開顱去大骨瓣減壓聯合康復治療急性大面積腦梗死的效果

仲偉明，劉杰，高林，吳紹光，周軍，趙志明，欒鸞

1.高密市人民醫院神經外科，山東高密 261500；2.高密市人民醫院藥劑科，山東高密 261500

急性大面積腦梗死是比較危重的腦梗死類型。大面積腦梗死的主要表現包括高病死率及致殘率，大腦半球和小腦的大面積阻塞都可能發生。凡是大腦中動脈供應的血液區域≥2/3存在梗死，即可稱之為大腦半球大面積腦梗死[1-2]。這種病癥在腦卒中占比12.4%，經內科治療后，有86.4%的病死率[3]。有研究顯示，大面積腦梗死患者在發病后1～2 d內，常會因顱內壓急速升高和腦組織移位造成的腦組織損害加劇，影響患者恢復[4]。神經外科手術中去骨瓣減壓術在臨床中使用率高且時間較長，技術十分成熟，已是治療大面積腦梗死的主要手段，能有效降低殘疾率和病死率。顳肌貼敷術也常聯合去骨瓣減壓術用于治療腦梗死。因此，本研究采取顳肌貼敷術和去骨瓣減壓術，急性大面積腦梗死的病死率和殘疾率較高，其神經損傷嚴重，導致了許多嚴重的后遺癥，術后需要盡快進行康復治療。本研究選取2021年2月—2023年2月高密市人民醫院收治的46例急性大面積腦梗死患者為研究對象，針對開顱去大骨瓣減壓聯合康復治療急性大面積腦梗死的效果進行研究。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的46例急性大面積腦梗死患者為研究對象，按隨機數表法分為研究組和對照組，各23例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性，見表1。患者或家屬知曉且同意研究，本研究經醫院倫理委員會批準（Gyll-lw-20230048）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者經核磁與CT檢查，結果顯示大面積腦梗死；②患者發病到就診≤72 h；③所有患者經內科治療無效；④腦組織多數移位和受壓者。排除標準：①腦出血患者；②合并癌癥患者；③外傷、動脈瘤所致的大面積梗死患者。

1.3 方法

兩組患者全部予以開顱去大骨瓣減壓治療，具體操作仰臥體位，全麻進行手術。手術開始后，醫生沿顳肌邊緣將顳肌分離，將顳骨及蝶骨嵴外1/3咬除，使骨窗邊緣下達中顱窩底，在骨窗邊緣懸吊硬腦膜，硬腦膜星狀剪開，通過顯微鏡將外側裂蛛網膜打開，在腦表面平鋪顳肌，在中顱窩底常規放置引流管后常規關顱，術后要密切關注患者的生命體征。

對照組予以患者基礎康復指導，患者昏迷期間予以神經反射區電刺激以及味覺、嗅覺和聽覺刺激等方法改善意識水平，患者恢復意識后，針對患者肢體功能障礙進行床上關節活動度練習、保持床上良肢位、床上坐位訓練、體位轉移訓練、站立訓練、保持關節活動度治療等。針對語言障礙，進行聽、說、讀、寫、復述等功能障礙給予相應的簡單指令、口顏面肌肉發音模仿訓練、經皮咽部電刺激等治療；針對吞咽功能障礙，進行口腔感覺刺激訓練、口腔運動能力訓練、冰刺激等。

