控制性階梯式減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床療效研究

陳春峰，陸秀芬，沈倩

1.江蘇盛澤醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇蘇州 215228；2.江蘇盛澤醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇蘇州 215228

顱腦損傷患者常有顱腦功能缺損的表現(xiàn)，損傷來自機(jī)械負(fù)荷力的直接作用或間接作用，如工傷、墜落、交通事故等[1-2]。關(guān)于重型顱腦損傷，臨床上有專用的計(jì)分法以及判斷標(biāo)準(zhǔn)，只有傷后昏迷且昏迷>6 h[3-4]，或短暫清醒又再次昏迷的情況，才可視作重型患者。臨床方面以緊急搶救，維持呼吸及有效循環(huán)，阻止腦組織進(jìn)一步損害為根本治療原則[5]，最為常用的術(shù)式是標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，但治療經(jīng)驗(yàn)表明，該術(shù)式雖可用于改善癥狀、控制病情，但仍存在并發(fā)癥多、遠(yuǎn)期預(yù)后不理想等問題[6]，對(duì)此，臨床方面也做了諸多嘗試，以控制性階梯式減壓術(shù)最受矚目。為說明控制性階梯式減壓術(shù)的優(yōu)勢(shì)及應(yīng)用價(jià)值，本研究選取2016年9月—2023年9月江蘇盛澤醫(yī)院收治的90例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，探究控制性階梯式減壓術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的90例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，依據(jù)術(shù)式不同分為兩組。對(duì)照組（45例）中男27例，女18例；年齡19～71歲，平均（45.72±2.36）歲。觀察組（45例）中男26例，女19例；年齡20～70歲，平均（45.78±2.44）歲。患者均由家屬陪同入院，已知曉風(fēng)險(xiǎn)、研究?jī)?nèi)容，簽訂同意書。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20160719）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往無顱腦外傷史；②臨床已有明確的重型顱腦損傷診斷；③急診手術(shù)治療且具備手術(shù)指征；④于傷后12 h內(nèi)入院；⑤無顱內(nèi)占位性病變問題。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)區(qū)有接觸性皮炎者；②患感染性疾病者；③3個(gè)月內(nèi)有放療行為者；④患免疫缺陷性疾病者；⑤彌漫性腦腫脹者；⑥嚴(yán)重腦疝者；⑦長(zhǎng)期慢性高血壓、血管硬化者；⑧慢性腦萎縮者；⑨患精神性疾病者；⑩處于孕期或哺乳期的女性。

1.3 方法

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)（對(duì)照組術(shù)式）流程如下：①于患者額顳頂部做一個(gè)問號(hào)形狀的手術(shù)切口，需要完全的切開頭皮并予以止血處理；②按照標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)（12 cm×15 cm）取出大骨瓣，繼續(xù)剪開硬膜，將血腫物、壞死腦組織清除干凈，再予以止血處理；③對(duì)硬膜進(jìn)行減張縫合修補(bǔ)術(shù)，留置引流管，確認(rèn)無誤后關(guān)顱。

控制性階梯式減壓術(shù)（觀察組術(shù)式）流程如下：①依據(jù)手術(shù)需求做全麻，確保消毒到位、器具準(zhǔn)備齊全，記錄初始的顱內(nèi)壓水平，需輔助以顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭，將其置于較大側(cè)腦室前角，若發(fā)現(xiàn)壓值過高，通過釋放腦脊液的方式實(shí)現(xiàn)初步的降壓目的；②按標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的流程將頭皮切開再常規(guī)止血，以腦挫裂傷處對(duì)應(yīng)的顱骨作為鉆孔點(diǎn)，還可以硬膜下血腫厚度最厚的部位對(duì)應(yīng)的顱骨開孔，在挑開硬膜的同時(shí)做好顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)工作，緩緩釋放血性液體，以此減輕血腫；③常規(guī)切開頭皮并擴(kuò)大骨窗（骨窗參數(shù)參考標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式），切開硬膜，釋放壓力，確認(rèn)完全＜20 mmHg方可完全剪開；④對(duì)缺損處急性人工修復(fù)，置引流管，再關(guān)顱。

1.4 觀察指標(biāo)

顱內(nèi)壓及血供：①顱內(nèi)壓（Intracranial Pressure,ICP），應(yīng)為70～180 mmH2O；②血氧飽和度（Oxygen Saturation, SpO2），正常為95%～100%；③動(dòng)脈血氧分壓（Arterial Partial Pressure of Oxygen, PaO2），應(yīng)為80～100 mmHg。

預(yù)后情況：①格拉斯哥昏迷分級(jí)量表（Glasgow Outcome Scale, GOS）[7]，總分（0～12分）越高表明昏迷程度越輕、意狀態(tài)越好；②美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS）[8]，總分（0～45分）越低表明其神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重；③日常生活活動(dòng)能力量表（Activities of Daily Living, ADL）[9]，總分（0～100分）越高表明其的生活能力越好。

并發(fā)癥：包括急性腦膨出、腦膜炎、腦梗死、遲發(fā)性出血、切口感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。病理指標(biāo)、預(yù)后量表評(píng)分均為計(jì)量資料，符合正態(tài)分布，以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，用例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)病理指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者的相關(guān)病理指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組ICP評(píng)分低于對(duì)照組，SpO2和PaO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者相關(guān)病理指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者相關(guān)病理指標(biāo)比較(±s)

