鉆孔引流術和顯微鏡開顱血腫清除術治療自發性皮層下腦出血的療效對比

袁泉，張磊，包永武

徐州市賈汪區人民醫院神經外科，江蘇徐州 221011

自發性腦出血是指非外傷引起的腦實質性的出血，在卒中發病中僅次于缺血性亞型，約占所有卒中病變的10%～15%，而我國腦出血的發病率更高，在急性腦卒中約占25%以上[1]。盡管腦出血發病率低于缺血性病變，但其病死率要高得多[2]。部分腦出血患者恢復后多伴偏癱、失語等神經功能障礙，預后差，嚴重影響患者的心理健康和生活水平[3]。自發性腦出血常發生在幕上大腦半球，小腦和腦干發生率較低[4]。皮層下方是出血常見的位置，常見于頂葉和顳葉，出血以單發病灶為主，周圍可伴散在多發的小出血灶，呈分葉狀或衛星島樣表現[5]。自發性皮層下出血一般由高血壓和淀粉樣血管病變引起，常表現于慢性反復出血，再出血可能性極大[6]。為了優化臨床手術方案的選擇，本研究回顧性選取2021年1月—2023年1月于徐州市賈汪區人民醫院神經外科進行手術的56例患者，探討分析鉆孔引流術與顯微鏡下開顱血腫清除術的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院治療的56例自發性皮層下腦出血患者的臨床資料。根據手術方式的差異，分為鉆孔組27例和開顱組29例。鉆孔組中男12例，女15例；年齡62～81歲，平均（68.42±4.98）歲；術前出血量平均（46.86±5.35）mL，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale, GCS）平均（8.15±2.45）分;頂葉出血14例，額顳葉9例，枕葉4例。開顱鏡組中男13例，女16例；年齡60～79歲，平均（67.23±5.06）歲；術前出血量平均（47.35±5.83）mL，GCS平均（7.76±2.61）分；頂葉出血15例，額顳葉10例，枕葉4例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P均>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

納入標準：CT或磁共振成像檢查明確皮層或皮層下腦出血；患者具備手術指征；臨床資料保存完整。

排除標準：動脈瘤、血管畸形或外傷所致出血者；嚴重臟器功能不全者；嚴重凝血功能障礙者；嚴重精神障礙者。

1.3 方法

患者取仰臥位或側臥位，全麻成功后，常規碘伏消毒鋪巾。

鉆孔組實施鉆孔引流術：根據CT影像，在頭皮上確定血腫主體最大層面，以最大層面血腫到皮層最薄處作為穿刺點，深度為穿刺點到血腫中心長度。取長度約3 cm切口，切開頭皮及皮下組織，牽開切口，顱骨電鉆鉆孔，硬膜十字切開，雙極電凝硬膜及皮層蛛網膜并止血，取穿刺針沿皮層電凝部位穿刺置入血腫至穿刺深度，見血腫引流通暢，夾閉引流管，縫合刀口及固定引流管，外接引流裝置，返回病房。術后復查CT出血未見明顯增多后，予以稀釋后尿激酶經引流管注入血腫腔，封管2～4 h后繼續引流，復查CT見引流管附近血腫引流完成后，去除引流管。

開顱組實施顯微鏡開顱腦內血腫清除術：以血腫至皮層薄弱處為中心取馬蹄形切口，切開頭皮，頭皮夾止血，頭皮拉鉤牽開頭皮，電鉆鉆孔后銑刀去除骨瓣，懸吊硬腦膜，十字剪開硬膜翻向四周骨緣，顯微鏡下經皮層血腫薄弱處進入血腫腔，邊清除血腫邊止血，止血滿意后，用溫生理鹽水輕柔沖洗未見明顯活動性出血，創面敷止血紗，縫合硬腦膜，硬膜缺損處予以補片修補，硬膜外放置引流管，骨瓣予以連接片及螺釘復位，分層縫合頭皮。術后返回病房。

1.4 觀察指標

對比兩組患者手術時間、出血量、血腫清除率、術后再出血率。

對比兩組患者術后3月意識障礙情況。GCS分數范圍3～15分，分數越低意識障礙越深；術后神經功能缺損情況采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）評估，分數范圍0～42分，分數與神經功能缺損程度成正比。

