胰管支架置入對急性膽源性胰腺炎患者預后及并發癥的影響

康嬋娟 張海濤 翟靜潔

急性膽源性胰腺炎(ABP)是臨床多發病之一,是指因膽道炎癥或結石等引起胰黏膜屏障損傷、胰管梗阻及胰液外溢而引起,患者出現腹痛、發熱等癥狀,常伴有嘔吐、黃疸等[1]。臨床治療ABP多采用手術治療等方式,其中鼻膽管引流術可改善實質細胞微循環,減輕膽道炎癥,但有加重腎功能障礙風險,且術后并發癥發生風險高,而開腹膽總管探查聯合T型管引流術雖然可預防膽道并發癥,但術后T型管易滑脫,加重膽道感染風險[2]。近年胰管支架置入術在ABP治療中得到廣泛應用,通過內鏡將胰管支架植入體內,可改善胰管引流,解決膽胰管梗阻問題,以緩解患者癥狀,并減少復發[3-4]。本研究選取收治的300例ABP患者,分析ABP患者應用胰管支架置入治療對預后及并發癥的影響,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2022年12月石家莊市第三醫院收治的300例ABP患者,按治療方法不同分組,A組100例,男51例,女49例;年齡30～78歲,平均年齡(51.16±2.74)歲,發病至手術時間1～9 h,平均(6.55±2.12)h;發病原因:肝內膽管結石32例,膽囊結石47例,膽總管結石21例。B組100例,男55例,女45例;年齡29～81歲,平均年齡(51.35±2.49)歲;發病至手術時間2～9 h,平均(6.82±2.16)h;發病原因:肝內膽管結石30例,膽囊結石48例,膽總管結石22例。C組100例,男52例,女48例;年齡32～79歲,平均年齡(51.28±2.65)歲,發病至手術時間1～9 h,平均(6.39±2.09)h;發病原因:肝內膽管結石33例,膽囊結石48例,膽總管結石19例。3組資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①符合《中國急性胰腺炎多學科診治共識意見》中ABP診斷標準;②首次發病,發病至入院時間<10 h;③病歷資料完整。

1.2.2 排除標準:①合并凝血功能障礙者;②存在手術禁忌證者;③近期接受其他治療者。

1.3 方法

1.3.1 A組行鼻膽管引流治療:指導患者取側臥位,經食道將十二指腸鏡置入十二指腸降部大乳頭,采用導絲與拉式切開刀插管至膽總管,留住導絲后將拉式切開刀撤出,將鼻膽管經導絲置入引流處,確定膽汁抽吸無阻后插入鼻膽管同時將十二指腸鏡撤出,從口中引出鼻膽管,取另一導管貫穿鼻口,從鼻孔采用導管將鼻膽管引出并固定。

1.3.2 B組行開腹膽總管探查聯合T型管引流術治療:行氣管插管全身麻醉,指導患者取仰臥位,于上腹正中作一切口(長約10 cm),于膽囊頸管匯入肝總管下方采用電刀將膽總管前壁縱行切開(長約1 cm),將膽道鏡置入后對膽總管進行探查并取出結石;置入T型管后采用3-0可吸收縫線對膽管壁進行8字全層縫合,經T型管注水證實無膽汁滲漏,沖洗腹腔后放置引流管,后逐層關腹。

1.3.3 C組行鼻膽管引流聯合胰管支架置入治療:鼻膽管引流方法同A組,胰管支架置入方法為:指導患者取左側俯臥位,將十二指腸鏡經食道置入探查病灶,經腸鏡鉗道將導絲于X線透視下插入,后將造影管插入并注射造影劑,采用取石球囊取石,將支架通過導絲置入胰體,矯正位置后釋放支架,后拔除置入器,確保引流通暢后退鏡,采用X線確定支架正確放置。

1.4 觀察指標

1.4.1 肝功能:術前、術后7 d采集患者3 mL空腹靜脈血,離心取血清,測定總膽紅素(TBIL)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)及丙氨酸氨基轉移酶(ALT)水平。

1.4.2 恢復情況:包括腹痛消失時間、體溫恢復時間、恢復進食時間及住院時間。

1.4.3 并發癥:包括消化道出血、腹腔間隔室綜合征、膽汁漏及感染,計算發生率。

1.4.4 死亡率:記錄死亡病例,計算死亡率。

2 結果

2.1 3組患者肝功能比較 B組術后TBIL、AST、ALT水平低于A組(P<0.05);C組術后TBIL、AST、ALT水平低于A組和B組(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者肝功能指標比較 n=100,

