老年腦腫瘤患者發(fā)生神經認知障礙的影響因素及康復治療的有效性

趙新靜,張洋,許倩倩,沙婭·瑪哈提*

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院:1干部特診區(qū),2腫瘤中心一科,3綜合外科/特需外科,烏魯木齊 830054)

腦腫瘤發(fā)病率約占全身腫瘤的1.5%,較其他惡性腫瘤發(fā)病率低,但具有較高死亡率,達20%～30%[1]。目前臨床主要采用手術治療控制病情,延長患者生存期[2]。但腦腫瘤患者存在不同程度圍術期神經認知障礙(perioperative neurocognitive discorders,PND),尤以老年人群最為嚴重,但影響因素尚不明確,可能與人口學信息、腫瘤本身及治療等因素有關[3]。本研究旨在探討老年腦腫瘤患者PND發(fā)生的影響因素及康復治療的有效性,以期為后續(xù)防治提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年12月至2022年7月新疆醫(yī)學大學第一附屬醫(yī)院收治的120例老年腦腫瘤患者為研究對象。參考中文版蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)[4]評估PND,該量表分抽象概括、注意力、命名、定向力、視空間執(zhí)行能力、語言功能、延遲記憶等7個維度30個項目,總分30分,>25分視為神經認知正常,反之,視為PND。根據是否發(fā)生PND將患者分為PND組(n=78)和非PND組(n=42)。根據治療方式將PND組患者分為行常規(guī)治療的對照組(n=41)和行康復治療的觀察組(n=37)。

納入標準:(1)符合《世界衛(wèi)生組織中樞神經系統(tǒng)腫瘤分類》[5]中診斷標準;(2)符合手術適應證;(3)年齡≥60歲且預估生存期>6個月。排除標準:(1)罹患可致PND相關疾患,如帕金森、阿爾茲海默癥等;(2)患有精神分裂癥等精神疾病;(3)文盲,難以配合研究。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準通過。患者及家屬對研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標 收集PND組和非PND組人口學信息、臨床指標,觀察神經認知功能改善效果。(1)人口學信息:主要為性別(男、女)、年齡(60～70歲、>70歲)、文化程度(初中及以下、高中及以上)、癲癇史(有、無)等。(2)臨床指標:主要為腫瘤類型(膠質瘤、腦膜瘤、垂體瘤及其他)、腫瘤方位(左半球、右半球)、腫瘤部位(額顳葉、非額顳葉)、世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO )腫瘤病理分級(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ級)、腫瘤體積(<20cm3、20～<40cm3、40～<60cm3、≥60cm3);(3)神經認知功能改善效果:以MoCA評分及36項健康調查簡表(36-item short form survey,SF-36)綜合評估,SF-36包括軀體、角色、情緒及社會功能,分數越高表示患者預后越好。

1.2.2 干預方法 對照組予以常規(guī)治療,即健康教育、飲食指導、心理疏解及早期訓練等。觀察組在對照組常規(guī)治療的基礎上予以康復治療,參考漢化版神經認知修復手冊,挑選培訓合格治療師制定康復治療方案,主要包括認知靈活性、工作記憶及計劃訓練等3大模塊,按照規(guī)范實施訓練促使患者形成內部策略,對薄弱模塊給予重復訓練,強化訓練效果,通常每次治療維持45min,每周4次。PND對日常生活產生影響時,還應給予個體化心理輔導。兩組均干預12周。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 PND組和非PND組患者基線資料比較

老年腦腫瘤患者術后PND發(fā)生率為65.0%(78/120)。PND組和非PND組患者年齡、腫瘤部位、WHO腫瘤病理分級及腫瘤體積比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05;表1)。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 多因素logistic回歸模型分析老年腦腫瘤患者PND發(fā)生的影響因素

多因素logistic回歸分析顯示:腫瘤部位、WHO腫瘤病理分級及腫瘤體積是老年腦腫瘤患者術后PND發(fā)生的影響因素(表2)。

表2 多因素logistic回歸分析老年腦腫瘤患者PND發(fā)生的影響因素

2.3 觀察組與對照組患者神經認知功能改善效果比較

觀察組治療前后MoCA評分分別為(24.56±1.50)分和(26.95±1.08)分;對照組治療前后MoCA評分分別為(24.49±1.58)分和(26.12±1.24)分。兩組患者治療前MoCA評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(t=0.200,P=0.842);治療后,觀察組MoCA評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(t=3.137,P=0.002)。

