老年急性ST段抬高型心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入治療后延長應用替格瑞洛對臨床轉歸的影響

任琳,王倩,陳皓,趙甲彧,馬利祥

(秦皇島市第一醫院:1心血管內科,2老年病科,河北 秦皇島 066099)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)是老年冠心病中最嚴重的類型,患者急診經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)后給予雙聯抗血小板治療(dual antiplatelet therapy,DAPT)已成為標準治療方式。替格瑞洛是一種新型P2Y12受體拮抗劑,美國心臟協會、美國心臟病學學會指南已推薦將替格瑞洛作為急診PCI后優先選用的抗血小板藥物[1]。我國現行指南[2]建議,無禁忌證的老年急性STEMI患者PCI后應服用替格瑞洛至少1年,但1年后是否繼續服用替格瑞洛仍存在較大爭議,尤其是對于存在高缺血風險的患者,理論上延長替格瑞洛治療時間能降低血栓形成概率,但可能會增加術后出血風險[2],因此需權衡延長替格瑞洛治療的臨床獲益與出血風險。本研究通過分析老年(年齡≥65歲)急性STEMI患者接受PCI及阿司匹林+替格瑞洛治療1年后抗血小板藥物的使用情況,觀察延長應用替格瑞洛對臨床轉歸的影響,以期為制定個體化用藥方案提供證據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2018年2月至2021年2月在秦皇島市第一醫院行PCI后接受DAPT(替格瑞洛+阿司匹林)的≥65歲急性STEMI患者105例。在阿司匹林長期用藥基礎上,根據患者服用替格瑞洛時間不同分為對照組(n=37,使用時間為PCI治療后1年)與觀察組(n=68,在對照組基礎上再延長替格瑞洛治療1年);其中觀察組根據延長應用替格瑞洛的劑量又分為2個亞組,即觀察A組(n=40,標準劑量)和觀察B組(n=28,小劑量)。所有患者均簽署知情同意書,且本研究已獲得秦皇島市第一醫院醫學倫理委員會的審批并實施(倫理編號:2019A035)。

納入標準:(1)符合我國指南[4]中STEMI的診斷標準,且經冠狀動脈造影證實為STEMI;(2)年齡≥65歲,發病時間在12h內,符合PCI治療指征并行PCI治療;(3)規律行阿司匹林+替格瑞洛DAPT治療1年;(4)DAPT評分≥2分;(5)病例資料及隨訪資料完整。排除標準:(1)合并肝腎等重要器官功能障礙、出血性腦卒中、心源性休克、精神疾病、惡性腫瘤等;(2)PCI術中死亡;(3)其他可能引起替格瑞洛使用禁忌證的情況;(4)凝血疾病及血小板減少癥;(5)隨訪資料丟失。

1.2 方法

1.2.2 治療方法 患者于PCI治療后規律行阿司匹林(100mg/d,每日1次)+替格瑞洛(90mg/次,每日2次)DAPT治療1年后,對照組患者停用替格瑞洛,僅行阿司匹林單藥治療1年;觀察組患者延長應用替格瑞洛,繼續行DAPT治療1年,其中觀察A組延長應用替格瑞洛的劑量為90mg/次,每日2次,觀察B組延長應用替格瑞洛的劑量為45mg/次,每日2次,各組阿司匹林為100mg/d,每日1次[3]。其他治療藥物依據指南給予個體化治療。隨訪1年,由專人記錄所有患者的用藥情況。

1.2.3 DAPT評分的計算 使用DAPT風險計算APP對所有STEMI患者進行DAPT評分。DAPT評分標準[4]:年齡≥75歲、充血性心力衰竭或左心室射血分數<30%、大隱靜脈移植各計2分;年齡64～74歲、糖尿病、吸煙、既往心肌梗死或行PCI術史、植入紫杉醇洗脫支架、支架直徑<3mm、心肌梗死各計1分。

1.3 觀察指標

通過查閱病例,記錄患者的臨床資料、術后冠狀動脈造影及介入情況。術后心電圖ST段回落情況[分為完全回落(心電圖ST段回落>70%)、部分回落(心電圖ST段回落介于30%～70%)、無回落(心電圖ST段回落≤30%)]、血栓彈力圖中的血小板功能血栓最大振幅(maximum amplitude,MA)、二磷酸腺苷誘導的血小板聚集率。觀察患者PCI術后2年的主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events,MACCE;包括心源性死亡、再次心肌梗死、腦卒中、支架內血栓形成、靶血管再次血運重建)及出血事件[采用出血學會研究聯合會(bleeding academic research consortium,BARC)定義[5]的5級出血事件]。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 3組患者臨床資料、PCI相關情況、冠狀動脈造影特征比較

3組患者臨床資料、PCI相關情況以及造影劑體積比較差異均無統計學意義;但觀察A、B組的PCI術后心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)3級血流患者比例顯著高于對照組(P<0.05),而觀察A組與觀察B組組間差異無統計學意義(表1)。

表1 3組患者臨床資料、冠狀動脈造影特點、介入情況比較

2.2 3組患者血栓彈力圖中的MA值、二磷酸腺苷誘導的血小板聚集率比較

PCI治療后2年,觀察A、B組血栓彈力圖中的MA值、二磷酸腺苷誘導的血小板聚集率明顯低于對照組(P<0.05);但觀察A組、觀察B組比較差異無統計學意義(表2)。

