取石球囊在內鏡逆行胰膽管造影術治療肝移植術后膽管吻合口狹窄中的特殊應用

王旋，陳雪雯，黃金鑫，陳佳駿，曲巖，高浩，龔彪，張晞文，李甫

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院 肝膽胰外科，上海 201203）

隨著移植技術的發展，肝移植已成為治療因肝炎、藥物性肝損傷和酒精性肝損傷等導致的肝衰竭，以及早期原發性肝癌等終末期肝病的重要手段[1-2]。肝移植膽道相關并發癥最為常見，是導致再次移植的原因之一，嚴重者甚至可導致死亡，發生率為10%～30%[3-6]。內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）在診治肝膽胰相關膽道疾病中，通常被作為第一選擇[7]，絕大多數患者經ERCP 治療后，病情能夠得到有效緩解。在ERCP失敗的患者中，導絲無法置入膽管近端是主要原因，如果能成功實現插管，80%～90%的狹窄可以得到理想的治療效果[8-9]。本文回顧性分析肝移植術后膽管吻合口狹窄的患者的臨床資料，篩選出初次行ERCP治療的患者，探討取石球囊在治療肝移植術后膽管吻合口狹窄中的應用，以期為解決導絲跨越吻合口狹窄提供有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月-2023年4月本院收治的，因肝移植術后并發癥行ERCP治療的患者1 365例。其中，初次治療者401 例。查閱患者ERCP 操作記錄，對本研究目標對象進行篩選后，最終納入患者48 例。48例患者中，男40 例，女8 例，年齡28～73 歲，中位年齡47 歲。導致肝移植的原發病中，乙肝肝硬化29例，肝癌11 例，肝衰竭5 例，其他3 例。術前體征：32例腹部不適，7例發熱，4例皮膚瘙癢，3例黃疸，2例無明顯癥狀。吻合口狹窄類型為：膽管吻合口單純狹窄35例，狹窄合并結石13例。

納入標準：年齡≥18 歲；首次行ERCP 治療；因肝移植術后，出現膽管吻合口狹窄收治入院；嘗試取石球囊進行插管。排除標準：年齡 ＜ 18歲；有ERCP治療史；非膽管吻合口狹窄；膽道改道后行ERCP治療者。本研究得到曙光醫院倫理委員會批準，批件號：2022-1182-119-01。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 完成術前檢查，并排除手術禁忌證。行膽道磁共振膽胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、上腹部CT、肝膽超聲和實驗室檢查等，根據術前臨床資料，初步擬定手術方案。在ERCP 前，給予吲哚美辛栓1 粒肛塞，用于預防操作引起的胰腺炎。

1.2.2 操作器械 十二指腸鏡（生產廠家：Olympus，型號：TJF-260）、取石球囊（生產廠家：Boston Scientific）、ERCP 導絲（生產廠家：Boston Scientific）和括約肌切開刀（生產廠家：Boston Scientific）。

1.2.3 操作方法 術前給予靜脈麻醉，患者取俯臥位。內鏡到達十二指腸乳頭處后，先使用切開刀進行插管。導絲進入膽管后，切開刀跟進注入30%碘克沙醇行膽道造影，初步判斷膽管病變情況。明確膽管吻合口狹窄后，先以切開刀嘗試引導導絲跨越狹窄，在操作失敗后保留導絲，循導絲更換取石球囊，嘗試操作導絲使其越過狹窄（圖1）。在操作過程中，取石球囊導入吻合口狹窄下方，通過球囊膨脹和牽拉，可以打開折疊閉合的吻合口，使導絲更容易進入近端膽管（圖2）。成功進入近端膽管后，再行狹窄擴張、碎石和取石等操作。

圖1 術中操作X線造影及操作示意圖Fig.1 Intraoperative radiography and schematic diagram of the operation

圖2 取石球囊協助導絲跨越吻合口狹窄示意圖Fig.2 Diagram of stone extractor balloon catheter assisted guide wire across anastomotic stenosis

1.3 觀察指標

統計患者術前影像學檢查情況、術中表現和手術成功率等；統計術前和術后48 h肝功能指標；統計惡心、嘔吐、腹痛、發熱和黑便等術后并發癥情況。

1.4 統計學方法

使用SPSS 21.0統計軟件進行分析。不符合正態分布的計量資料使用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，使用Wilcoxon檢驗比較。計數資料采用例或百分率（%）表示，比較行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 術前情況

26 例成功使用取石球囊跨越狹窄的患者，術前主要體征為：腹部不適18 例（69.23%），發熱4例（15.38%），皮膚瘙癢2例（7.69%），黃疸2例（7.69%）。原發病中，主要為：重度乙肝肝硬化15例（57.69%）。超聲檢查中，9例（34.62%）診斷為吻合口狹窄，肝膽管擴張（圖3A）。26 例行MRCP 檢查，單純膽管吻合口狹窄17 例（65.38%）（圖3B），吻合口狹窄合并結石9例（34.62%）（圖3C和D），均行詳細的術前討論，ERCP治療指征明確。

圖3 肝移植術后膽管吻合口狹窄影像學檢查Fig.3 Imaging examination of anastomotic biliary stenosis after liver transplantation