2.2 3組患者恢復情況比較 B組恢復進食時間、體溫恢復時間、住院時間短于A組(P<0.05);C組恢復進食時間、腹痛消失時間、體溫恢復時間及住院時間短于A組和B組(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者恢復情況比較 n=100,d,

2.3 3組患者并發癥比較 C組并發癥發生率4.00%低于A組12.00%(P<0.05);A組與B組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05);B組與C組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組并發癥情況比較 n=100,例(%)

2.4 3組患者死亡率比較 C組死亡率1.00%低于A組8.00%(P<0.05);A組與B組比較無差異(P>0.05);B組與C組比較差異(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者死亡率比較 n=100

3 討論

ABP是胰腺炎常見類型之一,報道顯示,在我國胰腺炎患者中ABP占比>60%,主要因十二指腸乳頭狹窄、膽管結石及膽道蛔蟲等因素引起,起病急驟且進展迅速,若無法得到及時、有效治療,部分患者可迅速進展為重癥胰腺炎,病死率極高[5]。對于該病在明確診斷基礎上,適時的手術干預對患者預后改善意義重大。

國內目前多采用鼻膽管引流術、開腹膽總管探查聯合T型管引流術治療ABP,其中鼻膽管引流術是一種微創手術,可有效引流膽汁以達到降低胰膽管壓力目的,但術后并發癥較多,應用受限[6]。而開腹膽總管探查聯合T型管引流術,可通過T型管將膽汁引流至體外,以降低術后膽道內壓,有利于膽管切口愈合,同時T型管所具有的物理支撐作用,可避免膽道狹窄發生,但長期體外引流可引起電解質紊亂,且T型管作為一種異物,可對膽道造成刺激,導致膽管壁纖維化,膽道結石復發率高[7-8]。近年胰管支架置入術在ABP治療中得到應用,可通過置入胰管支架降低胰管壓力,減少酶與底物反應,同時避免術后胰腺炎加重,具有操作簡便、恢復快、并發癥少等優勢[9]。本研究結果顯示,C組恢復進食時間、腹痛消失時間、體溫恢復時間及住院時間較A組、B組更短;并發癥發生率比較C組4.00%低于A組12.00%;死亡率比較C組(1.00%)低于A組(8.00%);提示鼻膽管引流聯合胰管支架置入術治療ABP,有利于降低死亡率,并發癥少,且可縮短患者恢復時間。分析原因,鼻膽管引流治療可降低胰膽管壓力,研究發現,ABP患者膽囊功能尚存,小型結石仍然可經膽囊進入到膽總管,經鼻膽管引流不僅可緩解十二指腸乳頭水腫,還可解決膽道結石,同時引流膽汁以消除壺腹部水腫,達到避免膽汁逆流目的。聯合胰管支架置入術可起到協同作用,在引流降低胰管內壓力基礎上,將胰管支架置入后可對腺泡產生保護效應,抑制脂肪酶等物質大量釋放,從而減輕損傷程度,緩解患者癥狀[10]。同時,胰管支架置入術于術中使用造影劑,可幫助醫師對膽道結石情況進行準確判斷,術中采用取石球囊,可減少結石殘留,以減輕結石對膽道刺激性,以此緩解患者癥狀。其次,將支架置入胰腺后,聯合鼻膽管引流,可進一步擴大引流范圍,以達到緩解胰管高壓目的,由此降低死亡風險[11-12]。此外,支架置入并非經機體內通道,而時經自然管道,可最大限度避免損傷胰腺,由此減輕應激反應,從而減少并發癥,促進患者術后恢復。ABP多由膽道結石引起,結石存在于膽道內可阻塞膽總管,大量膽汁被淤積于膽道,對炎性因子釋放產生促進作用,進而引起炎性反應,其中部分膽汁可反流進入到胰管,增加胰管內壓力,使得腺泡中淀粉酶、脂肪酶等被大量釋放,并經血液循環進入肝臟,對肝細胞造成損害,進而導致肝功能損傷甚至衰竭。AST、TBIL及ALT均是臨床評估肝功能的常用指標,以上指標水平越高即肝功能損傷程度越重[13]。本研究發現,C組術后TBIL、AST、ALT水平低于A組、B組;提示ABP患者應用鼻膽管引流聯合胰管支架置入術治療,有利于肝功能改善。分析原因,胰管支架置入中取石,不僅可緩解膽汁淤積,還可解決膽道壓迫,從而疏通管道,避免肝細胞損傷,達到改善肝功能目的[14]。同時,胰管支架置入后可促進胰液引流,以緩解胰腺高壓,不僅可保護胰腺組織,還可保護肝功能[15]。

綜上所述,胰管支架置入用于ABP患者的治療,有利于改善肝功能,術后恢復時間縮短,且并發癥發生較少,值得推廣應用。