腦室-腹腔分流術(shù)聯(lián)合顱骨修補術(shù)同期治療腦積水的效果分析

王云江，陳正樓，胥敏，火旭其，薛亞，季祥，宋孟若，王宏盛

鹽城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇鹽城 224000

考慮到難治性顱內(nèi)高壓患者的病理特點，神經(jīng)外科在臨床治療時首先會想到去骨瓣減壓術(shù)[1]。然而，術(shù)后并發(fā)癥如腦積水、硬膜下積液、顱內(nèi)出血等經(jīng)常發(fā)生，影響患者預(yù)后[2]。去除骨瓣減壓術(shù)后，如患者出現(xiàn)腦積水，通常需顱骨修復(fù)手術(shù)和腦室-腹腔分流手術(shù)，以達到減緩腦積水和治療顱骨缺損的目的。以往將腦室-腹腔分流術(shù)作為治療腦積水的第一步，后通過顱骨修補手術(shù)恢復(fù)顱骨正常結(jié)構(gòu)。然而一期腦室-腹腔分流術(shù)后，患者顱骨缺損部位頭皮瓣可能嚴(yán)重下沉，增加二期顱骨成形術(shù)難度和術(shù)后出血、顱內(nèi)感染并發(fā)癥的發(fā)生率[3-4]。將顱骨修復(fù)手術(shù)與腦室-腹腔分流術(shù)結(jié)合使用可避免繼發(fā)性手術(shù)損傷，還可減少腦脊液外滲，預(yù)防并發(fā)癥。為分析同期手術(shù)的治療效果，本文以2016年9月—2023年8月鹽城市第三人民醫(yī)院腦積水患者60例為研究對象，進行多方對比分析。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取因腦積水在本院治療的患者60例，隨機系統(tǒng)盲選模式下，將其分為對照組和觀察組，各30例。對照組中男18例，女12例；年齡40～72歲，平均（53.29±2.81）歲；病程3～7 h，平均（4.20±0.37）h。觀察組中男16例，女14例；年齡39～75歲，平均（53.40±2.77）歲；病程2～9 h，平均（4.23±0.32）h。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（20161119）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：通過影像學(xué)檢查證實顱骨缺損面積大小，患者有修補意愿；影像學(xué)檢查（CT或磁共振成像）顯示腦室系統(tǒng)擴大，腦室周邊水腫，符合腦積水的診斷；非手術(shù)禁忌證范疇；簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他嚴(yán)重腦部疾病者；顱內(nèi)感染者；腹腔疾病者；心臟、肝臟、腎臟等重要器官嚴(yán)重衰竭者。

1.3 方法

所有患者均接受腦室-腹腔分流手術(shù)、顱骨修補手術(shù)，兩組術(shù)前均行常規(guī)腰椎穿刺測量顱內(nèi)壓，并選擇合適壓力的腦室-腹腔分流管。腦室-腹腔分流術(shù)：仰臥，對患者氣管插管進行全身麻醉，將其頭部偏于一側(cè)，以腦室額角為穿刺部位，按照解剖順序切開頭皮，達顱骨外板后，使用自停顱骨鉆一孔，如硬腦膜有活動性出血，予以電凝，切開硬膜，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查將分流管腦室端按照一定的深度，置入側(cè)腦室的額角。將頭部切口處的腦室端引流管壓入固定裝置的導(dǎo)向槽中進行固定。劍突下方取4 cm切口，按照解剖順序依次切開腹部結(jié)構(gòu)。從腹部切口穿過皮下脂肪層到達同側(cè)乳突處，形成一個皮下通道，通過皮下通道將分流閥兩端的分流管連接起來，用絲線固定好，并確保暢通。最后將分流管的末端放入腹膜腔內(nèi)，縫合封閉腹膜腔。顱骨修補術(shù)：需對患者顱內(nèi)壓進行監(jiān)測，觀察膨出的腦組織回縮至骨窗持平狀態(tài)，此時，沿著原來手術(shù)疤痕切開皮膚，肌皮瓣在顳肌和硬膜分離，向下翻轉(zhuǎn)，充分暴露硬腦膜和骨窗周圍的顱骨，將預(yù)成型顱骨修補鈦網(wǎng)放置在缺損骨窗處，鈦網(wǎng)使用配套的自攻螺釘進行固定，留置皮下硅膠管進行引流，分層縫合，紗布、網(wǎng)帽固定后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后使用抗生素藥物抗感染。

