我國托幼機構(gòu)兒童傳染病防控研究進展

白永旗 雷智 楊森 文萍 雷小琴 彭鋼

傳染性疾病是指在人與人或動物之間由各種病原微生物引起的可相互傳播并造成大范圍流行的疾病。該病具有多種特點，如突發(fā)性、傳染性、流行性和不可預(yù)見性等，導(dǎo)致人類健康受到嚴重危害，也成為威脅全球健康的公共衛(wèi)生問題[1]。兒童因其自身生長發(fā)育的特殊性成為傳染病的高發(fā)群體，特別是對于托幼機構(gòu)兒童來說，此年齡階段的兒童免疫功能發(fā)育不完善，抵御細菌、病毒等病原體的侵害的能力弱，并且兒童在托幼機構(gòu)高度聚集活動，彼此之間接觸頻繁，且依從性差，防控難度高，導(dǎo)致托幼機構(gòu)成為傳染病傳播的溫床，容易造成傳染病的傳播和流行，嚴重影響兒童的身體健康和生命安全[2-3]。一旦傳染病在托幼機構(gòu)暴發(fā)，將嚴重影響托幼機構(gòu)的教學秩序，甚至進一步擴大形成某個地區(qū)乃至全國或全球的疾病，給孩子、家庭、社會造成較大的影響，成為全國乃至全球性的公共衛(wèi)生問題。因此，對托幼機構(gòu)的傳染病防控是傳染病防控工作的重中之重。

1 我國托幼機構(gòu)兒童傳染病的流行現(xiàn)狀

近年來，隨著人們生活水平和生活方式的巨大改變，各種疫苗接種很大程度上改變了兒童傳染病的疾病譜。國內(nèi)多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)一些曾經(jīng)嚴重威脅兒童健康的傳染病呈下降趨勢，甚至銷聲匿跡，但兒童傳染病的發(fā)病率卻仍居高不下，特別是一些新型傳染病[如重癥急性呼吸窘迫綜合征（俗稱“非典”）、手足口病、甲型H1N1 流感]時有發(fā)生[4]。從人群分布來看，托幼機構(gòu)兒童年發(fā)病率和罹患率均呈最高分布，該現(xiàn)象引起國家的高度重視[4-6]。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)兒童傳染病種類主要與年齡、地區(qū)、季節(jié)等因素有關(guān)，發(fā)病以呼吸道和消化道傳染性疾病為主，其中以手足口病發(fā)病率最高，主要發(fā)生在5 歲以下兒童[7-8]。手足口病、其他感染性腹瀉病和流行性感冒依次位列前3，其中以手足口病病死率為主。廣西、云南、新疆、四川和貴州5 省報告的病死率居前5，而病死數(shù)居前5 位的省份則分別是廣西、四川、云南、河南和湖南[9]。四川省疾病預(yù)防控制中心對2010—2019 年四川省法定傳染病進行分析，結(jié)果顯示四川省近年來病死率最高的是甲乙類傳染病，而發(fā)病率最高的是丙類傳染病[10]。所以其防控重點應(yīng)關(guān)注發(fā)病率較高和增長較快的病種，根據(jù)不同病種的發(fā)病特點，采取綜合防治措施。

