在人工關節置換術中應用聚維酮碘溶液沖洗預防術后感染效果的Meta分析

嚴坤,張子義,冉建

(新疆醫科大學第六附屬醫院,新疆 烏魯木齊 830002)

人工關節置換術后假體周圍感染是極其嚴重的并發癥[1]。盡管在預防術后感染方面醫務工作者做出了巨大努力,但目前人工關節置換術后假體周圍感染的發生率仍有0.3%～1.9%[2]。引起人工關節置換術后感染的因素主要有患者自身因素和手術因素,前者包括肥胖、糖尿病、營養不良和吸煙等,后者包括預防性應用抗生素的種類和使用方法、皮膚準備、手術室環境、手術時間及切口沖洗等[3]。沖洗液沖洗能夠最大限度地減少細菌感染,是預防假體周圍感染的有效措施,具有低成本、高效益的特點[4]。目前,常用的沖洗液有生理鹽水、氯已定溶液、聚維酮碘溶液等[5-6]。聚維酮碘溶液沖洗是臨床上常用的預防術后感染的方法。有研究[4]表明,在普外科手術中采用聚維酮碘溶液沖洗能夠有效預防術后感染。然而,人工關節置換術與普外科手術存在差異,假體周圍感染也具有特殊的病理表現[7-8]。聚維酮碘溶液沖洗預防人工關節置換術后感染的效果目前尚存在爭議[5-6,9]。為此,我們對相關研究進行了系統評價,現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

應用計算機檢索中國知網、萬方數據庫、PubMed、Embase、Web of Science和Cochrane Library中關于在人工關節置換術中應用聚維酮碘溶液沖洗預防術后感染的對比研究文獻,檢索時限均為建庫至2023年11月1日。中文檢索詞包括全關節置換術、全髖關節置換術、全膝關節置換術、假體周圍感染、切口感染、沖洗、灌洗、聚維酮碘、碘伏,英文檢索詞包括total joint arthroplasty、total knee arthroplasty、total hip arthroplasty、total knee replacement、total knee replacement、periprosthetic joint infection、wound infection、povidone-iodine、betadine。采取主題詞與自由詞相結合的方式檢索,并根據數據庫的檢索特點調整檢索策略。

1.2 文獻篩選

根據文獻納入和排除標準對檢索到的文獻進行篩選。

1.2.1文獻納入標準 ①國內外公開發表的隨機對照試驗及非隨機對照試驗;②研究對象為采用人工關節置換術治療的患者;③試驗組術中采用聚維酮碘溶液沖洗,對照組術中采用其他沖洗液沖洗;④結局指標至少包括總感染發生率、假體周圍感染發生率、淺層感染發生率、切口延遲愈合或不愈合發生率及二次手術率中的1項。

1.2.2文獻排除標準 ①無法獲取全文的文獻;②研究數據不完整的文獻;③重復發表的文獻。

1.3 數據提取及質量評價

由2名研究人員分別獨立進行數據提取和納入研究的質量評價,遇到分歧,通過討論或由第3位研究者協助裁定。提取第1作者姓名、發表年份、研究類型、樣本量、年齡、干預方法、隨訪時間、結局指標等信息,數據提取后進行交叉核對。采用Jadad量表[10]評價隨機對照試驗的質量,采用非隨機研究方法學評價指標(methodological index for non-randomized studies,MINORS)[11]評價非隨機對照試驗的質量。

1.4 數據統計

采用RevMan5.3軟件進行數據統計分析。總感染發生率、假體周圍感染發生率、淺層感染發生率、切口延遲愈合或不愈合發生率及二次手術率均以OR作為綜合效應量。采用I2定量判斷異質性大小,I2<50%表明各項研究之間不具有明顯異質性,采用固定效應模型進行Meta分析;I2≥50%表明各項研究之間具有明顯異質性,采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 文獻檢索及篩選結果

共檢索到601篇文獻,通過逐層篩選,最終納入14篇文獻[5-6,12-23]。文獻篩選流程圖見圖1。

1)601篇文獻分別來源于中國知網(n=121)、萬方數據庫(n=113)、Web of Science(n=154)、PubMed(n=114)、Embase(n=99)。