對照組優(yōu)先進行腦室-腹腔分流術(shù)，2～3個月后，根據(jù)患者病情恢復(fù)狀態(tài)，確定顱骨修補術(shù)的具體實施日期并完成手術(shù)。觀察組需同一時期完成兩項手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

日常生活活動能力：日常生活活動能力表（Barthel Index, BI）。總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，獨立性越好，他人依賴性越小。

運動功能：Fugl-Meyer運動功能評估量表[5]（Fugl-Meyer Assessment Scale, FMA），能夠?qū)颊叩闹w功能做出準(zhǔn)確的定量評定。總分100分，分?jǐn)?shù)越高，運動能力越好。

認知功能：蒙特利爾認知評估量表[6]（Montreal Cognitive Assessment, MoCA），總分范圍是0～30分。如果得分≥26分，則表示患者的認知功能處于正常范圍，得分越高，認知功能受損越輕。

功能狀態(tài)：KPS功能狀態(tài)評分量表（Karnofsky Performance Status，KPS），分?jǐn)?shù)0～100分，分?jǐn)?shù)高功能優(yōu)。

臨床治療效果：根據(jù)CT結(jié)果判斷，如患者腦室變小，水腫徹底消失，記為“顯效”；如患者腦室明顯變小，水腫有所改善，記為“好轉(zhuǎn)”；如患者腦室擴大，或較術(shù)前無變化，水腫明顯變重，記為“無效”。總有效率=顯效率+好轉(zhuǎn)率。

并發(fā)癥：并發(fā)癥包括硬膜下積液、堵管、過度引流、顱內(nèi)感染。

預(yù)后：格拉斯哥預(yù)后分級（Glasgow Outcome Scale, GOS）進行評估：1分：死亡；2分：植物人生存，長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強直；3分：重殘，需要他人照顧；4分：中殘，生活能自理；5分：良好，能工作、學(xué)習(xí)[9]。

1.5 統(tǒng)計方法

使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 23.0分析數(shù)據(jù)，BI指數(shù)、FMA評分、MoCA及KPS評分為符合正態(tài)分布的計量資料，以（±s）表示，行t檢驗；治療效果、手術(shù)并發(fā)癥等計數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者BI指數(shù)及FMA評分結(jié)果比較

兩組BI指數(shù)及FMA評分對比，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），見表1。

表1 兩組患者BI指數(shù)、FMA評分結(jié)果比較[（±s），分]

表1 兩組患者BI指數(shù)、FMA評分結(jié)果比較[（±s），分]

注：BI指數(shù)：日常生活活動能力表指數(shù)，F(xiàn)MA評分：Fugl-meyer運動功能評估量表評分。

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值BI指數(shù)FMA評分術(shù)后1月65.38±2.83 76.28±3.45 13.379＜0.001術(shù)前53.34±4.56 53.45±2.56 0.115 0.908術(shù)后1月65.27±3.22 72.19±3.44 8.044＜0.001術(shù)前46.78±2.78 47.21±1.87 0.703 0.489

2.2 兩組患者MoCA及KPS評分結(jié)果比較

術(shù)后觀察組的MoCA、KPS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者MoCA、KPS評分結(jié)果比較[（±s），分]

表2 兩組患者MoCA、KPS評分結(jié)果比較[（±s），分]