2.4 觀察組與對照組患者生活質量情況比較

觀察組治療后角色、軀體、社會及情緒功能評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05;表3)。

表3 兩組患者生活質量情況比較

3 討 論

腦腫瘤患者普遍存在PND,以失語、聽力異常、執(zhí)行功能障礙等為典型征象,該損傷具有一定致殘性,可對治療及預后產生不利影響[6]。本研究老年腦腫瘤患者PND發(fā)生率為65.0%。稍高于周平等[7]研究的58.00%(29/50)及吳曉曉等[8]研究的58.1%(79/136),原因可能與納入對象差異有關,上述研究均為首發(fā)腦腫瘤及尚未接受手術患者,本研究均為老年腦腫瘤術后患者。隨年齡增長,腦部可出現低度緩慢增加的“炎癥”及膠質細胞活化表現,可在外界應激條件下增加PND發(fā)生易感性[9]。手術或麻醉操作可損害腦組織或神經,且激發(fā)機體神經炎癥還可進一步增加PND的發(fā)生風險[10]。

明確老年腦腫瘤術后患者PND發(fā)生的影響因素意義重大。檢索既往文獻證據,不同性別受激素影響可導致PND發(fā)生差異;文化程度越高,大腦思維越活越,神經元儲備更多,在學習活動中可不斷形成新的神經突觸,可繞過受損區(qū)域或增加突觸水平降低PND發(fā)生風險;具有癲癇史患者中30%～40%存在PND。至于腫瘤本身因素(包括腫瘤類型、腫瘤方位、部位、體積還是病理分級等)亦可誘發(fā)PND,譬如Habets等[11]研究證實左半球彌漫性膠質瘤較易誘發(fā)PND。本研究結果顯示老年腦腫瘤術后患者PND發(fā)生的影響因素為腫瘤部位、WHO腫瘤病理分級及腫瘤體積,與上述研究有差異,其中年齡在單因素中體現差異,但在多因素分析中并未證實為獨立性影響因素,這與本研究限定對象為老年(≥60歲)人群,且以70歲進行劃分,層次較為接近有關。本研究納入對象在文化程度上有一定要求,即可獨立完成問卷測試,提示文化程度并不發(fā)揮主要影響。腫瘤無論是位于左半球還是右半球,均含有PND相關結構及組織,僅通過分析腫瘤方位難以預測PND發(fā)生風險,現具體分析如下。(1)腫瘤部位:額葉包括初級運動區(qū)、前額葉及前運動區(qū),主要負責“高級認知”,行使抽象、概念整合、記憶或認知功能,顳葉為耳旁部分腦區(qū),可行使語言理解、記憶和情感功能。若為額顳葉腦腫瘤,上述腦區(qū)組織損害,認知相關功能難以正常行使,可導致PND發(fā)生。由Murley等[12]證實額顳葉變性可影響神經遞質皮層下環(huán)路功能,進而導致膽堿、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)異常形成PND,可佐證本研究結論準確性。(2)WHO腫瘤病理分級:WHO腫瘤病理分級越高,提示腫瘤惡化潛能越高,通常來說,病理分級低,腫瘤多散布在腦表面,僅對腦局部皮質形成壓迫,隨分級提高,腫瘤以腦內居多,且呈浸潤性生長,不僅可壓迫腦局部皮質,且可破壞白質內的聯絡纖維,故WHO腫瘤病理分級越高,PND發(fā)生風險越高,這與van Kessel等[13]證實高級別膠質瘤認知功能損害嚴重程度高于低級別膠質瘤類似。(3)腫瘤體積:腫瘤體積大可壓迫正常腦組織影響大腦功能,在持續(xù)增大過程中還可向腦室系統(tǒng)擴散引發(fā)顱內壓升高,進而誘發(fā)PND。與Hendrix等[14]研究表明腫瘤體積越大腦腫瘤PND風險越高相符。

截至目前,腦腫瘤患者PND康復治療尚未形成標準化意見,相關循證研究缺乏。本研究證實老年腦腫瘤術后發(fā)生PND患者運用康復治療有助于神經認知功能改善。分析原因:基于漢化版神經認知修復手冊,由護理人員規(guī)范落實相應認知模塊康復訓練,可糾正患者錯誤認知、形成內部策略、掌握薄弱環(huán)節(jié)認知能力,此外適時性給予日常生活狀況不佳患者心理輔導,均有利于患者神經認知功能及預后改善,與李園園等[15]研究相似。

綜上所述,老年腦腫瘤患者PND發(fā)生率較高,其中腫瘤部位處于額顳葉、WHO腫瘤病理分級高及腫瘤體積大患者為高危人群,需重點關注,在PND發(fā)生后,給予康復治療可一定程度改善患者神經認知功能,提高患者生活質量。但本研究存在以下局限:(1)因采用MoCA量表評估PND是否發(fā)生,具有一定主觀性偏倚,可能影響研究結論的準確性;(2)納入對象例數較少,尚待擴大樣本量進一步驗證分析。