漫談老年人慢性肌肉骨骼疼痛

◎文/北京醫院骨科主任醫師 紀泉

門診曾有一位82 歲的張老太太，帶著多家醫院檢查的頸椎、腰椎和膝關節的一摞片子到我院來看腰腿痛。她主訴腰背部疼痛5 年多，已經在很多家醫院看了骨科、疼痛科等很多醫生，用了很多藥物，可是癥狀緩解得總是不理想，疼痛時輕時重，非常影響她的生活質量。晚上睡覺時常常疼醒，每天只能睡三四個小時；走路時覺得兩個膝蓋非常僵硬，不能像以前那樣到菜市場遛彎買菜；因為慢性疼痛，高血壓和糖尿病控制得也不達標；她覺得生活沒有希望也沒有意義。

我院骨科團隊經過影像學檢查和細致的?？企w格檢查，排除了老太太患有惡性腫瘤的可能性，她的腰椎磁共振顯示腰椎管輕度狹窄，腰背部皮下軟組織炎癥，雙膝X 線片顯示骨關節炎，骨質增生明顯，膝關節間隙狹窄也比較重；進一步進行骨密度檢查顯示她的腰椎T 值為-2.8，屬于嚴重的骨質疏松。張老太太最終被確診為慢性肌肉骨骼疼痛。張老太太這樣的病例是我們在門診經常遇到的情況。

什么是慢性肌肉骨骼疼痛

慢性疼痛也是一種病嗎？是的。慢性肌肉骨骼疼痛是一種常見的慢性疼痛綜合征，在老年人中患病率高。老年慢性肌肉骨骼疼痛是指發生在老年人群中，病程超過3 個月、以肌肉骨骼系統疼痛為主要表現的慢性疼痛綜合征，不包括惡性腫瘤性疾病引起的疼痛。國際疾病分類系統修訂版發布的慢性疼痛分類將慢性肌肉骨骼疼痛分為慢性原發性和繼發性肌肉骨骼疼痛。

老年慢性肌肉骨骼疼痛是一類常見的疾病群，隨著人口老齡化和生活方式的改變，其患病率也呈逐漸上升趨勢。根據世界衛生組織的數據，世界上20%～33%的人患有某種形式的慢性肌肉骨骼疼痛，這在老年人中更為普遍。慢性肌肉骨骼疼痛最常見的疼痛部位是腰背部和膝關節。中國人慢性肌肉骨骼疼痛患病率由高到低依次為：腰背痛（48%）、膝關節痛（31%）、頸痛（22.5%）以及髖關節痛（8.9%），女性的患病率約是男性的2倍。慢性肌肉骨骼疼痛持續且容易復發，嚴重影響老年人的健康，常導致老年人日常活動減少、平衡協調功能下降、行動緩慢、身體衰弱、睡眠障礙、情感障礙（焦慮或抑郁等）、認知功能障礙以及跌倒高風險，從而降低了生活質量。隨著我國人口老齡化加劇，慢性肌肉骨骼疼痛逐漸成為突出的醫療和社會問題。

哪些人容易患老年慢性肌肉骨骼疼痛

老年慢性肌肉骨骼疼痛的危險因素主要包括：老齡、女性、社會經濟狀況低下、教育水平低、肥胖、吸煙史、缺乏運動、手術史、外傷史、合并慢性疾病、既往從事重體力勞動、精神壓力大、抑郁或焦慮狀態等。

慢性原發性肌肉骨骼疼痛是由生物、心理和社會等多因素共同導致的，不能直接歸因于已知的疾病或損傷過程的疼痛綜合征。而慢性繼發性肌肉骨骼疼痛可以找到相關的原發疾病，常見的原發疾病包括退行性骨關節炎、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、軟組織損傷、頸椎病、痛風、類風濕性關節炎、骨質疏松癥、糖尿病周圍神經病變、纖維肌痛綜合征等。如膝骨關節炎最主要的癥狀是疼痛，容易導致功能下降和殘疾，嚴重影響患者生活質量，還間接增加心血管事件的發生率、跌倒及全因死亡率。

慢性肌肉骨骼疼痛還常常伴隨著焦慮和抑郁。在老年人群中，慢性疼痛導致患抑郁癥概率增加2.5～4.1 倍，約有13%老年患者慢性疼痛合并抑郁。慢性肌肉骨骼疼痛同時也是老年人失眠的重要危險因素，改善失眠能改善慢性肌肉骨骼疼痛患者遠期預后。

