DR-FLASH評分聯合左房心外膜脂肪對非瓣膜性心房顫動左房低電壓的預測價值

劉磊,燕憲亮

(1徐州醫科大學附屬醫院急診科,江蘇 徐州 221004;2連云港市第二人民醫院急診科,江蘇 連云港 222000;3徐州市睢寧縣人民醫院急診科,江蘇 徐州 221200)

心房顫動(簡稱房顫)是最常見的具有臨床意義的心律失常[1],以心房纖維化為特點的心房結構重構在房顫的發生和維持中起重要作用[2]。臨床上評估心房心肌纖維化的主要方式有心內膜活檢、心腔內電壓標測低電壓區、延遲釓增強心臟磁共振(late gadolinium enhancement cardiac magnetic resonance,LGE-CMR)等,但其都各有不足之處。尋找能夠預測患者心房纖維化的無創指標對個體化消融有著重要的臨床意義。DR-FLASH評分被認為能夠有效評估心房纖維化程度,且隊列組中也發現高DR-FLASH評分與房顫復發相關[3],但利用臨床評分預測心房纖維化的研究尚不充分。最近研究表明[4],心外膜脂肪組織(epicardial adipose tissue,EAT)也與房顫發生和復發有關。本研究擬探討DR-FLASH評分聯合左房心外膜脂肪(left atrium epicardial adipose tissue,LA-EAT)體積是否能有效預測心房心肌纖維化的存在,報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續納入2019年9月至2021年4月于徐州醫科大學附屬醫院心血管內科行首次射頻消融手術的非瓣膜病房顫患者246例,其中陣發性房顫143例,持續性房顫103例。所有患者均經過心電圖和(或)動態心電圖明確診斷房顫。陣發性房顫定義為房顫持續時間≤7d,能自行終止;持續性房顫定義為持續7d以上或需要電復律或藥物轉復來終止[5]。除胺碘酮外,所有Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物在房顫消融前至少停用5個半衰期。本研究已通過徐州醫科大學附屬醫院倫理委員會審查(倫理號XYFY2021-KL223-01),所有患者均簽署知情同意書。

納入標準:(1)癥狀性房顫;(2)抗心律失常藥物治療無效或不能耐受;(3)權衡手術風險及療效后主動選擇射頻消融。排除標準:(1)既往行房顫導管消融術和(或)其他心臟手術;(2)甲狀腺功能亢進;(3)風濕性及其他心臟瓣膜病;(4)活動性結締組織病;(5)因造影劑過敏等原因無法接受左房肺靜脈血管成像(computer tomography angiography,CTA)檢查;(6)術前接受左房肺靜脈CTA和經胸超聲心動圖檢查發現左房血栓和血流動力學顯著結構異常。

1.2 方法

1.2.1 CTA掃描及圖像后處理測量 影像學資料均采用螺旋CT機(SOMATOM Definition,SIEMENS Germany)獲得。將對比劑(60～80ml的碘海醇及50ml的生理鹽水)于肘靜脈推注,流速5ml/s。在6s延遲后,運用了對比劑追蹤技術至升主動脈根部水平觸發一次5～12s的增強掃描。觸發閾值:90～100Hu;掃描參數:管內電流280～350mA,管內電壓120kV;掃描區域:氣管隆突下1.0cm至心臟下緣1.5cm。所有圖像采用回顧性心電門控重建,層厚0.5mm,重疊0.3mm,利用(Advandvage Workstation3.2,GE,USA)工作站進行圖像后處理。從肺動脈分叉到心尖,采用人工逐層勾畫心包邊界確定感興趣區,將脂肪組織CT值閾值范圍設定為-200～-50HU,手動分割LA-EAT,通過自動計算LA-EAT體積(圖1)。

圖1 CTA后處理所得心外膜脂肪圖像Figure 1 Epicardial fat images obtained after CTA postprocessing

圖2 LA-EAT體積與DR-FLASH評分相關性Figure 2 LA-EAT and DR-FLASH score correlation

1.2.2 左房內電壓標測 所有患者均首先行環肺靜脈隔離術(pulmonary vein isolation, PVI),然后對于陣發性房顫患者直接進行左房內電壓標測,如房顫仍持續存在則進行電復律,恢復竇律后進行標測。電壓標測應用ST消融導管(美國強生公司)進行,取點時壓力在5～30g。雙極標測電壓低于0.5mV定義為低電壓[6]。

1.3 評價指標

收集患者基本臨床資料、超聲以及影像相關指標。根據電壓標測結果,分為低電壓組(n=56)與非低電壓組(n=190)。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 患者一般特征

共納入有癥狀性房顫患者246例,其中男性166例,女性80例;體質量指數(body mass index, BMI)為(25.3±3.0)kg/m2;左心房內徑(left atrial diameter,LAD)為(40.8±5.2)mm;LA-EAT體積為(29.8±10.7)cm3;DR-FLASH評分為2(1,3)分;陣發性房顫143例(58.1%),持續性房顫103例(41.9%)。

2.2 無低電壓組和低電壓組基線特征比較

兩組患者LAD和LA-EAT體積比較,差異有統計學意義(P<0.05);相較于非低電壓組,低電壓組中DR-FLASH評分較高、女性較多,且持續性房顫較多,差異均有統計學意義(均P<0.001)。其余指標比較,差異無統計學意義(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.3 單因素和多因素logistic回歸分析

單因素logistic回歸分析顯示,年齡越大、女性、持續性房顫、較大LAD、較高的DR-FLASH評分和較大的LA-EAT體積可預測LVZ的發生(P<0.05)。在多因素二元logistic邏輯回歸分析模型2中,LA-EAT體積及DR-FLASH評分仍為LVZ獨立預測因素(P<0.05);模型1中,只有女性和持續性房顫與LVZ的存在獨立相關(P<0.05;表2)。