對比兩組患者預后情況。術后3月按照格拉斯哥預后評分評估患者狀態，分為：5分為正常生活；4分為中度殘疾，獨立生活；3分為重度殘疾，需要照顧；2分為植物生存和1分為死亡。預后較好率=（正常生活患者數+中度殘疾獨立生活患者數）/總例數×100%[7]。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，手術時間、出血量、血腫清除率GCS及NIHSS評分等為計量資料且符合正態分布，以（±s）表示，行t檢驗；術后再出血率、預后較好率及病死率等為計數資料，以例數（n）和率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、出血量、血腫清除率、術后再出血率比較

鉆孔組術后再出血2例，再出血率7.41%，開顱組術后再出血8例，再出血率27.59%，兩組再出血率對比，差異有統計學意義（χ2=3.881，P＜0.05）。與開顱組相比，鉆孔組手術時間、出血量均明顯減少，差異有統計學意義（P均＜0.05）；鉆孔血腫清除率高于開顱組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術時間、出血量、血腫清除率（±s）

表1 兩組患者手術時間、出血量、血腫清除率（±s）

組別鉆孔組（n=27）開顱組（n=29）t值P值手術時間（min）51.29±3.67 125.47±20.43 18.580＜0.001出血量（mL）53.12±4.78 159.35±21.67 24.901＜0.001血腫清除率（%）83.62±4.88 79.42±5.19 3.114 0.003

2.2 兩組患者意識障礙程度和神經缺損程度比較

與開顱組相比，鉆孔組意識障礙程度和神經缺損程度均較輕，差異有統計學意義（P均＜0.05），見表2。

表2 兩組患者意識障礙程度和神經缺損程度比較[（±s），分]

表2 兩組患者意識障礙程度和神經缺損程度比較[（±s），分]

注：GCS：格拉斯哥昏迷評分，NIHSS：美國國立衛生研究院卒中量表。

NIHSS評分9.91±1.42 12.75±1.91 6.277＜0.001組別鉆孔組（n=27）開顱組（n=29）t值P值GCS 11.88±1.56 10.76±1.82 2.464 0.017

2.3 兩組患者預后及病死率比較

鉆孔組病死率低于開顱組，預后較好率高于開顱組，差異有統計學意義（P均＜0.05），見表3。

表3 兩組患者預后及病死率比較

3 討論

根據出血血管位置的不同，自發性腦出血大致可分為微血管性出血和大血管性出血，其中微血管病變后出血約占85%左右[8]。微血管病變引發的自發性腦出血常與高血壓或其他危險因素所致的微小動脈硬化以及腦淀粉樣血管病變相關[9]。目前臨床上自發性腦出血最常見的是高血壓性腦出血，高血壓被認為是自發性腦出血的最高危的危險因素，其出血位置常見于基底節區、丘腦、皮層下和小腦[10]。而腦淀粉樣血管病被認為是高齡人群自發性腦出血的主要原因，發病率占自發腦出血的10%以上，與淺表區腦葉出血密切相關[11]。其他危險因素，如糖尿病、酗酒、吸煙以及年齡，也會增加自發性腦出血的患病風險[12]。

在臨床工作中，對于具備手術指征的自發性皮層下腦出血多選擇行開顱血腫清除術，但該手術總體上來說并不能達到理想的治療效果。因此，在本研究中，我們選擇了既往手術的相關資料，分析不同手術方式對自發性皮層下腦出血的治療效果。首先，作為微創治療，鉆孔引流術的優勢是顯而易見的，其術中的手術時間和出血量與開顱術相比，均明顯降低（P均＜0.05）。與開顱術相比，鉆孔術后血腫清除率更高，且再出血率要更低（P均＜0.05），且與其他研究相比，也是具備優勢的[血腫清除率為（79.4±5.1）%，再出血率為11.11%][13]。良好的治療效果帶來更好的預后，鉆孔術預后優良率達到59.26%，遠高于開顱術的31.03%以及其他研究中GOS評分4分以上的患者比例為33.33%，其病死率更是明顯低于開顱術組（P均＜0.05），也遠低于其他微創治療手術方式[14]。較輕的意識障礙程度和神經缺損程度亦從側面說明了鉆孔手術治療自發皮層下腦出血良好的手術效果。盡管鉆孔手術的部分結果低于其在高血壓腦出血中的治療效果[15]。本文認為這與部分患者可能合并的淀粉樣腦血管病相關。

綜上所述，在自發性腦血管的治療中，相對于開顱術來說，鉆孔引流術更具優勢，能夠提高治療效果，降低病死率，改善預后。