注：ICP：顱內(nèi)壓，SpO2：血氧飽和度，PaO2：動(dòng)脈血氧分壓。

組別觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值ICP（mmH2O）術(shù)前193.35±3.64 193.34±3.65 0.013 0.990術(shù)后93.46±5.88 161.45±5.23 57.958＜0.001 SpO2（%）術(shù)前94.12±1.19 94.13±1.20 0.040 0.968術(shù)后98.23±0.64 95.77±0.49 20.473＜0.001 PaO2（mmHg）術(shù)前91.53±2.24 91.59±1.98 0.135 0.893術(shù)后104.24±3.43 95.34±1.35 16.197＜0.001

2.2 兩組患者預(yù)后量表評(píng)分比較

觀察組的GOS、ADL評(píng)分高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者預(yù)后量表評(píng)分比較[(±s)，分]

表2 兩組患者預(yù)后量表評(píng)分比較[(±s)，分]

注：GOS：格拉斯哥昏迷分級(jí)量表，NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表，ADL：日常生活活動(dòng)能力量表。

組別觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值GOS NIHSS ADL術(shù)后89.67±3.43 80.27±2.28 15.310＜0.001術(shù)前4.45±0.25 4.49±0.22 0.806 0.423術(shù)后9.53±0.19 7.28±0.23 50.593＜0.001術(shù)前22.43±2.19 22.47±1.97 0.091 0.928術(shù)后7.24±0.29 13.24±0.53 66.621＜0.001術(shù)前56.65±2.35 56.69±2.28 0.082 0.935

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

顱腦損傷由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，致殘及致死率較高。輕型患者有頭痛頭暈、惡心、嘔吐等表現(xiàn)[10]，中型患者多合并有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，重型患者常有意識(shí)障礙且漸加重，合并明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，開始治療的時(shí)間越晚，療效就越差，容易發(fā)展至去大腦強(qiáng)直及晚期腦疝[11-12]，有生命危險(xiǎn)。尤其是重癥患者，入院后應(yīng)優(yōu)先考慮做控制性階梯式減壓術(shù)，幫助患者降低損傷程度，以此改善血液供給、預(yù)防損傷加重、促使功能恢復(fù)，加之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于重型顱腦損傷病理的了解不斷加深[13]，技術(shù)也在不斷完善。

控制性階梯式減壓術(shù)的臨床應(yīng)用得以推廣，適用于各類原因?qū)е碌娘B腦損傷患者之中，對(duì)于改善損傷程度、改善血液供給有重要意義[14]。本研究證實(shí)，經(jīng)控制性階梯式減壓術(shù)治療的觀察組，其ICP水平相對(duì)更低、SpO2、PaO2水平相對(duì)更高（P均＜0.05），這意味著該術(shù)式不僅可以降低并有效控制顱內(nèi)壓水平，還可改善其血供，避免患者因缺氧而導(dǎo)致神經(jīng)損傷、局部梗阻。兩組患者在預(yù)后方面亦有差異，控制性階梯式減壓術(shù)治療的患者其昏迷程度相對(duì)更低、神經(jīng)缺損程度更低、日常生活能力更高，具體表現(xiàn)為GOS、ADL評(píng)分更高，而NIHSS評(píng)分更低（P均＜0.05），這是因?yàn)榭刂菩噪A梯式減壓術(shù)實(shí)現(xiàn)了對(duì)血供的改善，保證了腦組織活動(dòng)所需的氧，避免了神經(jīng)缺損進(jìn)一步加重，這對(duì)于術(shù)后生活能力迅速改善有重要意義。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對(duì)照組的22.22%（P＜0.05），這與張清超等[15]的研究結(jié)果高度一致[觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為18.3%（11/60），明顯低于對(duì)照組的41.67%（25/60）（P＜0.05）]，這表明控制性階梯式減壓術(shù)后少有并發(fā)癥出現(xiàn)，原因可能在于，早期輔助以探頭，明確顱內(nèi)壓并適當(dāng)?shù)囊瞿X脊液、釋放部分內(nèi)容物[16]，盡快改善灌注不足的問題，這對(duì)于預(yù)防急性腦膨出等并發(fā)癥有重要意義，此外手術(shù)始終堅(jiān)持多處鉆孔、分次剪開，可避免不必要損傷，有效預(yù)防繼發(fā)性出血，可預(yù)防再灌注損傷及術(shù)后大面積梗死，不僅可以挽救重癥腦損傷患者生命，還可以促使患者功能恢復(fù)、改善手術(shù)預(yù)后。

綜上所述，顱腦損傷的發(fā)生率較高，重癥患者尤其需要明確的判斷標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)降壓治療是不二選擇。行控制性階梯式減壓術(shù)在重癥顱腦損傷治療工作中的應(yīng)用價(jià)值顯著，表現(xiàn)為更快、更好地控制顱內(nèi)壓并改善腦組織血供情況，對(duì)早期喚醒昏迷患者有重要意義，阻止神經(jīng)損傷加重、梗死面積增大，術(shù)后并發(fā)癥也相對(duì)更少。