表2 3組患者PCI治療后2年血栓彈力圖中的MA值、二磷酸腺苷誘導的血小板聚集率比較

2.3 隨訪結果

隨訪1年,3組總MACCE發生率比較差異有統計學意義(P<0.05),其中觀察A、B組MACCE發生率均顯著低于對照組(P<0.05),但觀察A組與觀察B組間差異無統計學意義;3組患者出血事件發生率差異均無統計學意義(表3)。

表3 3組患者隨訪1年的MACCE及出血事件比較

2.4 觀察組患者堅持替格瑞洛服藥情況

延長替格瑞洛治療1年內,有6例患者出現輕微呼吸困難,對癥處理后即改善,未停用替格瑞洛;因經濟原因(1例)、醫師更改抗栓方案(1例)而停用替格瑞洛治療,更換為單藥阿司匹林治療;停用替格瑞洛治療的2例均來自于觀察A組。

3 討 論

本研究發現,與單藥阿司匹林治療比較,PCI治療后延長應用替格瑞洛用于老年STEMI患者能改善術后TIMI 3級血流,明顯降低血栓彈力圖中的MA值、二磷酸腺苷誘導的血小板聚集率以及隨訪1年的MACCE發生率,且未增加出血的風險,是安全有效的。觀察延長替格瑞洛治療1年內,出現2例停用替格瑞洛(原因:經濟原因、醫師更換抗栓方案),與既往報道相一致[6]。

老年STEMI患者接受PCI治療后可改善預后,但出血風險高、成功率低。替格瑞洛較氯吡格雷相比,是新一代本身具有活性的P2Y12受體拮抗劑,可明顯降低患者心肌梗死、腦卒中、血管性死亡的發生,同時不會增加主要出血事件發生,指南推薦可用于STEMI患者的抗小血板治療[7]。但替格瑞洛在我國臨床應用時間短,尤其在老年急性STEMI患者PCI中應用經驗不足。本研究發現延長替格瑞洛1年的觀察組TIMI 3級血流明顯高于僅行單藥阿司匹林治療的對照組,血栓彈力圖中的MA值、二磷酸腺苷誘導的血小板聚集率明顯低于對照組,其原因可能是替格瑞洛抗血小板作用更強,通過作用于平衡型核苷轉運體-1抑制紅細胞對腺苷的再攝取,增加血漿中腺苷濃度及腺苷介導的冠狀動脈血流,進而抑制血小板聚集[8]。鄭麗梅等[9]也證實,替格瑞洛能改善心肌梗死再灌注后冠狀動脈的微循環血流,減少心肌梗死面積。

老年急性STEMI患者在植入支架后應行DAPT治療至少1年,在DAPT治療1年后,仍存在每年有2%～4%靶病變失敗的風險[10]。因此,理論上對該類患者延長替格瑞洛治療是有必要的,但老年人因常伴有高血壓、糖尿病等基礎疾病,器官儲備功能較差,出血風險高,因此需要權衡延長替格瑞洛治療的臨床獲益與出血風險。Moalem等[11]報道,3～6個月的DAPT血栓栓塞發生率顯著低于1～3個月的DAPT(6.18%和13.76%),12～24個月的DAPT血栓栓塞發生率顯著低于6～12個月的DAPT(0.13%和2.20%)。本研究顯示,在臨床轉歸方面,3組隨訪1年的MACCE發生率比較差異有統計學意義,但3組患者出血事件發生率差異均無統計學意義。提示小劑量(45mg/次)替格瑞洛延長治療較標準劑量(90mg/次)更能降低PCI術后STEMI患者MACCE發生率,且并不增加出血風險,小劑量替格瑞洛可能更適合STEMI患者的長期抗血小板治療[3,12]。替格瑞洛與P2Y12受體是可逆性結合,起效快,失效也快,可能有利于減少出血風險,同時減少使用劑量,延長使用時間仍可明顯減少MACCE發生率;此外,停用替格瑞洛治療的3例均來自于觀察A組(標準劑量組),說明小劑量替格瑞洛在安全性方面更具優勢。同時對停用替格瑞洛的對照組進行了2例患者的可持續追蹤,1例于PCI術后20個月出現了腦卒中,另1例于PCI術后22個月出現了再次心肌梗死,結果發現同時發生了出血與缺血事件,說明提早停用替格瑞洛可能會影響患者的長期預后,與劉大一等[13]報道結果相似。既往多中心研究PEGASUS-TIMI54已證實延長雙抗至12～36個月替格瑞洛的應用劑量應為60mg/次,每日2次,而本研究采用45mg/次,每日2次。Li等[14]一項開放性隨機對照試驗證明,低劑量(45mg/次)的替格瑞洛與標準劑量替格瑞洛有著相似的抗血小板療效。楊巧妮等[15]研究表明,與標準劑量替格瑞洛相比,低劑量替格瑞洛(45mg/次)同樣可發揮較好的抗血小板作用,且降低出血事件風險,可更好地平衡缺血與出血。除此之外,針對年齡≥65歲的老年人肝腎功能較差,且替格瑞洛的強效抗血小板作用,我們更擔心出血事件、高缺血風險;且由于種族、體質、藥品費用等方面的差異,選用小劑量(45mg/次)替格瑞洛用藥更符合我國居民的長期用藥劑量[16]。

綜上,相比單藥阿司匹林治療,替格瑞洛延長治療可能降低主要不良心腦血管事件發生率,且小劑量(45mg/次)替格瑞洛并未增加出血發生的風險,在臨床獲益與出血風險間達到了很好的平衡。但本研究樣本量小,仍需長期隨訪觀察進一步證實。