2 托幼機構(gòu)兒童傳染病研究不斷深入

隨著我國現(xiàn)代化進程的不斷加速，傳染病流行病學也隨著生態(tài)環(huán)境和人類行為方式的變化而變化，該變化給兒童傳染病的防控帶來了新的挑戰(zhàn)。疾病的研究從之前的主要集中在兒童傳染病流行病學研究方面，即從某地區(qū)或某醫(yī)院兒童傳染病的流行病學特征包括發(fā)病概況、種類、年齡、時間、性別、人群、地區(qū)等進行分析研究，到更加深入地研究整個托幼機構(gòu)兒童群體的傳染病發(fā)病變化趨勢和城鄉(xiāng)比較，以及托幼機構(gòu)兒童常見傳染病的流行特點、分布規(guī)律及影響其流行的因素[11-12]。還有對托幼機構(gòu)消毒質(zhì)量的監(jiān)測分析或執(zhí)行者們在托幼機構(gòu)兒童傳染病的管理方面，尤其是環(huán)境衛(wèi)生或消毒衛(wèi)生管理方面的研究，其結(jié)果證實采取有效措施可積極預(yù)防和控制傳染病在托幼機構(gòu)內(nèi)暴發(fā)、流行，從而保障兒童身體健康[13-14]。近年來，有研究者開始著手分析兒童傳染性疾病傳播的動態(tài)特性，建立流行病學數(shù)據(jù)庫和流行趨勢預(yù)測模型，以及對某種兒童高發(fā)傳染病的致病相關(guān)基因的研究；如手足口病相關(guān)致病基因的快速高效篩選，對于揭示其致病機制、指導(dǎo)臨床診斷、治療和預(yù)后、研究新藥物干預(yù)靶點以及預(yù)防傳染病的發(fā)生有極其重要的意義[15]。

3 兒童傳染病檢測手段不斷優(yōu)化

隨著醫(yī)療衛(wèi)生檢驗技術(shù)的不斷發(fā)展，兒童傳染病病原體檢測技術(shù)不斷更新，從傳統(tǒng)檢測技術(shù)如病毒培養(yǎng)、血凝抑制試驗、酶免疫試驗和直接熒光抗體法到分子診斷工具如核酸擴增技術(shù)、熔融曲線分析法、微流裝置等，使病原體檢出率越來越高[16-17]。近年來兒童傳染病病原體核酸檢測正向高通量、高靈敏度、自動化發(fā)展推進，除臨床常用的熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）技術(shù)外，應(yīng)用多重PCR 技術(shù)、數(shù)字PCR 技術(shù)、等溫擴增技術(shù)、微流控芯片等顯著提升了病原體核酸檢測的通量和靈敏度[18]。在兒童麻疹、風疹、腮腺炎、流感等病毒的檢測中使用反轉(zhuǎn)錄環(huán)介導(dǎo)等溫擴增技術(shù)（reverse transcription loopmediated isothermal amplification，RT-LAMP），發(fā)現(xiàn)其具有簡便、特異、敏感以及對儀器要求低的特點[19]。此外應(yīng)用依賴解旋酶恒溫擴增技術(shù)（helicase-dependent amplification，HDA）除具有RT-LAMP 的優(yōu)點外，還特別適用于基層單位。用于各類兒童傳染病的首發(fā)病例的快速診斷，為醫(yī)生快速作出疾病診斷和避免傳染病的傳播提供了有力依據(jù)。因此，為適應(yīng)新的傳染性疾病診斷的需要，要求檢測和監(jiān)測技術(shù)及時跟進。每年冬春季節(jié)是兒童呼吸道病毒感染的流行高峰，其中流感病毒和呼吸道合胞病毒是主要病原，現(xiàn)廣泛使用實時熒光PCR 檢測，增強了流感病毒的監(jiān)測力度，利于流感的防控，以減少托幼機構(gòu)發(fā)生流感的傳播和流行。

目前傳統(tǒng)的病毒鑒定及檢測方法主要針對已知或變異度較小的病毒，在未知或新型病毒導(dǎo)致的新發(fā)傳染病病原體確認上具有較大的局限性；近年來，隨著分子生物學技術(shù)的發(fā)展及挖掘新病毒的需求，一大批非培養(yǎng)依賴的病毒挖掘及鑒定技術(shù)應(yīng)運而生，而其中病毒宏基因組學（viral metagenomics）逐漸顯示出其巨大的優(yōu)越性，已經(jīng)成為未知新型病毒確認的重要手段[20]。除反轉(zhuǎn)錄PCR（reverse transcription-PCR，RT-PCR）檢測技術(shù)為兒童傳染病中運用的主要技術(shù)外，納米孔檢測技術(shù)作為一種新型傳感技術(shù)，目前在乙型肝炎病毒、流行性感冒病毒等幾種常見傳染病病原體檢測中也得到廣泛應(yīng)用[21]。