表2 LVZ多元logistic回歸分析

2.4 LA-EAT體積與DR-FLASH評分相關性

在簡單線性相關分析中LA-EAT體積與DR-FLASH評分呈正相關(r=0.439;P<0.001;圖2)。其中DR-FLASH評分0、1、2、3、4、5和6分及以上患者的例數分別為30例(12.2%)、62例(25.2%)、61例(24.8%)、44例(17.9%)、37例(15.0%)、10例(4.1%)和2例(0.8%),其對應的平均LA-EAT體積分別為:(22.9±7.6)cm3、(26.3±9.1)cm3、(28.5±8.9)cm3、(33.3±10.5)cm3、(36.6±12.0)cm3、(36.0±10.7)cm3和(48.21±3.4)cm3。LA-EAT體積隨DR-FLASH評分的增加而增加,DR-FLASH評分≥3分組LA-EAT體積顯著高于評分<3分組[(35.3±11.2)和(26.5±8.9)cm3,P<0.001]。而LA-EAT體積和BMI無顯著相關性(r=0.112,P=0.079;圖3)。

圖3 BMI與LA-EAT體積的相關性Figure 3 BMI and LA-EAT correlation

2.5 LA-EAT體積與DR-FLASH評分對LVZ的預測價值

采用ROC分析確定LA-EAT體積與DR-FLASH評分作為預測LVZ的因素。LA-EAT體積(AUC=0.712,95%CI0.535～0.729;P=0.008),DR-FLASH評分(AUC=0.750,95%CI0.632-0.789;P<0.001)對LVZ有顯著預測作用;LA-EAT體積和DR-FLASH評分相結合具有更高的預測價值(AUC=0.796,95%CI0.727～0.865;P<0.001;圖4)。

圖4 預測LVZ的ROC曲線Figure 4 ROC curves for predicting LVZ

3 討 論

房顫是最常見的臨床心律失常,它與心力衰竭和血栓栓塞的風險增加有關,導致病死率增加[1]。心房心肌的結構重構尤其是纖維化是房顫發病機制中的核心[7]。反映心房重構過程的LVZ也被稱為電解剖底物,在房顫進展中發揮重要作用[8]。盡管LVZ的存在已被證明是導管消融術后心律失常復發的有力預測因子[9],但目前通過合適的臨床和生物標志物等無創方法預測非瓣膜性房顫左房LVZ的研究依然是有限的。EAT作為一種特殊的生物活性的內分泌組織,與心房(房顫底物)和肺靜脈(房顫觸發者)表面直接接觸,并與心肌共同由冠狀動脈供血[10],可通過無創的檢查方法進行測量。基礎研究已證實EAT可通過旁分泌及自分泌途徑分泌多種促炎和抗炎脂肪因子,直接作用于鄰近心肌,引起心房肌細胞纖維化[11]。

既往的研究發現LA-EAT的存在與較低的雙極電壓和作為電生理底物的碎裂電位有關[12,13]。本研究發現LA-EAT體積是左房低電壓的獨立危險因素,提示EAT在導致房顫發生的心房纖維化中發揮作用。既往研究發現P波持續時間、PR間期[14]、左房功能和大小[15,16]、血液生物標志物NT-proANP[17]等反應心房心肌病變的參數與心房心肌重塑相關。Ribo等[18]發現較高的CHA2DS2-VAS評分與房顫導管消融后心房電壓降低和更高房顫復發相關。另一項研究[19]報告顯示,左房LVZ與CHA2DS2-VASc評分之間呈負相關,隨著評分得分增加左房電壓顯著降低,但兩種評分均未能預測左房LVZ。DR-FLASH評分包括作為首個針對預測心房基質而被開發的評分,是左房低電壓存在的獨立預測因素[20]。最近引入的APPLE評分,包括年齡>65歲、持續性房顫、eGFR受損[<60ml/(min·1.73m2)]、左房內徑≥43mm及LVEF<50%,首次用于預測房顫導管消融術后房顫復發,而且APPLE評分也可顯著預測LVZ[21]。然而使用DR-FLASH評分預測電解剖底物價值最高,其發生左房LVZ的風險超過2倍[3]。本研究發現DR-FLASH評分是左房LVZ的獨立危險因素,與以往的研究結果是一致的,但本研究中OR值較Kosiuk等[3]研究的OR值小,可能原因是本研究中患者平均年齡偏小,其eGFR通常大于90ml/(min·1.73m2),影響了評分的判定。同時DR-FLASH風險評分系統可能有一些局限性,與左房纖維化相關的包括氧化應激和炎癥等各種生理和病理過程,并未在評分中體現。本研究首次發現通過加入LA-EAT體積可以彌補DR-FLASH評分系統的不足。研究結果證實,LA-EAT體積隨著DR-FLASH評分的增加而增加,且加入LA-EAT體積后提高了DR-FLASH評分系統的預測價值。另外,目前關于EAT與BMI的相關性研究并不明確,Erkan等[22]的研究得出BMI和EAT之間沒有相關性(r=0.13;P=0.082),與本研究結果一致。我們考慮存在以下可能:(1)BMI只是衡量肥胖的一個參考值,它并不能準確地反映人體是否肥胖;(2)EAT是一種特殊的內臟脂肪組織而BMI并不能明確區分體脂的分布,其相對能更好地反映皮下脂肪組織含量。

綜上,本研究證實LA-EAT作為一種簡便、無創、易測的生物標志物,可以彌補DR-FLASH評分系統的不足。通過術前CT測量心外膜脂肪體積并聯合DR-FLASH評分,可以了解左房基質結構重構情況,制定更個體化的房顫消融策略及更密切的隨訪。