊酚0.2 mg/kg，每次追加間隔時間 ≥ 2 min。

1.2.2 支氣管鏡檢查 采用PENTAX公司生產的型號為FI-16RBS 的支氣管鏡進行操作。檢查過程中，若患者發生惡性心律失常、心搏驟停或經皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）＜ 90%，且通過提高吸氧濃度仍難以糾正的，應馬上停止操作。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者麻醉前（T1）、檢查中（T2）和檢查完成時（T3）的收縮壓、舒張壓、心率、SpO2和呼吸頻率，以及全身麻醉誘導成功率、麻醉誘導時間、支氣管鏡操作時間、睜眼時間、藥物使用總量、注射痛發生率和術中不良事件發生率。

1.4 相關定義

1.4.1 全身麻醉誘導成功 給予研究藥物后，M0AA/S 評分 ≤ 1 分，且未使用替代麻醉藥物（最多允許追加2次）[7]。

1.4.2 麻醉誘導時間 患者開始注射麻醉藥物至全身麻醉誘導成功的時間。

1.4.3 支氣管鏡操作時間 支氣管鏡插入至完成操作退鏡需要的時間。

1.4.4 睜眼時間 最后一次給予麻醉藥物至患者刺激可睜眼的時間。

1.4.5 MOAA/S 評分標準 5分：完全清醒，對正常呼叫姓名反應靈敏；4分：對正常呼叫姓名反應遲鈍；3分：需大聲呼叫或反復呼叫姓名有反應；2分：對輕微刺激或搖晃有反應；1分：對疼痛刺激有反應（斜方肌部位擠壓）；0分：對疼痛刺激無反應。

1.4.6 術中不良反應 心動過緩：心率 ＜ 60次/min；低血壓：收縮壓 ＜ 90 mmHg，且需行補液治療，或使用縮血管藥物提升血壓；嗆咳；呼吸抑制：SpO2＜ 90%、呼吸頻率 ＜ 12 次/min 或呼吸暫停時間 ＞ 15 s。

1.5 統計學方法

使用SPSS 26.0 統計軟件分析數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，組內比較采用2 個相關樣本非參數檢驗，組間比較采用秩和檢驗；重復測量數據采用重復測量方差分析；計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗；P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者生命體征比較

兩組患者T2時點的收縮壓、舒張壓、心率和呼吸頻率較T1時點呈下降趨勢，且對照組下降更明顯，T3時點較T2時點升高，兩組患者組間、時間和交互作用比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；兩組患者SpO2組間、時間和交互作用比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。對照組組內比較，T2時點收縮壓、舒張壓、心率和呼吸頻率均較T1時點下降，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；T2時點的SpO2與T1時點比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。實驗組組內比較：T2時點呼吸頻率與T1時點比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05），T2時點收縮壓、舒張壓、心率和SpO2與T1時點比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時點生命體征比較（）Table 2 Comparison of the effects of vital signs at different time points between the two groups（）

表2 兩組患者不同時點生命體征比較（）Table 2 Comparison of the effects of vital signs at different time points between the two groups（）

注：1）與T1時點比較，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）；2）與T2時點比較，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。

2.2 兩組患者麻醉相關情況比較

兩組患者麻醉誘導成功率均為100.00%。兩組患者操作時間和睜眼時間比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。實驗組麻醉誘導時間短于對照組，藥物使用總量少于對照組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者麻醉相關情況比較Table 3 Comparison of anaesthesia related information between the two groups

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

兩組患者均未發生心率增加大于20.00%或心率 ＜ 60次/min事件，均未發生嚴重低血壓，且需行補液治療或使用縮血管藥物升高血壓事件，均未發生SpO2＜ 90.00%事件。實驗組呼吸抑制發生率和注射痛發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05），兩組患者嗆咳發生率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較 例（%）Table 4 Comparison of complication rate between the two groups n （%）