慢性肌肉骨骼疼痛如何診斷和治療

我們首先要知道，慢性疼痛病程很長，受多因素影響，而老年患者合并疾病較多，我們要采取綜合管理的模式。最重要的首先是明確病因，然后進行全身情況的評估，再根據其病因進行原發疾病的個體化治療，預防的意義大于治療，也就是盡量避免疼痛慢性化、長期化。老年人慢性肌肉骨骼疼痛的治療需要多學科協作，充分發揮各學科的優勢，確定最佳治療方式，為患者提供一站式服務。多模式干預方法的療效優于單一方法。

第一，患者應進行疼痛自我教育和管理，適當改變生活方式，在醫護人員指導下進行功能鍛煉、有氧運動、減重，接受教育和心理干預?；颊呓逃c自我管理的作用非常緩慢，直接緩解作用不大，但長期堅持貫穿整個治療過程，患者會大有受益。疼痛自我管理包括：疼痛認知、疼痛評估、如何匯報疼痛、藥物鎮痛知識和信念、非藥物鎮痛法等。良好的疼痛自我管理可減輕疼痛，患者與治療人員建立信任關系，使患者進入主動健康模式。如患者應該充分知曉膝骨關節炎是一種不能治愈的疾病，可通過規范治療延緩病情發展，減輕癥狀并保持膝關節功能。

第二，老年人慢性肌肉骨骼疼痛的治療主要采用綜合方法，包括外用藥物、口服藥物、康復鍛煉和輔助療法、心理干預治療、祖國傳統醫學治療、微創介入治療和外科手術等。運動是良醫，通過安全有效的康復鍛煉可減輕慢性肌肉骨骼疼痛程度，恢復體力活動。鍛煉方式多種多樣，常用的包括力量、拉伸、耐力、抗阻訓練及有氧鍛煉等，這些鍛煉方式對于改善包括骨關節炎、腰背痛在內的慢性疼痛均有顯著療效。

在藥物治療方面，我們需要考慮藥物的安全性、有效性以及費用。外用非甾體抗炎藥可作為治療輕、中度老年患者慢性肌肉骨骼疼痛的首選藥物，因為其不會引起嚴重的不良反應；口服非甾體抗炎藥要以最小的有效劑量和最短的療程為原則；心理干預可減輕慢性疼痛并減少藥物使用；微創介入和外科手術治療也是重要的治療手段，但需要嚴格掌握手術適應證。

第三，針對不同病因采取相應的綜合管理，如膝骨關節炎總體管理原則是依據患者年齡、體重、自身危險因素及病變程度等選擇階梯化及個體化治療。

從以上內容我們可以看出，膝骨關節炎是文章開頭所提張老太太腿痛的主要原因，骨質疏松癥中破骨細胞引起骨流失是腰背部疼痛的重要原因，屬于繼發性慢性肌肉骨骼疼痛。她因為慢性肌肉骨骼疼痛導致睡眠質量差，引起焦慮，這些心理問題又會進一步加重疼痛癥狀，影響藥物的治療效果；同時她還出現對生活沒有信心的情況，這是抑郁的表現。我們針對這些問題，給患者使用了少量的口服非甾體抗炎藥，并結合外用貼膏、熱敷理療、膝關節腔穿刺注射藥物、抗骨質疏松治療骨痛，同時請神經內科醫生會診后給予提高睡眠質量的藥物，患者疼痛逐漸緩解很多，能夠出門散步，晚上能夠平穩地睡上五六個小時，心情也逐漸愉悅起來。經過一年多的隨訪，現在生活狀態仍保持得很好。

所以，老年人慢性肌肉骨骼疼痛不僅是一種疾病，更常會導致患者出現焦慮、抑郁等心理問題，而慢性疼痛的心理評估也是疼痛綜合評估的重要組成部分。全面、動態、多次、重復評估對于準確診斷、鑒別診斷和治療非常重要，應該貫穿整個診治過程；科學管理老年人慢性肌肉骨骼疼痛科提高患者社會活動范圍，提高老年人生活質量，也有助于降低醫療費用，減輕社會和家庭負擔。