從厥陰論治功能性肛門直腸痛驗案※

崔子燁,丁康,譚妍妍

(1.南京中醫藥大學,江蘇 南京 210023;2.南京中醫藥大學附屬南京中醫院,江蘇 南京 210022)

功能性肛門直腸痛(functional anorectal pain,FAP)是發生在肛門或直腸的非器質性特發性疼痛,分為慢性肛門直腸痛和痙攣性肛門直腸痛,主要表現為肛門墜脹性疼痛或壓榨性疼痛,可伴有放射性疼痛、排便異常、精神情感障礙[1]。FAP發病率呈升高趨勢,發病機制尚不明確,可能與盆底功能異常、神經肌肉損傷、精神心理等因素相關。現代醫學認為,本病歸屬肛門直腸神經官能癥范疇,主要采用生物反饋治療、口服鈣離子拮抗劑、局部外用止痛藥物、藥物坐浴等方式治療該病,但療效欠佳[2]。中醫從整體出發,辨證論治,四診合參,取得較好的臨床療效。《素問》指出“魄門亦為五臟使”,“魄門”指人體肛門,其生理、病理與臟腑功能密切相關[3]。因此,治療FAP應從五臟六腑出發,而不應僅著眼于肛門直腸局部。筆者在跟隨譚妍妍教授學習期間,發現其以六經為綱,從厥陰論治FAP,投以柴胡桂枝干姜湯及其類方,療效甚佳,現結合病案分享如下。

1 病案舉隅

患者,女,52歲,2021年6月2日因“肛門墜脹疼痛10余年”至南京中醫藥大學附屬南京中醫院全國肛腸中心門診就診。患者10余年前無明顯誘因出現肛門墜脹疼痛,疾病初起疼痛尚可耐受,患者未予重視,1年前患者自覺肛門墜脹疼痛加重,遂至當地醫院就診,診斷為外痔,予外痔切除術,術后創面愈合尚可,然患者疼痛仍存在,繼予外用栓劑、中藥坐浴等中西藥物治療,療效欠佳。刻下癥:患者肛門部疼痛伴墜脹,隱痛為主,間歇性發作,時發時止,發無定時,每次持續數十分鐘至數小時不等,每日發作10余次,午后13:00—16:00疼痛加重,平臥休息后癥狀可減輕,舌暗紅,苔厚膩中部裂紋,脈雙關弦,右關弦滑,左關弦細。平素大便日行1次,時溏時干,便時急迫感明顯,便后肛門灼熱,小便偏黃,質渾濁,伴口干口苦,心煩喜冷飲,四肢厥冷,納食欠佳,睡眠困難,間斷口服舒樂安定等藥物助眠。患者發病以來,體質量無明顯下降。肛門指診:肛門外觀平整,指診截石位3～5點、7～9點齒線附近壓痛,可觸及黃豆大小硬結,指套退出無染血染膿。腹診:腹中平軟,臍周偏涼,兩脅肋部抵抗感明顯。西醫診斷:FAP。中醫診斷:肛門痛(肝郁脾虛兼血瘀證)。方擬血府逐瘀湯合癲狂夢醒湯加減。藥物組成:桃仁12 g,紅花9 g,全當歸12 g,生地黃9 g,川芎12 g,川牛膝9 g,春柴胡12 g,香附6 g,赤芍12 g,半夏12 g,陳皮12 g,青皮9 g,大腹皮9 g,桑白皮6 g,枳殼3 g,炙甘草6 g。7劑,每日1劑,水煎服。

6月10日二診:患者煩躁、抑郁,疼痛稍有緩解,手足不溫,心煩喜冷飲,口干口苦,納差,小便色黃,脈弦,苔厚膩。辨為厥陰、少陽、太陰并見證,治宜調肝健脾、活血利水,方擬柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散加味。藥物組成:春柴胡24 g,炙甘草6 g,煅牡蠣30 g(先煎),干姜6 g,酒黃芩9 g,桂枝9 g,天花粉20 g,全當歸9 g,川芎6 g,赤芍24 g,澤瀉24 g,茯苓9 g,白術9 g,麩炒枳實9 g,煅龍骨30 g(先煎),炒白芍24 g。14劑,每日1劑,水煎服。