研究組予以患者綜合康復治療，具體內容如下：（1）肢體擺放和體位：術后早起患者以良肢臥位擺放，通過舒適軟枕頭保持患者處于抗痙攣體，處于偏癱后期時，以良肢臥位為主。為了防止壓力性損傷等并發癥的出現，必須間隔2 h調整1次患者的體位。倡導患者患側側臥，適當健側臥，應該盡量少使用仰臥位，最好能夠避免半臥位，保持正確的坐姿。（2）床邊康復治療：①實施關節活動練習：主要針對患者的受影響一側，早期階段先做肢體肌肉的按摩，然后進行關節的彎曲和伸展、內收和外展、內轉和外轉等各類關節動作的練習。活動大關節后再進行小關節的運動，如踝關節和腕關節需要多次重復練習，并確保進行10～20次/d。②Bobath握手練習：指導并協助患者主動進行Bobath握手訓練，讓患者的10根手指交叉，拇指在最上部稍微外展，雙手掌心相對，盡可能伸展患者的肘關節。然后，利用健康的身體部位引領患處，用力提升雙上肢，從低至高逐步增至30°，直至120°，在每個高度維持15～30 s。重復此訓練，并在訓練過程中防止手部晃動。Bobath握手動作的鍛煉進行20輪/d，在這過程中，使用Bobath握手動作來對患者行床邊翻轉、坐起、站起和坐下等體位轉變的練習。③實施橋式動作：執行者位于患者的患側，協助患者進行運動。患者應以仰臥的姿勢進行，雙臂自然延長放置在身體兩邊。雙腿彎折，雙足踏在床上，盡力提升臀部到腰部懸起，保持這個狀態3～5 s，然后緩慢地回到床面。反復練習5～10次/d。實行包含4個姿態轉變的訓練（翻身、健側和患側起坐、坐-躺）：該訓練項目包括從背向下翻身至側躺、使用健康一側進行翻身起坐、利用患病一側進行翻身起坐以及從坐著的姿態轉為躺下等。翻身：仰臥更換為側臥位，選擇仰臥屈膝位，并進行Bobath握手，雙手手指互相穿插，用健康的手緊握患側的手，伸展開兩側肘關節，用健側手引領患側手一起左右挪動，使得全身實現翻轉。健側翻身起坐：兩手Bobath握手，然后往健側翻身，身體以健側前臂進行支撐，把雙腿放在床邊，接著幫患者頭部向患者患側彎曲，最后協助患者下床。患側翻身起坐：和健側翻身起坐實際操作相同。坐位更換為臥位，護士用雙手握住患者的一只手，展開肘關節，外旋患肢上肢，大致45°水平外展，然后協助患者慢慢平躺，同時患者的健側手將身體撐住，將健側下肢抬至床上，之后護士將其患側抬至床上，協助上床。全部動作需要做5～10次/d，康復訓練45 min/次，6次/周，總共兩周。

1.4 觀察指標

①在治療前與治療6個月對患者使用患肢關節改良Ashworth分級（Modified Ashworth Scale, MAS），具體分級和對應評分，0分為0級，1～2分為1級，3分為2級，4分為3級，5分為4級，分值和分級越高，肌張力越高。②在治療前與治療6個月對患者使用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）進行評估[5]，評分范圍4～26分，分值越高神經缺損越嚴重。③在治療前與治療6個月對患者使用Fugl-Meyer肢體運動功能量表（Fugl-Meyer Assessment, FMA）進行評估[6]，共計100分，分值越高，運動功能越好。④在治療前與治療6個月對患者使用Barthel指數（Barthel index, BI）進行評估[7]，共計100分，分值越高，日常生活自理能力越好。

1.5 統計方法

采用SPSS 25.0統計學軟件分析處理數據，MAS評分、NIHSS評分、FMA評分、BI指數為符合正態分布的計量資料，以（±s）表示，行t檢驗。患者性別、梗死位置、合并基礎疾病、吸煙及飲酒史均表示為計數資料，以例數（n）和百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后MAS、NIHSS評分比較

治療前，兩組MAS、NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P均＞0.05）。治療6個月，研究組MAS、NIHSS評分低于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后MAS、NIHSS評分比較[（±s），分]

表2 兩組患者治療前后MAS、NIHSS評分比較[（±s），分]

注：MAS評分：患肢關節改良Ashworth分級評分，NIHSS評分：美國國立衛生研究院卒中量表評分。

組別研究組（n=23）對照組（n=23）t值P值MAS評分治療前4.24±0.35 4.36±0.40 1.083 0.285 NIHSS評分治療前21.04±3.52 20.89±2.21 0.173 0.863治療6個月15.26±2.21 17.21±2.70 2.680 0.010治療6個月1.18±0.42 1.96±0.37 6.683＜0.001

2.2 兩組患者治療前后FMA評分、BI指數比較

治療前，兩組患者的FMA評分、BI指數比較，差異無統計學意義（P均＞0.05）。治療6個月，研究組FMA評分、BI指數高于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后FMA評分、BI指數比較[（±s），分]

表3 兩組患者治療前后FMA評分、BI指數比較[（±s），分]

注：FMA評分：Fugl-Meyer肢體運動功能量表評分，BI指數：Barthel指數。

組別研究組（n=23）對照組（n=23）t值P值FMA評分治療前47.96±6.56 48.01±7.01 0.025 0.980 BI指數治療前45.51±7.89 49.60±9.87 1.552 0.128治療6個月59.90±8.23 55.50±3.69 2.340 0.024治療6個月81.96±10.59 72.25±13.36 2.708 0.010

