部分血液學參數(shù)預測急性心肌梗死PCI 術后MACE 價值的薈萃分析

徐錫崢，楊海濤

（1.河南大學人民醫(yī)院/河南省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450000；2.阜外華中心血管病醫(yī)院心律失常病區(qū)，河南 鄭州 450000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心血管疾病中最危急的疾病，具有較高的致死致殘率，目前在我國的發(fā)病率也在逐漸上升[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療是急性心肌梗死患者的重要手段，盡管PCI 技術不斷成熟，并廣泛應用于AMI，但患者的治療獲益程度不盡相同，預后也較差[2-4]。PCI 治療可及時實現(xiàn)梗死血管的再灌注，但也會加重心肌損傷，從而促使主要不良心血管事件（MACE）的發(fā)生[5]。因此，能早期識別預后不佳的AMI 高危患者顯得非常重要。炎癥反應、血栓形成在動脈粥樣硬化斑塊形成、進展、破裂的過程中發(fā)揮了重要的作用，其在預測冠狀動脈病變嚴重程度和心血管疾病預后方面具有重要價值[6]。研究顯示，部分血液學參數(shù)，如血小板計數(shù)（PLT）[7]、血小板與淋巴細胞比值（PLR）[8]、中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）[9]、平均血小板體積（MPV）[10]等均是AMI 患者PCI 術后炎癥反應和血栓形成的標志物，并且可預測術后MACE[11]。因此尋找快捷、經(jīng)濟穩(wěn)定的生物學標志物對于識別高危患者以及預測臨床不良結局具有重要意義，可通過這些經(jīng)濟穩(wěn)定的血液學參數(shù)快速識別高危患者，及時調整診療計劃，改善其預后。本研究通過采用Meta 分析的方法評價部分血液學參數(shù)預測PCI 術后發(fā)生MACE 的應用價值，并為此提供一定的文獻依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 由2 名研究員獨立檢索PubMed、Cochrane、EMbase、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫及萬方醫(yī)學網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，搜集研究急性心肌梗死PCI 后與部分血液學參數(shù)相關性的隊列研究和病例對照研究，檢索時限均為建庫至2022 年3 月1 日，英文檢索詞包括“acute myocardial infarction”“plateletcount”“mean platelet volume”“NLR”“PLR”“Percutaneous Coronary Intervention”“Major Adverse Cardiovascular Events”；中文檢索詞包括“急性心肌梗死”“血小板計數(shù)”“平均血小板體積”“中性粒細胞/淋巴細胞比”“血小板/淋巴細胞比”“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療”“主要不良心臟事件”。檢索方法為自由詞聯(lián)合檢索，檢索過程中根據(jù)實際情況調整邏輯關系以保證查全。多次發(fā)表或數(shù)據(jù)相同的研究，選取方法學質量更高、數(shù)據(jù)更全的研究。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：①隊列研究和病例對照研究；②確診為急性心肌梗死；③在急性期或隨訪期間發(fā)生主要不良心血管事件，各文獻在論文中數(shù)據(jù)報告完整，樣本量大小符合研究標準，統(tǒng)計方法恰當。排除標準：①無法提取所需數(shù)據(jù)或無法獲得全文的文獻；②重復發(fā)表文獻；③會議論文、通訊、述評等文章。

1.3 資料提取與文獻質量評價 由2 名研究員獨立提取文獻資料，包括作者、發(fā)表年份、樣本量、數(shù)據(jù)內(nèi)容、疾病類型、隨訪時間及結果等。以修訂版紐卡斯爾-渥太華量表（The Modified Version of the Newcastle-Ottawa Scale，mNOS）統(tǒng)計學分析獨立評估文獻質量并交叉核對結果；該量表共11 個條目，每個條目1 分，以小于4 分為低質量文獻、4～6 分為中等質量文獻，大于6 分為高質量文獻。意見存在分歧時，通過協(xié)商或請第3 名研究人員加入討論后達成一致。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用RevMan5.4.1 統(tǒng)計分析軟件。以χ2檢驗和I2檢驗分析納入研究間的異質性，P＞0.1 且I2≤50%提示無明顯異質性，選擇固定效應模型進行分析；P≤0.1 或I2＞50%提示存在明顯異質性，選擇隨機效應模型進行分析。采用OR為效應量，來評價組間事件發(fā)生的差異，并計算其95%CI，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。對納入文獻后行敏感性分析，檢測Meta 分析結果的穩(wěn)健性。