2.2 納入研究的基本特征

納入的14項研究共涉及61 471例患者,其中試驗組20 110例、對照組41 361例。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的偏倚風險評價結果

1項研究[5]為隨機對照試驗,Jadad量表評分為5分;13項研究[6,12-23]為非隨機對照試驗,MINORS評分為13～18分,中位數為16分。

2.4 Meta分析結果

2.4.1總感染發生率 14項研究[5-6,12-23]報道了總感染發生率,各項研究之間具有明顯異質性;隨機效應模型分析結果顯示,試驗組總感染發生率與對照組比較,差異無統計學意義(圖2)。

圖2 總感染發生率的Meta分析森林圖

2.4.2假體周圍感染發生率 9項研究[6,13-17,19-20,23]報道了假體周圍感染發生率,各項研究之間具有明顯異質性;隨機效應模型分析結果顯示,試驗組假體周圍感染發生率與對照組比較,差異無統計學意義(圖3)。

圖3 假體周圍感染發生率的Meta分析森林圖

2.4.3淺層感染發生率 4項研究[15-16,19,23]報道了淺層感染發生率,各項研究之間不具有明顯異質性;固定效應模型分析結果顯示,試驗組淺層感染發生率低于對照組(圖4)。

圖4 淺層感染發生率的Meta分析森林圖

2.4.4切口延遲愈合或不愈合發生率 4項研究[14,16-17,23]報道了切口延遲愈合或不愈合發生率,各項研究之間具有明顯異質性;隨機效應模型分析結果顯示,試驗組切口延遲愈合或不愈合發生率與對照組比較,差異無統計學意義(圖5)。

圖5 切口延遲愈合或不愈合發生率的Meta分析森林圖

2.4.5二次手術率 5項研究[6,12,14,17,21]報道了二次手術率,各項研究之間不具有明顯異質性;固定效應模型分析結果顯示,試驗組二次手術率與對照組比較,差異無統計學意義(圖6)。

圖6 二次手術率的Meta分析森林圖

2.5 發表偏倚分析結果

基于總感染發生率的發表偏倚分析結果顯示,14項研究的漏斗圖兩側基本對稱,提示存在發表偏倚的可能性較小(圖7)。

圖7 基于總感染發生率的發表偏倚漏斗圖

3 討 論

預防人工關節置換術后假體周圍關節感染是骨科臨床面臨的重要挑戰之一。聚維酮碘溶液在臨床上廣泛應用于術前術者手部消毒、術區皮膚消毒,術中切口浸泡、沖洗,術后切口消毒等,具有殺菌效果顯著、價格便宜等優點[23]。有研究[24]表明,聚維酮碘溶液的殺菌活性高于葡萄糖酸氯己定溶液和萬古霉素溶液。王利宏等[25]研究發現,對于發生假體周圍感染但不能進行二次手術清創治療的患者,可選擇聚維酮碘溶液間斷灌洗進行治療。然而,相關研究的結果顯示,游離碘具有細胞毒性,會影響軟骨細胞、成骨細胞的增殖與分化[26-28];聚維酮碘溶液沖洗引起的全身性碘吸收可能導致甲狀腺或腎功能障礙[29-30]。此外,目前在人工關節置換術中應用聚維酮碘溶液沖洗預防術后感染的效果尚存在爭議。Brown等[13,21]的研究結果顯示,聚維酮碘沖洗組患者的感染發生率顯著低于生理鹽水沖洗組。Labrecque等[31]研究發現,相較于莫匹羅星,聚維酮碘更適合于術中關節腔注入。Hernandez等[6,12]的研究結果表明,采用聚維酮碘溶液沖洗并不能降低人工關節置換術后感染的發生率。本研究結果顯示,在人工關節置換術中應用聚維酮碘溶液沖洗,在術后總感染發生率、假體周圍感染發生率、切口延遲愈合或不愈合發生率、二次手術率等方面與其他沖洗液的效果相當,但淺層感染發生率低于其他沖洗液。

現有證據表明,與其他沖洗液相比,在人工關節置換術中應用聚維酮碘溶液沖洗并不能顯著減少術后假體周圍感染和切口延遲愈合或不愈合的發生,但能減少術后淺層感染的發生。本研究僅納入了1項隨機對照試驗,所得結論尚需更多高質量的隨機對照試驗進一步驗證。