術前靜息心率對老年ST段抬高型心肌梗死患者經皮冠脈介入術治療效果及預后的影響

丁飛,代珊珊,張慶

(皖北煤電集團總醫院心內二科,安徽 宿州 234000)

經皮冠脈介入術(percutaneous coronary intervention, PCI)可有效改善急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)患者預后,但手術依舊伴有較高的心血管風險事件及心血管死亡率。臨床統計發現,老年ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)患者病死率更高,故有效識別與處理風險因素,對提高老年STEMI患者預后具有重要意義[1]。有學者發現,靜息心率(resting heart rate, RHR)可作為心血管疾病發病與預后的風險預測指標,RHR增加將加大心血管疾病發病風險[2,3]。當前,RHR與AMI患者預后之間的關系尚具有爭議[4,5]。本研究對老年STEMI患者PCI術前RHR與其治療效果、預后之間的關系進行分析,旨在為STEMI患者心率控制提供更多的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將皖北煤電集團總醫院2020年1月至2021年1月收治的211例行PCI治療的STEMI患者納為研究對象。

納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)符合《中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷治療指南(2019)》[6]中相關診斷標準;(3)均為首次接受PCI治療;(4)病例資料完整無缺失;(5)參與研究前未進行任何控制心率藥物治療。

排除標準:(1)嚴重心肌梗死后缺血性心肌病;(2)合并惡性腫瘤、嚴重血液系統疾病、自身免疫系統疾病、急性感染性疾病;(3)合并心源性休克、正性肌力藥物支持或院外心臟驟停;(4)入院時合并房性心動過速、心房顫動、室性心動過度等異位節律患者。

1.2 方法

1.2.1 RHR測量及分組 以首次接觸醫療診療后,患者在安靜情況下首次所獲得的12導聯心電圖測定RHR。根據已經發表的相關研究結果[7],按照患者術前RHR水平將其分為RHR1組(RHR:<60次/min,n=43)、RHR2組(RHR:60～79次/min,n=76)、RHR3組(RHR:80～99次/min,n=55)及RHR4組(RHR:≥100次/min,n=37)。

1.2.2 治療方法 給予患者拜阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg咀嚼,在導管室內行冠狀動脈造影術,經橈動脈穿刺途徑行PCI,置入支架,術后常規應用抗血小板、調脂、β受體阻滯劑等藥物。

1.2.3 心肌再灌注效果評估 心肌梗死溶栓試驗(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)評估PCI治療效果,TIMI血流分級及心肌灌注分級均分為0～Ⅲ級。

1.3 病例資料收集

收集患者年齡,性別,疾病史,入院時收縮壓(systolic blood pressure, SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、中性淋巴細胞計數、血漿N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-pro-BNP)、左心室射血分數(left ventricular ejection fraction, LVEF)、心肌梗死部分、主要責任血管。

結合電話隨訪、患者回院復診及再入院資料,隨訪1年,統計患者死亡率以及主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events, MACE)發生率。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 不同RHR患者人口學資料及實驗室檢查資料比較

不同RHR水平組患者合并糖尿病,入院時SBP、DBP、LDL-C、中性粒細胞計數,LVEF≤40%,梗死區域,血漿NT-pro-BNP水平比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。其余指標比較,差異無統計學意義(表1)。

2.2 不同RHR患者PCI治療后效果比較

不同RHR組患者PCI治療后TIMI血流分級及TIMI心肌灌注分級比較,差異均有統計學意義(P<0.05;表2)。

表2 不同RHR患者PCI治療后效果比較

2.3 不同RHR患者術后30d內及1年臨床MACE及死亡率比較

不同RHR患者PCI術后30d內以及術后1年的MACE及死亡率比較,差異均有統計學意義(P<0.05;表3)。

表3 不同RHR患者術后30d及1年臨床MACE及死亡率比較

2.4 多因素Cox風險比例回歸分析靜息心率與MACE及死亡之間的關系

多因素Cox風險比例回歸分析提示,校正年齡、病史、臨床實驗室檢查資料等后,入院心率是影響STEMI患者PCI術后30d內及術后1年死亡及發生MACE的危險因素(P<0.05;表4)。

表4 多因素Cox風險比例回歸分析RHR與30dMACE及死亡間的關系

3 討 論

本研究發現,入院時RHR≥100次/min的STEMI患者合并糖尿病、入院時血壓、LDL-C以及中性粒細胞計數水平均高于其他RHR組。此外,本研究還發現,隨著患者RHR水平的升高,其LVEF≤40%者占比、前壁梗死者占比以及血漿NT-proBNP水平也呈逐漸上升趨勢。這一方面說明高水平RHR往往預示著更為嚴重的心肌梗死病情,另一方面也與高水平RHR會增加心肌耗氧量、促進心肌梗死面積擴大相關[8]。但本研究并未發現RHR水平與患者主要責任血管之間的關系,可能與研究樣本量小所存在的偏倚相關。

本研究發現,入院時RHR水平對STEMI患者PCI效果也有一定的影響,其中RHR 60～70次/min患者PCI術后TIMI血流分級最好,而RHR≥100次/min的患者最差。說明當RHR≥100次/min時,PCI手術效果不理想。這可能與RHR升高會降低患者冠狀動脈灌注與心肌氧供,加劇心肌缺血程度,增加手術難度相關[9,10]。

隨訪發現,RHR4組患者PCI術后30d及1年死亡率、MACE發生率均最高,多因素Cox風險比例回歸分析提示,在校正其他因素后,RHR依舊是STEMI患者PCI術后30d內及術后1年死亡及發生MACE的危險因素。林珍等[11]研究發現,PCI術前RHR在預測患者住院期間及出院30d內不良心血管結局中具有一定意義。高紅麗等[12]研究發現,AMI患者PCI術后高水平RHR患者心功能及預后更差,院內及隨訪期內死亡及MACE發生率也更高。與本研究結論相似,提示高RHR水平往往預示預后不良。

心率與心血管疾病之間的關系密切。有研究顯示,心率增快將增加高血壓、冠心病以及心力衰竭等心血管疾病發生風險及患者病死風險[13,14]。除了對心臟的直接性損傷外,心率增快是交感神經激活的標志,其所引起的一系列神經體液及組織變化,會促進血管收縮、動脈壁增厚,同時增大外周阻力,加大血流對斑塊的沖擊力,增加斑塊破裂及血栓形成風險,且高心率會損傷冠狀動脈內皮,促進炎癥因子釋放,進一步增加MACE發生風險[15,16]。

綜上,術前RHR水平≥100次/min將增加老年STEMI患者PCI術后死亡及MACE發生風險,應注重該類患者PCI術前心率的調控。