2 結果

2.1 文獻篩選 從PubMed、EMbase、CNKI、萬方和維普數(shù)據(jù)庫中按照檢索策略共檢出相關文獻1694 篇。排除重復文章后剩余1465 項研究。閱讀標題和摘要，初步排除文獻1326 篇，剩余139 篇經(jīng)閱讀全文。排除分析方法不符68 篇，重復數(shù)據(jù)8 篇，無可用數(shù)據(jù)14 篇，對照組不符16 篇，最后有33 篇文獻符合納入標準而進入研究范圍，均為已發(fā)表的文章。根據(jù)其所包含的血液學參數(shù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)分為4 組，分別為PLT 組、PLR 組、NLR 組和MPV 組。其中包含PLT組文獻有7 篇[12-18]；包含PLR 組文獻有8 篇[19-26]；包含NLR 組文獻有10 篇[17，27-35]；包含MPV 組文獻有12 篇[15，16，18，29，34，36-42]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入研究的基本特征 納入研究基本特征見表1～表4。納入研究的總體樣本量為11 782 例，其中樣本量最大為1938 例，樣本量最小為88 例。33 篇研究均為回顧性研究，NOS 得分均不小于6 分。

表1 PLT 組納入研究基本特征

表2 PLR 組納入研究基本特征

表3 NLR 組納入研究基本特征

表4 MPV 組納入研究基本特征

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 PLT 與術后MACE 的關系納入的研究中有7項評估了PLT 與術后MACE 的關系，其中有306 例發(fā)生MACE，1340 例未發(fā)生，隨訪時間最長為6 年，最短在圍術期內(nèi)，中位隨訪時間為18.3 個月。對7 項研究進行異質性檢驗發(fā)現(xiàn)各個研究之間有顯著異質性（I2=99%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示，高PLT 容易并發(fā)術后MACE（OR=48.03，95%CI：4.57～91.48），合并效應量的檢驗結果為Z=2.17，P=0.03，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見圖2。

圖2 急性心肌梗死患者PCI 后PLT 與MACE 發(fā)生風險的Meta 分析

2.3.2 PLR 與術后MACE 的關系 納入的研究中有8項評估了PLR 與術后MACE 的關系，其中有1585 例發(fā)生MACE，3265 例未發(fā)生，隨訪時間最長為3 年，最短為6 個月，中位隨訪時間為15.5 個月。對8項研究進行異質性檢驗發(fā)現(xiàn)各個研究之間有顯著異質性（I2=92%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示，高PLR 容易并發(fā)術后MACE（OR=3.18，95%CI：1.64～6.15），合并效應量的檢驗結果為Z=3.44，P=0.0006，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見圖3。

圖3 急性心肌梗死患者PCI 后PLR 與MACE 發(fā)生風險的Meta 分析

2.3.3 NLR 與術后MACE 的關系 納入的研究中有10 項評估了NLR 與術后MACE 的關系，其中有419 例發(fā)生MACE，2321 例未發(fā)生，隨訪時間最長為5 年，最短在圍術期內(nèi)，中位隨訪時間為9.3 個月。對10 項研究進行異質性檢驗發(fā)現(xiàn)各個研究之間有顯著異質性（I2=89%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示，高NLR 容易并發(fā)術后MACE（OR=2.06，95%CI：1.53～2.58），合并效應量的檢驗結果為Z=7.67，P＜0.000 01，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見圖4。

圖4 急性心肌梗死患者PCI 后NLR 與MACE 發(fā)生風險的Meta 分析

2.3.4 MPV 與術后MACE 率 納入的研究中有12 項評估了MPV 與術后MACE 的關系，其中有603 例發(fā)生MACE，1937 例未發(fā)生，隨訪時間最長為2 年，最短在圍術期內(nèi)，中位隨訪時間為12.08 個月。對12項研究進行異質性檢驗發(fā)現(xiàn)各個研究之間有顯著異質性（I2=87%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示，高MPV 容易并發(fā)術后MACE（OR=0.84，95%CI：0.60～1.08），合并效應量的檢驗結果為Z=6.94，P＜0.000 01，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見圖5。