4 我國托幼機構(gòu)兒童傳染病防控相關(guān)法律、制度不斷完善

托幼機構(gòu)的衛(wèi)生保健工作是我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域兒童保健服務(wù)的一個重要方面。為保障兒童身心健康，預(yù)防和減少各種疾病發(fā)生，必須不斷提高托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健工作水平，不斷完善相關(guān)法律法規(guī)，各地托幼機構(gòu)也及時規(guī)范衛(wèi)生保健工作。由原國家教委、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布的《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健管理辦法》[22]以及《學校和托幼機構(gòu)傳染病疫情報告工作規(guī)范》[23]等一系列規(guī)范和規(guī)章制度。2003年原衛(wèi)生部與教育部共同對《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健管理辦法》[22]進行修訂。2006 年起，為更好地落實《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健管理辦法》[22]，規(guī)范托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健服務(wù)工作和內(nèi)容，原衛(wèi)生部婦社司組織專家修訂《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健工作規(guī)范》[24]。而托幼機構(gòu)應(yīng)當嚴格按照《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健工作規(guī)范》[24]也在《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健管理辦法》中作出明確規(guī)定，要求按規(guī)范開展衛(wèi)生保健工作。2010 年新的《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健管理辦法》[25]強調(diào)了托幼機構(gòu)傳染病預(yù)防和控制管理工作。明確了疾病預(yù)防控制機構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)、托幼機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)在兒童傳染病防控工作方面的職責和義務(wù)，并要求各機構(gòu)應(yīng)配合密切，有條不紊地開展各項指導(dǎo)工作；加強培訓，提升相關(guān)人員執(zhí)行能力，逐漸形成高效的分工協(xié)作監(jiān)管機制，同時通過三級婦幼保健網(wǎng)絡(luò)進行廣泛宣傳。如果托幼機構(gòu)未嚴格按照規(guī)定履行衛(wèi)生保健工作職責，導(dǎo)致傳染病流行和食物中毒等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的，將依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)受到衛(wèi)生行政部門、教育行政部門處罰[26]。習近平總書記在傳染病疫情防控和經(jīng)濟社會發(fā)展工作部署會議上提出：堅決貫徹預(yù)防為主的衛(wèi)生與健康工作方針，將預(yù)防關(guān)口前移，避免小病釀成大疫[27]。這些都是從制度上保證了兒童傳染病防控工作的落實。

5 傳染病防控協(xié)同體系建設(shè)逐步受到重視

5.1 我國協(xié)同防控體系初見錐形

經(jīng)過多年發(fā)展，我國目前整體傳染病防控水平得以大幅提升。特別是歷經(jīng)傳染性非典型肺炎（severe acute respiratory syndromes，SARS）、近年的流行性疾病后，我國越來越重視傳染病防控體系的建立。在經(jīng)歷SARS 防控后，我國從以下2 個方面優(yōu)化傳染病防控體系：一方面是建立傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，確保基層醫(yī)療機構(gòu)或疾病預(yù)防控制中心可通過網(wǎng)絡(luò)向中國疾病預(yù)防控制中心進行實時報告，快速提高了疾病防控力度；另一方面是加強傳染病信息報告的管理，提高報告質(zhì)量。為此制訂了《傳染病信息管理規(guī)范》，為防控傳染病的暴發(fā)和流行提供了及時、準確的信息[4]。近年來，針對禽流感病毒（hemagglutinin 7 neuraminidase 9，H7N9）的研究，“中國模式、中國技術(shù)”的新發(fā)傳染病防控體系和平臺被創(chuàng)建，使我國應(yīng)對新發(fā)傳染病防控整體技術(shù)水平躋身世界先進行列[28]。特別是本次流行性疾病的世界大流行，我國能成功控制流行病，與政府全面負責，實行上下聯(lián)動，聯(lián)防聯(lián)控，落實各級政府責任，堅持誰主管、誰負責的原則，加強跨地區(qū)、跨部門的溝通、協(xié)作、聯(lián)動，有效協(xié)調(diào)調(diào)動各方力量，做到協(xié)同治理是防止流行病蔓延的重要手段。張志鵬等[29]針對以往和這次疾病暴露出來的短板和不足，提出了社會協(xié)同的公共衛(wèi)生治理體系，建立以政府、企業(yè)、社會組織和公眾等多主體共同參與、分工協(xié)作的重大傳染病防控和公共衛(wèi)生防疫需求為中心的回應(yīng)體系。