2.2 術中表現

48 例患者中，膽管吻合口單純狹窄35 例，吻合口狹窄合并結石13 例，在取石球囊引導下，導絲成功跨越吻合口狹窄的26 例，成功率為54.17%（26/48）。通過對成功組和失敗組的統計分析，兩組患者中膽總管遠端是否擴張存在明顯差異，差異有統計學意義（χ2=8.39，P=0.004）。見表1。

2.3 治療轉歸和并發癥發生情況

導絲跨過膽管吻合口后造影，根據狹窄情況，行取石、柱狀球囊擴張成型和置入膽管支架支撐引流等操作（圖4A 和B）。10 例惡心嘔吐，9 例術后血淀粉酶大于上限3倍，4例腹痛，2例發熱，1例黑便，均經治療后好轉，未出現嚴重并發癥。22 例經取石球囊未操作成功的患者中，14例通過SpyGlass引導，導絲成功跨越吻合口（圖4C），6 例行經皮經肝膽管穿刺置管引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）（圖4D），1 例行二次肝移植，1 例隨訪丟失。

2.4 26例成功治療者術前術后肝功能情況

26 例取石球囊操作成功者，術后48 h 的丙氨酸轉氨酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate transaminase，AST）、血清γ-谷氨酰轉移酶（γ-glutamyl transferase，γ-GT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）和總膽紅素（total bilirubin，TBiL）水平較術前下降，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 26例成功治療患者手術前后肝功能指標比較 M（P25，P75）Table 2 Comparison of liver function indexes before and after successful treatment in 26 patients M（P25，P75）

3 討論

隨著我國醫學技術的發展，肝移植手術量呈逐年上升的趨勢。有研究[10]表明，肝移植術后膽管吻合口狹窄發生率為9%～12%，且多數發生于移植后1 年內。筆者在一項研究[11]中，統計了369 例初次行ERCP 患者的臨床資料，膽管吻合口狹窄有323 例。由此可見，膽管吻合口狹窄在肝移植并發癥中最為常見。膽管吻合口狹窄的影響因素包括：受體年齡、免疫性肝病、血型不匹配、供肝差、膽管吻合口張力過大、肝動脈血栓形成、膽管過長迂曲、巨細胞病毒感染和排異反應等[12]，造成膽管吻合口狹窄的因素多種，且不可控因素較多。

ERCP 在臨床運用已有50 余年[13-16]，具有安全、可靠和創傷小等優勢，是診治膽道并發癥的首選手段[17-18]。大量研究[19-21]表明，球囊擴張和支架置入，在治療膽管吻合口狹窄中效果顯著。但導絲能否跨越狹窄段，是治療成功與否的關鍵。有文獻[22-25]表明，對于肝移植術后膽道并發癥的治療，ERCP 操作成功率為66%～100%。提高導絲跨越吻合口狹窄的成功率，是治療的關鍵。

為解決復雜膽管吻合口狹窄造成的困擾，大量學者[26-27]進行了多種可行性研究。PTCD 作為常用的操作，在進行膽汁外引流的同時，還可以嘗試會師法，置入膽道支架。有文獻[28]報道，PTCD 下導絲通過狹窄的成功率為59.3%。但是，PTCD 膽管外引流只能臨時解決膽道梗阻，且有出血、膽漏和腹腔感染等可能，常作為備選治療手段。本研究共有6例患者，在取石球囊嘗試失敗后，行PTCD 治療。SpyGlass 已經廣泛應用于復雜肝膽胰疾病的治療中[29-32]。SpyGlass系統可以顯示膽道內部結構，在直視下引導操作導絲，跨越狹窄。但SpyGlass對術者的操作水平要求較高，且治療費用相對昂貴，一般不作為治療吻合口狹窄的首選。本研究患者在操作失敗后，均嘗試SpyGlass治療，共14例患者成功。近年來，磁壓吻合術作為一種新興的微創膽管再通技術，也開始用于肝移植術后膽管吻合口狹窄的治療[33]。筆者在臨床中發現：遠端膽管擴張的吻合口狹窄，行ERCP治療較為困難，而取石球囊在治療這一類型中具有獨特的優勢。通過本研究，筆者發現：遠端膽管擴張的吻合口狹窄，容易形成漏斗狀單向閉袢樣結構，導致切開刀和導絲尋找狹窄開口困難，容易折回。這種單向閉袢樣結構，使得膽汁只能向下流出，而移植患者通常十二指腸乳頭括約肌功能正常，遠端膽管容量有限，只能代償性擴張，導致狹窄的吻合口向遠端擴張膽管攣縮。取石球囊通過擴張牽拉，可以打開攣縮的遠端膽管，使導絲更容易跨越吻合口狹窄。這種閉袢樣結構是如何形成的，目前尚不清楚，可能與膽管吻合手法、供受體膽管不匹配和排異反應等有關。雖然SpyGlass等新興技術在診治膽管吻合口狹窄中的優勢明顯，但在治療中，并不是器械越先進，取得的效果就越好。本研究中，有2例患者在SpyGlass 治療失敗后，更換取石球囊再次嘗試，最終導絲順利跨越吻合口狹窄。

綜上所述，多種手段的目的在于：協助導絲跨越吻合口狹窄，為后續治療提供必要的基礎。取石球囊能夠提高吻合口狹窄治療的成功率，特別是在遠端膽管擴張的吻合口狹窄中，具有優勢，值得臨床推廣應用。