脊柱后路手術(shù)患者壓力性損傷預(yù)防管理的研究進展

鄧瑞春 蔣維連

術(shù)中獲得性壓力性損傷（intraoperation-acquired pressure injury，IAPI）是在手術(shù)過程中出現(xiàn)的一種皮膚組織的局部損傷，一般在手術(shù)結(jié)束后的1～3 d 出現(xiàn)，IAPI 較多出現(xiàn)在脊柱后路手術(shù)中，發(fā)生率超過20%[1-3]。即便IAPI 的重視程度越來越高，它的出現(xiàn)概率仍然很高。IAPI 會增加患者的心理和身體負擔(dān)，降低患者的生活質(zhì)量，增加住院時長，相應(yīng)的經(jīng)濟負擔(dān)也會有所提高。研究顯示，與未發(fā)生IAPI的患者進行對比發(fā)現(xiàn)，在治療費用方面，出現(xiàn)該現(xiàn)象的患者超過8.32%[4]。如果降低IAPI，那么就要進行科學(xué)和規(guī)范以及有效的預(yù)防。本研究對大量的文獻資料進行查找，綜述預(yù)防管理脊柱后路手術(shù)患者壓力性損傷，對護士采取的預(yù)防管理提供一系列參考。

1 脊柱后路手術(shù)患者IAPI 的發(fā)生原因

一般來說，導(dǎo)致IAPI 出現(xiàn)的原因有很多，如進行手術(shù)的時長以及手術(shù)過程中的體位、術(shù)中患者的皮膚溫度、患者的年齡、脊髓損傷、血氧指標(biāo)、脊柱畸形等[5]。YANG 等[6]對40 例患者進行研究，結(jié)果顯示，俯臥位可降低心臟指數(shù)、左心室順應(yīng)性，對動脈充盈產(chǎn)生一定的影響，會將胸廓壓力提高，減少心臟射血量，在一定程度上減少身體周圍的充血量。所以即使患者不處于手術(shù)狀態(tài)，僅僅是長時間俯臥位也容易出現(xiàn)IAPI。張詩怡等[7]進行橫斷面調(diào)查研究，研究對象為擇期脊柱外科手術(shù)患者，共99 例，如果核心溫度在手術(shù)中有所增加，那么IAPI 將會提高7.186 倍的出現(xiàn)概率。張敏等[8]研究中得出導(dǎo)致IAPI出現(xiàn)的2 個獨立因素，第1 個獨立因素是經(jīng)皮氧分壓變異率，第2 個獨立因素是氧分壓。研究顯示，血氧參數(shù)的變化影響IAPI 的發(fā)生概率，壓力會導(dǎo)致血氧飽和度降低，導(dǎo)致細胞缺氧和缺血[9]。也有研究提出導(dǎo)致IAPI 出現(xiàn)的獨立因素也包括脊柱損傷伴脊髓損傷[6]。主要原因是脊髓損傷后，導(dǎo)致血管床張力喪失，損傷的組織不能很好地進行營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣的輸送，所以IAPI 的出現(xiàn)概率將會有所提高[10]。術(shù)中脊柱畸形患者可能出現(xiàn)軀干移位，但是IAPI 會因為體位移動提高0.57 倍的發(fā)生概率[11]。所以及時干預(yù)才能減少IAPI 的出現(xiàn)概率。

2 評估脊柱后路手術(shù)患者IAPI 的風(fēng)險因素

2.1 3S 手術(shù)患者壓力性損傷因素評估表

GAO 等[12]在2015 年對這個評估表進行制作，一共有9 項，其中術(shù)前和術(shù)中評估分別是4 項和5 項。對高危因素在各個階段進行辨別，護士可以采取有效的措施預(yù)防IAPI 的發(fā)生。評估表的評分級別為Likert 4 級，總分9～36分，出現(xiàn)IAPI 的概率和這個分值呈正比。內(nèi)容效度指數(shù)為0.92，Cronbach's α 系數(shù)為0.71。量表具有良好的效度以及信度，但是評價內(nèi)容不太完整，沒有考慮醫(yī)療器械、麻醉方法等因素。

2.2 IAPI 因素評估量表

高興蓮等[13]在2021 年對這個評估量進行制作，一共有37 項，維度有2 個，危險因素有10 個，主要有身體質(zhì)量指數(shù)和麻醉分級以及受壓部位等。Cronbach's α 系數(shù)為0.648，折半信度系數(shù)為0.705，內(nèi)容效度指數(shù)為0.989，相對較高的效度以及信度。添加了一些因素，如力學(xué)和麻醉以及醫(yī)療器械等，其中最高分值的一項就是糖尿病，分值為4 分，風(fēng)險因素相對來說比較完善，然而在計分中沒有包括患者術(shù)中的受壓部位。