3 討論

ICU 患者，特別是膿毒癥患者，常伴有呼吸衰竭、血流動力不穩定或器官功能障礙，自主排痰能力較差，呼吸道深處的痰液若不能及時、有效地清除，可能加重肺炎和肺不張等癥狀[8]。支氣管鏡可有效地清除氣道分泌物和留取肺泡灌洗液，但其對氣道刺激大，檢查過程中容易引起交感神經興奮，導致血壓劇烈波動、心率快、憋氣、血氧下降和咳嗽，嚴重者可引起心律失常、窒息和心搏驟停，使患者產生恐懼感[9]。無痛支氣管鏡檢查，在檢查時患者處于鎮靜狀態，可消除患者恐懼感，減輕疼痛，緩解交感神經興奮，有效減輕操作所引起的機體保護性反射和應激反應，提高患者對檢查的耐受性和依從性[10]。但是，使用麻醉藥物，容易出現低血壓、呼吸抑制和心率減慢等不良反應，嚴重者甚至會出現心搏驟停[5]。環泊酚與丙泊酚都是γ-氨基丁酸受體激動劑，主要通過與γ-氨基丁酸A 型受體結合，增強氯離子內流，激活γ-氨基丁酸能神經元，從而實現對中樞神經系統的抑制；而環泊酚是在丙泊酚化學結構的基礎上，增加了手性結構和環丙基，是一種新型的2，6-二取代基苯酚衍生物，提高了受體結合特異性，使靶點選擇性更高，對其他靶點的抑制率更低，具有起效快和效價高等特點。其效價是丙泊酚的4 至5 倍，且可以減少不良反應，提高安全性[11]。環泊酚已在澳大利亞和中國進行了Ⅰ期和Ⅱ期試驗，表現出良好的麻醉性能，且注射痛少，當使用14C 標記的靜脈注射劑量環泊酚時，其被廣泛代謝，在血漿中的主要代謝產物為葡萄糖醛酸苷代謝產物，通過腎臟排泄，原型環泊酚在尿樣中未檢出，循環代謝物是非催眠和無毒的[12-13]。在進一步的Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗中，環泊酚0.4 mg/kg聯合芬太尼50 μg 在無痛胃腸鏡和ICU 機械通氣患者中，獲得了良好的麻醉效果，且安全性高，譫妄、輸液綜合征、低血壓、心動過緩和呼吸抑制等不良反應發生率低[14-15]。目前，國內已有環泊酚用于無痛胃腸鏡的報道，其結果與上述報道一致，均顯示出良好的鎮靜效果，且注射痛和其他并發癥發生率低[16]。

鎮痛和鎮靜治療在ICU從來都是得益與風險并存的，其對循環的抑制，可能加重心臟、肝臟和腎臟等器官的代謝負擔，甚至引起器官功能受損，對于重癥患者而言，穩定的血流動力學尤為重要[17]。循環抑制和呼吸抑制是無痛支氣管鏡中最常見的麻醉相關并發癥。本研究中，兩組患者麻醉誘導成功率均為100.00%，環泊酚的麻醉誘導時間短于丙泊酚，藥物使用總量少于丙泊酚，在T2時點，實驗組收縮壓、心率和呼吸頻率下降幅度明顯小于對照組，表明：相較于丙泊酚，環泊酚用較小的藥物使用劑量，就可取得更好的鎮靜效果，且血流動力學更穩定，這與環泊酚用于無痛胃腸鏡的結論[18]基本一致。本研究中，兩組患者麻醉誘導成功后均未出現SpO2下降，但均出現呼吸頻率減慢，實驗組有2例患者出現呼吸抑制，對照組有9例患者出現呼吸抑制，兩組患者呼吸抑制發生率均高于HU 等[19]的研究，這可能與本研究選擇的人群為ICU患者有關。由于ICU患者本身存在器官功能障礙，可能更容易產生呼吸抑制。雖然本研究樣本量較少，但是仍表明：環泊酚用于無痛支氣管鏡檢查優于丙泊酚。

緩解ICU患者的注射疼痛同樣很重要。因為疼痛會加大機體應激反應，產生躁動，加重代謝，并增加氧耗，影響器官功能[20]。本研究中，環泊酚的注射痛發生率明顯低于丙泊酚。丙泊酚注射痛是麻醉誘導中常見的不良反應，其發生率較高，而環泊酚的脂溶性強，劑量小，水相游離藥物濃度遠低于丙泊酚，且環泊酚輔料是中鏈甘油三酯，這些可能是環泊酚更少產生注射痛的原因[21]。

綜上所述，環泊酚在無痛支氣管鏡檢查中能發揮較好的鎮靜效果，且誘導時間短，睜眼時間與丙泊酚相當，低血壓、呼吸抑制和注射痛等不良反應發生率更低，值得應用于臨床。