注：MoCA評分：蒙特利爾認知評估量表評分，KPS：KPS功能狀態(tài)量表評分。

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值MoCA評分術(shù)前16.45±2.39 17.34±1.78 1.636 0.107 KPS評分術(shù)前57.34±3.56 58.21±1.65 1.214 0.229術(shù)后1月68.01±2.15 73.18±3.59 6.767＜0.001術(shù)后1月22.19±2.32 26.50±2.13 7.495＜0.001

2.3 兩組患者臨床治療效果比較

觀察組總有效率遠超于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床治療效果比較

2.4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較

與對照組相比，觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較

2.5 兩組患者術(shù)后GOS評分比較

觀察組患者術(shù)后GOS評分為（4.11±0.33）分，高于對照組的GOS評分（2.77±0.54）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.597，P＜0.05）。

3 討論

腦室-腹腔分流術(shù)+顱骨修補術(shù)作為改善顱腦損傷、腦積水等疾病患者癥狀的主流術(shù)式，腦室-腹腔分流術(shù)可把患者腦脊液經(jīng)腦室向腹腔分流并吸收于腹腔，對顱內(nèi)壓的改善具備重大意義，而顱骨修補術(shù)可修復(fù)整形，糾正纖維結(jié)締組織膜缺損的皮瓣下積液問題，還可避免顱內(nèi)出血[7-8]。同時放置分流管和顱骨修補鈦網(wǎng)可能會減少外科手術(shù)、與全身麻醉相關(guān)的潛在風(fēng)險、住院時間以及醫(yī)療費用等，并且多項臨床研究也表明，分期和同時手術(shù)的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率沒有顯著差異[5]。在本次研究中結(jié)果表明：在患者日常生活活動能力、運動功能、認知程度、卡氏功能狀態(tài)評分及GOS評分中，觀察組均優(yōu)于對照組（P均＜0.05），這說明同期手術(shù)對腦積水患者功能的恢復(fù)具有重要推動作用。有研究數(shù)據(jù)表明盡早地進行顱骨修補術(shù)可以使動脈壓力波通過顱內(nèi)腔產(chǎn)生的搏動，可驅(qū)動顱內(nèi)液體運動，包括毛細血管血流、CSF循環(huán)和淋巴液流動，進而對大腦血流和大腦的代謝都有明顯的改善作用[6]。腦室-腹腔分流術(shù)+擇期顱骨修補術(shù)雖然可改善患者病情，但康復(fù)周期較久，患者可能會錯過最佳治療時機，影響其功能早日恢復(fù)，而且分流術(shù)后2～3個月完成顱骨修補術(shù)[9-10]，此時段內(nèi)患者的顱骨仍處于缺損狀態(tài)，加上若腦脊液分流不夠徹底，患者出現(xiàn)裂隙性腦室，其病情會明顯變重，影響后期手術(shù)實施，患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高，而同期手術(shù)則可彌補分期手術(shù)不足，保證患者顱內(nèi)壓早期恢復(fù)正常狀態(tài)，糾正腦室異常形態(tài)，促使患者多種功能恢復(fù),也進一步減少了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時間，有利于患者的康復(fù)。觀察組總有效率96.67%高于對照組73.33%（P=0.011），與黃小山等[11]結(jié)果“觀察組94.23%比對照組總有效率76.92%高（P＜0.05）”相似。原因是同期開展可對腦積水發(fā)揮協(xié)同作用，避免患者長時間受到顱骨缺損的影響，恢復(fù)機體顱內(nèi)壓水平，保證顱內(nèi)空間狀態(tài)穩(wěn)定，創(chuàng)傷性變小，可提高治療效果[12]。在術(shù)后并發(fā)癥方面，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較低，依賴于手術(shù)醫(yī)生的無菌觀念及術(shù)后管理。

綜上所述，腦室-腹腔分流術(shù)、顱骨修補術(shù)的同期開展，對腦積水患者具有重要作用。