2.3 Munro 壓力性損傷風(fēng)險評估表

該評估表于2010 年由美國學(xué)者MUNRO[14]進行制作，分量表有3 個，分別是術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，Cronbach's α系數(shù)為0.841，主要作用是對IAPI 在圍手術(shù)期出現(xiàn)的概率進行評估。童琍琍[15]在2018 年漢化了該表，漢化后的分量表也是這3 個，Cronbach's α 系數(shù)分別為0.636、0.738和0.735。這個量表即便進行了動態(tài)評估，然而因為涉及太多的條目，評估中花費的時間會長一點，出現(xiàn)較差的填表依從性。還有就是它具有較差的術(shù)前評估時信度和較弱的預(yù)測能力，還需要進行完善[16]。徐萍等[17]在脊椎腫瘤患者中使用該評估表，然而預(yù)測效果較差，不能確定它的可信度。

3 壓力性損傷預(yù)防策略

3.1 體位管理

患者在手術(shù)中是不能動的，在硬支撐面上待著，壓力不能利用體位的改變來進行緩解，所以說在手術(shù)中體位一定要合理。有研究得出，患者安置體位影響壓力性損傷的出現(xiàn)概率，背部和骶尾部以及下肢是經(jīng)常出現(xiàn)的部位，俯臥位、坐位和側(cè)臥位出現(xiàn)壓力性損傷的概率是最高的[18]。姜春平等[19]提出對于脊柱后路手術(shù)全麻患者，壓力性損傷的出現(xiàn)概率可以通過體位管理進行減少。所以說應(yīng)以手術(shù)方式為依據(jù)，對患者的體位進行確定，一方面要確保不會影響手術(shù)操作，然后就是對患者的舒適以及安全進行確保。體位確定前，應(yīng)向患者進行詢問，若患者提出問題，那么就要先讓患者對手術(shù)體位進行適應(yīng)。然后開始評估患者組織灌注、姿勢、安全帶位置、皮膚完整性，還有支撐物的放置，對受壓情況進行觀察。

3.2 支撐工具

正確合理的使用支撐工具可以對患者的皮膚受壓情況進行改善，能夠?qū)毫π該p傷進行有效的預(yù)防，現(xiàn)今在脊柱后路手術(shù)中被大量的使用。如果有高危患者在術(shù)中出現(xiàn)了壓力性損傷的現(xiàn)象，那么應(yīng)將減壓床墊放在手術(shù)臺上，主要有2 種，一種是活性床墊，另一種是反應(yīng)性泡沫床墊，并且減壓床墊在手術(shù)結(jié)束后也要進行使用，還要進行記錄[20]。一些部位最好使用凝膠填充墊，如平臥位骶尾部和俯臥位頭面部等，主要是具有一定的減震耐壓性和柔軟性，也可用可調(diào)節(jié)的充氣位置墊，形狀會因患者的接觸面積而改變，質(zhì)地柔軟，減少了壓力性損傷的概率。視覺壓力實時傳感系統(tǒng)由趙體玉等[21]開發(fā)，可以感知患者全身面積和垂直壓力值，并以成像的形式反饋給護理人員。可以讓護理人員及時了解患者的受壓情況，并及時調(diào)整受壓點以及患者的體位，有效地減少壓力性損傷的出現(xiàn)概率，是一項非常好的干預(yù)措施。臨床俯臥位手術(shù)中在對患者頭部進行固定時，使用最多的就是普通頭圈，然而在固定頭面部時不是很可靠，不方便進行調(diào)節(jié)，還有就是手術(shù)的時間長，將會提高壓力性損傷的出現(xiàn)概率。Mayfield 頭架固定系統(tǒng)由蔣維連[22]提出，能夠有效降低壓力性損傷的出現(xiàn)概率。