6月24日三診:患者臨床癥狀明顯改善,肛門疼痛程度明顯減輕,偶有心煩,動則汗出,時值盛夏,治宜清解暑熱、固護中焦,投以李東垣清暑益氣湯。藥物組成:西洋參12 g,黃芪24 g,全當歸12 g,麩炒白術9 g,蒼術9 g,麥冬12 g,五味子6 g,升麻3 g,葛根9 g,澤瀉12 g,神曲6 g,炙甘草6 g。7劑,每日1劑,水煎服。隨訪半年患者一般狀況良好,肛門墜脹疼痛未再發,囑患者調暢情志,清淡飲食。

按語:患者肛門墜脹疼痛,情志不舒,納寐欠佳,口干口苦,脈弦雙關明顯,脅肋有抵抗感,故本案定位病在厥陰。氣血陰陽不相順接,故見四肢厥冷,伴見心煩喜冷飲,小便黃,大便急迫,便后肛門灼熱,此乃氣郁化熱,諸癥并見印證了厥陰病寒熱錯雜的病機特點。厥陰風木克伐脾土,脾陽溫煦失司,故見納差,臍周涼。大便溏結不調,舌苔厚膩,乃中州失運、水液代謝不利之證。患者初診辨為肝郁脾虛兼血瘀證,故投血府逐瘀湯合癲狂夢醒湯疏肝理氣,祛瘀生新。二診時,患者情志抑郁,口干口苦,小便色黃,脈弦,病在厥陰、少陽。納差并見苔厚膩,乃肝木克制脾土,中州不運。手足不溫卻又心煩喜冷飲,此為寒熱錯雜、陰陽不相順接、氣機閉郁之象,方擬柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散加味,養血調肝,理脾利濕,方證相應,故疾病出現轉機,癥狀稍有好轉。三診時,患者偶有心煩,動則汗出,時值盛夏,治宜清解暑熱,予李東垣清暑益氣湯,益氣除濕健脾,固護中焦,療效持久,諸癥未再現。

2 討論

2.1 厥陰的生理、病理 厥陰病屬臨床難治的雜病范疇,故對其實質的探究,歷代醫家眾說紛紜,但縱觀歷代醫家之見,可以明確的是,“厥陰”乃“陰盡陽生”之意,“厥陰病”指“肝”與“心包”之病[4]。

2.2 厥陰的生理意義及特點 “陰盡陽生”是厥陰生理現象的基礎,厥陰包含陰陽進退、消長的生理狀態。《素問·至真要大論》言:“厥陰何也?兩陰交盡也。”六經體系中“三陰”根據所包含的能量大小,依次排序為太陰、少陰、厥陰。厥陰為陰之終,陽之始,“陰之極處”的“一陰”之中,蘊存稚嫩的“一陽”之氣,陰氣盡消而陽氣熹微,體現了陰陽消長的動態變化。因此,厥陰是“陰盡陽生”的要隘,主司陰陽之氣的順接,是疾病預后轉歸的關鍵。厥陰病往往出現在疾病發展的末期,主要表現為厥熱勝復,寒熱錯雜,此時陰陽交盡轉化,若正氣來復,陽生則病愈。