3 討論

中老年人群的健康與生命受到了腦血管疾病的影響，這已經成為我國常見的疾病。從研究數據來看，所有腦血管病中有15%腦梗死[8]。該疾病發病率和病死率較高，尤其是大面積腦梗死的發病率，可能超過30%[9]。在腦梗死形成的過程中，組織會快速出現缺氧和缺血等病理狀態，能量代謝也將立刻受損，這會導致大量的花生四烯酸與氧自由基的產生，從而加重內皮細胞的損傷，顯著增加了細胞膜的通透性，使腦水腫的程度加重，并觸發了如腦缺氧、腦水腫和顱內壓力增高等惡性循環[10-11]。現今，對腦梗死的治療策略主要包括藥物療法和手術療法，旨在控制顱內壓力、保障腦部血液供應與阻止腦疝的發生。在實際臨床操作中，大骨瓣減壓手術配合顳肌敷貼的應用較多，可有效減輕腦組織移位和占位癥狀，防止腦疝。

腦梗死過后，偏癱是最普遍出現的后遺癥，這是由于被損傷的上行運動神經元不能正常地刺激和指揮下行運動神經元，從而使得肌肉間的協調和控制力發生失調。因此，針對腦梗死患者，肢體運動恢復治療應優先照顧和肌肉控制能力相關的功能性訓練，及早進行康復治療。早期康復介入能夠有助于患者肢體運動功能和日常生活技巧的恢復。本研究結果顯示，研究組NIHSS評分低于對照組（P＜0.05）。這與余宇星等[12]研究結果一致，其研究結果顯示，觀察組和對照組NIHSS評分低于干預前，觀察組NIHSS評分低于對照組（P＜0.05）。可見開顱去大骨瓣減壓聯合康復治療的應用效果較好，還有助于修復和改善受損神經。本研究顯示，治療6個月，觀察組MAS評分（1.18±0.42）分低于對照組的（1.96±0.37）分（P＜0.05），觀察組患者FMA評分（59.90±8.23）分、BI指數（81.96±10.59）分高于對照組的（55.50±3.69）分、（72.25±13.36）分（P均＜0.05）。該結果和龐茂林等[13]研究結果一致，其研究中觀察組經綜合康復治療后，FMA評分（82.55±12.15）分、BI指數（87.52±3.84）分明顯高于對照組（66.25±3.52）分、（65.92±10.11）分（P均＜0.05）。可見大面積腦梗死患者術后進行綜合康復治療，有助于改善肢體功能，提升自理能力。良肢臥位是采用利用或壓抑某些基本反應來預防和改善偏癱患者肌肉增強和痙攣類型的方法，這種體位能有效地改進腦梗死患者的肢體運動性能。醫生應協助患者保持正確的良肢臥位，用軟枕填補身體的空白部位，鼓勵患者盡可能地采用臥位，適當的健側臥位，避免過度使用背臥位和半臥位，保持正確的坐姿。研究證明，對腦梗死患者進行早期全程的良肢臥位治療，可以有效提升偏癱患者的肢體運動功能，減輕肢體并發癥，改進肢體康復[14]。肢體關節活動度訓練能有效預防肌肉耗盡導致的萎縮，關節攣縮，改進血流，促使全身功能恢復。Bobath握手是針對關節和肌肉拉伸進行刺激，不僅能阻止患肢在早期出現痙攣和畸形關節，還可增進自我神經恢復和刺激受損肢體的運動感知，推動血液循環和恢復肢體的活動能力，這一理論來源于對抗痙攣的反射抑制模式[15]。而對于腦梗死偏癱患者，需要通過進行橋形運動訓練以抑制下肢伸肌的痙攣，改進骨盆對下肢的管理和協作能力，以此有助于下肢的活動功能復原，也是成功實施站立和步行訓練的關鍵。而對腦梗死偏癱患者在早期就進行康復治療，是最有利于神經損傷修復和改善肢體的活動功能的方式。基于上述兩種治療的多種優勢，可聯合使用發揮更大的價值，這對患者康復十分有益。

綜上所述，急性大面積腦梗死患者開展開顱去大骨瓣減壓聯合綜合康復治療的效果顯著，可改善神經受損情況，提升肢體功能、自理能力。