3.3 預(yù)防敷料

壓力性損傷預(yù)防作用方面的敷料叫做預(yù)防性敷料，這是它的總稱，中華護理學(xué)會手術(shù)室專業(yè)委員會《術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防專家共識》[23]建議高風(fēng)險患者推薦局部減壓法使用預(yù)防性敷料。有研究表明，泡沫敷料可以起到一定的減壓作用，因其本身機構(gòu)的特殊性、可對剪切力做到分散、對壓力重新進行分布，具有良好的透氣性和順應(yīng)性，對皮膚能起到很好的保護作用。多項研究顯示，其在脊柱后入路患者術(shù)中壓力性損傷上具有良好的效果[24-26]。它是由親水性聚合物顆粒、橡膠彈性體和低過敏性醫(yī)用膠黏劑組成的，是水膠體輔料，它是一個密封、濕性的狀態(tài)，可阻止微生物侵入皮膚表層，對局部血氧供應(yīng)起到一定的改善作用，促進毛細血管的生成。張富康等[27]將水膠體敷料應(yīng)用于骨科手術(shù)當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)確實可以降低手術(shù)過程中發(fā)生壓力性損傷的概率。由此可見，不同材料的敷料會產(chǎn)生不同的作用和效果，不同的敷料能對IAPI 的預(yù)防起到優(yōu)化作用，因此了解受壓部位特點、輔料性質(zhì)十分必要，可以有效預(yù)防IAPI 的發(fā)生[28]。

4 壓力性損傷管理模式

4.1 多學(xué)科團隊管理模式

在壓力性損傷方面針對不同的醫(yī)護人員進行不同的培訓(xùn)這是在指南中明確指出的。預(yù)防壓力性損傷不是一個科室的功勞，這是各個學(xué)科共同努力才得到的結(jié)果，只有及時地進行溝通才能對患者的病情做到準(zhǔn)確的了解和掌握。楊方蘭等[29]在研究中組建三階梯管理模式，分別由護理部、手術(shù)室和手術(shù)總監(jiān)部三部分組成，通過對44 例脊柱后路患者實施多學(xué)科的診療管理，發(fā)現(xiàn)觀察組發(fā)生IAPI的概率低于對照組。發(fā)生IAPI 的危險因素和整個手術(shù)過程都有非常大的關(guān)聯(lián)，國家衛(wèi)生健康委員會在2018 年下發(fā)的《關(guān)于進一步加強患者安全管理工作的通知》[30]中明確指出，要多鼓勵患者和家屬參與IAPI 的管理中，一定要加強對患者壓力性損傷方面的教育，只有自身防范意識增強了，醫(yī)護人員才能做出準(zhǔn)確的判斷。因此，提高患者的自身意識和參與感也是未來要研究的重點方向之一。

4.2 循證模式

在臨床實踐中，大多數(shù)護理工作者在護理經(jīng)驗的基礎(chǔ)上進行實際操作，對許多預(yù)防方法和治療缺乏系統(tǒng)的認(rèn)知。如傳統(tǒng)的生物敷料在2014 年的應(yīng)激損傷指南中不被推薦，但膠原蛋白敷料在2019 年的版本中被推薦[31]。那到底藥物該如何運用？這兩者之間明顯是沖突的，這時就需要一種特定的護理方式——循證。它是把護理方面的研究和臨床實踐結(jié)合在一起的一種新型模式，以科學(xué)的方式幫助護理人員來解決臨床上遇到的各種問題。謝志勤等[32]對90例脊柱患者實施循證護理，為了尋找證據(jù)支持專門成立了循證小組，患者發(fā)生IAPI 的概率和皮膚的損傷程度都要低于對照組。龔艷等[33]提出要按照循證護理，這也為日后的臨床工作提供了較為全面且充分的資源條件。

綜上所述，IAPI 受很多客觀環(huán)境的影響，引起它的相關(guān)因素有很多，盡管如此，但在脊柱后路手術(shù)相關(guān)證據(jù)方面仍顯得十分匱乏。量表關(guān)于脊柱手術(shù)患者的編制目前是最為缺乏的，國外的量表雖然有很多的參考價值，但從文化差異方面來說需要進行一定的效度檢驗和調(diào)適。其中的部分量表需要經(jīng)過較權(quán)威的測試和證實才可進行進一步的運用，因其沒有特異、敏感性和陽性預(yù)測率等相關(guān)檢驗；因此，對于后路脊柱手術(shù)患者，需要根據(jù)其特異性和其他相關(guān)危險因素制定特定的評分標(biāo)準(zhǔn)，對其指標(biāo)客觀進行評價，為了及時發(fā)現(xiàn)IAPI 高危人群、提高評估的準(zhǔn)確度，不管是術(shù)前、術(shù)中還是術(shù)后都要形成一個完整的評估體系，這也為提升醫(yī)療護理質(zhì)量奠定了良好的基礎(chǔ)條件。