圖5 急性心肌梗死患者PCI 后MPV 與MACE 發(fā)生風險的Meta 分析

2.4 發(fā)表偏倚檢測結果 上述4 個Meta 分析的發(fā)表偏倚的檢測結果見漏斗圖6～圖9。從漏斗圖來看，PLT 與PLR 組未見明顯發(fā)表偏倚；而NLR 與MPV組可見有明顯發(fā)表偏倚。

圖6 PLT 與MACE 風險的漏斗圖

圖7 PLR 與MACE 風險的漏

圖8 NLR 與MACE 風險的漏斗圖

圖9 MPV 與MACE 風險的漏斗圖

3 討論

本次共納入了33 篇文獻，共計11 782 例患者，系統(tǒng)性的研究了部分血液學指標對急性心肌梗死患者PCI 術后發(fā)生MACE 的預測價值。通過研究匯總發(fā)現(xiàn)，較高PLT、PLR、NLR、MPV 與PCI 術后MACE的發(fā)生有明確的相關性，具有良好的預測價值。

血小板計數(shù)升高可能與過度炎癥反應和血栓形成有關，血小板在急性心肌梗死的發(fā)生發(fā)展中起著非常重要的作用，并且血小板可與內(nèi)皮細胞和白細胞相互作用，可促進炎癥反應，從而導致動脈粥樣硬化[43]。血小板在體內(nèi)正常止血過程中發(fā)揮著重要作用，但同時也介導了病理性血栓形成，活化的血小板可刺激動脈粥樣硬化斑塊破裂或內(nèi)皮細胞侵蝕引起血栓形成，促進動脈粥樣硬化血栓形成，這可能也是血小板計數(shù)增高可增加PCI 術后不良預后的一個原因。

血小板/淋巴細胞比綜合了血小板和淋巴細胞的變化情況，能夠同時反映機體炎癥狀態(tài)和血栓狀態(tài)[44]。淋巴細胞介導的炎癥不僅與動脈硬化斑塊形成有關，也與急性心肌梗死密切相關，其中CD4+T細胞通過分泌干擾素γ 在一定程度上參與心肌再灌注損傷，而CD4+Treg 細胞則在心肌再灌注損傷后發(fā)揮心肌保護作用。因此，PLR 的變化反映了機體機能的變化，在預測PCI 術后MACE 的發(fā)生中也有一定的價值。

中性粒細胞/淋巴細胞比綜合了中性粒細胞及淋巴細胞的平衡狀態(tài)，能反映中性粒細胞與淋巴細胞的變化情況，效果優(yōu)于白細胞計數(shù)等單一指標，能夠更加客觀、準確地反映炎性反應變化。NLR 可以通過炎癥和氧化應激機制參與ACS 的發(fā)生發(fā)展過程。中性粒細胞可以促進氧化因子和凝血因子的釋放，導致血管內(nèi)皮損傷和血小板聚集，淋巴細胞數(shù)量變化可反映機體在病理生理狀態(tài)下免疫功能的變化[45]。總之，NLR 與急性心肌梗死患者PCI 后MACE 風險增高具有相關性，能夠較好地預測MACE 的發(fā)生。

平均血小板體積是反映血小板活化狀況和功能的重要指標。較大體積的血小板相對于小體積的血小板含有更多血栓素A2，可表達更多糖蛋白Ⅱb、Ⅲa 受體，具有更強趨化、黏附和聚集功能。而且，大體積血小板可以釋放更多的活性因子，如血小板因子-4、P 選擇素以及血小板源性生長因子等，誘導血管內(nèi)皮細胞損傷和炎癥反應加重，促進動脈粥樣硬化進展和血栓形成[46]。由此可知，MPV 對急性心肌梗死患者PCI 術后發(fā)生MACE 也存在較高的預測價值。

本研究存在一定的局限性：①只納入了中文和英文文獻，可能存在地域上的局限性；②本研究不能排除各組間患者的基線特征和其他相關危險因素的重要差異；③且納入文獻數(shù)量有限、樣本量有限，可能會對研究結果產(chǎn)生一定的影響。

綜上所述，PLT、PLR、NLR、MPV 可用來評估急性心肌梗死患者PCI 后發(fā)生MACE 的風險。而且，由于血液學指標的檢測具有方法簡單、成本低廉的特點，通過測定其部分指標來評估患者發(fā)生MACE的風險簡便易行，可以指導臨床采取更加積極的干預措施，來改善患者預后。