5.2 傳染病監(jiān)測機制逐步建立

由于傳染病的預(yù)防和控制是世界性的重大公共衛(wèi)生問題之一。今后我國需重視傳染病特別是重大傳染病的防控，進一步完善和優(yōu)化傳染病監(jiān)測預(yù)警機制等[28]。宮霄歡等[1]提出未來腹瀉病綜合監(jiān)測模式，即4 個方向：（1）擴展監(jiān)測和檢測廣度，包括監(jiān)測范圍、菌毒株及寄生蟲種類、病原譜覆蓋面、實驗室檢測深度。（2）探索輔助診療決策方法，通過病原學診斷、用藥建議以及臨床診療預(yù)警來促使醫(yī)防融合得以實現(xiàn)。（3）為完成人群的監(jiān)測預(yù)警，可從開發(fā)傳染病監(jiān)測預(yù)警入手，構(gòu)建時間、空間、人間三維監(jiān)測預(yù)警指標。（4）為探索預(yù)測發(fā)病趨勢的短時間預(yù)警，可建立疾病預(yù)測模型，構(gòu)建傳染病預(yù)測機制。這些預(yù)測措施不僅為精準防控決策提供依據(jù)，促進疾病的科學診治；而且大大地優(yōu)化和完善了傳染病綜合監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，推動監(jiān)測新體系的構(gòu)建。針對新發(fā)突發(fā)傳染病H7N9 禽流感的研究，創(chuàng)立了以分子分型和溯源為特色的預(yù)測預(yù)警技術(shù)體系和防控模式[28]。確保在實時監(jiān)測和預(yù)警病原譜流行規(guī)律下，能在短期內(nèi)明確傳染源、傳播途徑和易感人群的流行病學指標。為使我國新發(fā)流行病的應(yīng)急處置和管理能力得到進一步提高，需不斷優(yōu)化傳染病以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測系統(tǒng)[30]。

綜上所述，我國兒童傳染病防控工作成績顯著。根據(jù)兒童傳染病的流行現(xiàn)狀和政府治理體系的轉(zhuǎn)變，傳染病防治研究的逐步深入，傳染病檢測技術(shù)的不斷創(chuàng)新以及國家從戰(zhàn)略高度對托幼機構(gòu)公共衛(wèi)生制度進行宏觀規(guī)劃，把托幼機構(gòu)衛(wèi)生納入國家公共衛(wèi)生體系建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不斷建立和完善托幼機構(gòu)兒童傳染病的協(xié)同防控體系，特別是免費疫苗接種的全國普及，還有監(jiān)測和預(yù)警系統(tǒng)的逐步優(yōu)化，全國各地兒童傳染病發(fā)病率顯著下降。但是部分傳染病仍有升高的趨勢，特別是近年來全球新發(fā)突發(fā)傳染病威脅不斷，政府、相關(guān)部門、托幼機構(gòu)應(yīng)重視兒童傳染病的防控工作，堅持流行病防控不松懈。