2.3 厥陰的病理機制 厥陰病具有陰陽進退動態過程的復雜性、多樣性和變化性。柯琴言:“少陽厥陰,同一相火。相火入于內,是厥陰病;相火出于表,為少陽病。”表明了厥陰、少陽互為表里、對立統一的關系[5]。厥陰病,邪在半表半里,證機復雜,其中包含了陰陽勝負的動態斗爭,以及虛實盛衰的轉化過程。從一氣周流角度看,當氣機到達厥陰,則形成由陽入陰,再轉陽的氣機運動過程,厥陰為病則陰氣不衰反盛,出現寒熱錯雜之象[6-7]。從五運六氣的角度來看,厥陰對應春令巳亥之歲,天之風氣、地之木氣與人體氣血陰陽互應,厥陰病體現了天地人三氣合則同歸一氣,分則寒熱兩極的氣化規律[8]。胡希恕先生指出“消渴”“心中疼熱”“下之利不止”乃厥陰病上熱下寒、寒熱錯雜辨證要點,表現為上有厥陰心包之熱、下有太陰濕土之寒的病理特點[9]。肝主疏泄,肝氣不疏,郁而化火,故氣上撞心,心中疼熱,此為“上熱”。陰陽之離合“太陰為開,厥陰為闔”,肝失條達,開闔不利,氣機橫逆而克犯脾土,土為木乘,脾陽受風木之侮而愈虧,故見“饑而不欲食,下利不止”。厥陰為陰陽之樞機,“食則吐蛔”乃蛔迫于“下寒”而上于膈,又因厥陰與少陽相表里,厥陰為病則樞機不利,心包敷布心火無能,陰陽不相順接,故見手足厥冷。整個過程體現了厥陰病氣機上逆、下陷并存,兼有橫克脾土的病理特點。

2.4 柴胡桂枝干姜湯論治厥陰病 柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》,原文載:“傷寒五六日,已發汗而復下之,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之。”對于柴胡桂枝干姜湯的病機和適應證,歷代醫家各有見解。胡希恕先生提出,柴胡桂枝干姜湯為厥陰病的典型主方[10]。小柴胡湯為少陽病的主方,柴胡桂枝干姜湯是小柴胡湯化裁而成,主治厥陰病。厥陰病,邪在半表半里,此時津液損傷,邪熱內陷,故由陽證轉陰,柴胡桂枝干姜湯即小柴胡去半夏加栝樓湯加減而成,屬于柴胡劑,全方平調寒熱,清上溫下,方證相應,能解半表半里之厥陰證,為“陰證轉機”之適用方[11]。

柴胡桂枝干姜湯寒熱并用,剖析處方架構,可知其為小柴胡湯之型,歸結為柴胡類方,可廣泛應用于消化系統疾病。雖然各家對此方適應證及定位的見解略有不同,但基本病機相同,實則為對柴胡桂枝干姜湯適應證的擴展和補充。如劉渡舟認為本方證為“少陽病兼太陰脾家虛寒”,病在少陽則口苦,邪戀太陰則便溏,辨為膽熱脾寒,處方有小柴胡湯、栝樓牡蠣散、理中湯合方之義,既具和解少陽之功,又奏溫脾散寒通陽之效[12]。郝萬山教授認為,本方病機為少陽經腑同病而兼有津傷,傷寒誤用汗下之法,耗傷津液,累及脾胃,邪入少陽致樞機不利而為病[13]。

2.5 從厥陰論治肛門疾患診療思路 筆者有幸師從譚妍妍教授,見其臨床每以厥陰論治肛門疾病,不同于活血化瘀、補氣養血的常規用藥思路,治療收桴鼓之效。盡管古今關于厥陰病的論述并未涉及肛門疾病,但從厥陰論治肛門疾病具有重要的臨床意義和廣泛的應用價值。

“肝足厥陰之脈……循股陰,入毛中,環陰器,抵小腹”“足厥陰之筋……上循陰股,結于陰器”,從經絡理論的角度對厥陰論治肛門疼痛提供了啟示。研究表明,FAP患者均存在一定程度的焦慮抑郁傾向[14]。現代研究從腦-腸軸系統闡明了精神心理因素對肛門痛發病的影響,危害性精神心理因素通過刺激腦-腸軸神經系統,導致肛門直腸感覺或功能異常,這也從現代醫學的角度闡明了“肝郁”與“肛門直腸痛”之間的密切關系[15]。

3 小結

譚妍妍教授根據厥陰的生理、病理特點治療FAP,取效甚捷。肛門痛實質上是表現為肛腸疾病癥狀的六經病,從厥陰論治FAP體現了肝木脾土生克關系的理念,不僅拓寬了柴胡類方的臨床應用范圍,還為FAP的中醫內治法拓展了視野和思路。