中醫藥治療抗磷脂綜合征復發性流產研究進展*

李 萍 李 丹 郭鑫慧 徐慧軍

復發性流產(Recurrent spontaneous abortion, RSA)通常指妊娠28周內胎兒連續丟失2次及以上[1],在生殖期女性中發生率為1%～5%[2]。 RSA病因復雜,與免疫、解剖、感染、胚胎染色體等多種因素有關。免疫性因素中,抗磷脂綜合征(Antiphospholipid syndrome,APS)為最常見病因之一,占所有RSA患者的5%～20%,并被認為是最重要的可治療原因[3]。APS是由抗磷脂抗體引起的一種自身免疫性疾病,其主要臨床表現是動靜脈血栓形成和病理妊娠,病理妊娠包括早期反復妊娠丟失、胎兒丟失及嚴重產科并發癥(如早產、宮內生長受限和子宮胎盤功能不全)等[4]。有研究顯示,APS若不經治療,足月活產率僅有16.9%[5]。西醫治療以低劑量阿司匹林聯合低分子肝素為主,雖能改善妊娠結局,但仍有胃腸道刺激、少量出血風險、肝損傷、用藥方式不便等不良作用與局限性,且有部分患者最終仍發展為流產[6]。近年來,不少醫家應用中藥內服、針灸、穴位貼敷等中醫療法治療APS復發性流產,并取得了良好療效,以下對相關經驗進行分析、歸納與總結。

1 抗磷脂綜合征RSA的中醫認識

中醫學并無“抗磷脂綜合征”這一病名,根據其臨床特點,將其歸屬于“滑胎、妊娠腹痛、胎漏、胎動不安、數墮胎、屢孕屢墮”等范疇。滑胎這一病名始于清代《醫宗金鑒·婦科心法要訣》記載:“無故而胎自墮,至下次受孕亦復如是,數數墮胎,則謂之滑胎”。主要分為以下幾種證型。

1.1 氣血虧虛隋代醫家巢元方在《諸病源候論·妊娠數墮胎候》中言:“血氣虛損者……所以致胎數墮,候其妊娠,而恒腰痛者,喜墮胎”。這是對滑胎的首次記載。巢元方認為滑胎的根本病機是氣血兩虛,使胎失所養。《傅青主女科》曰:“夫胞胎雖系于帶脈……脾腎虧損,則帶脈無力,胞胎即無以勝任矣”。也說明了氣血與滑胎之間的密切聯系。脾胃為氣血生化之源,若脾胃虛損,化源不足,則氣血虧虛。武權生教授認為免疫性RSA主要責之于氣血失和,治療時從氣血理論入手,孕前調和氣血以調理月經,孕后益氣養血以保胎[7]。金志春教授認為氣血為榮養胞胎提供物質基礎,能促進生殖免疫功能的重建,氣血調和對保胎有重要作用[8]。

1.2 腎虛《素問·上古天真論》云:“二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子”。腎為先天之本,主藏精與生殖而系胞胎,滑胎主要責之于腎虛。若腎氣不足,腎精虧虛,則無法固攝胎元而易發生滑胎。《女科經綸》曰:“女之腎脈系于胎……若腎氣虧損,便不能固攝胎元”。曲秀芬教授認為APS型RSA的主要病因是腎氣不足,治療的首要任務是調補腎元[9]。

1.3 血瘀清代醫家王清任在《醫林改錯》中言:“不知子宮內先有瘀血占其地……血既不入胎胞,胎無血養,故小產”,王清任認為瘀血是導致滑胎發生的關鍵病機之一。張錫純在《醫學衷中參西錄》中提出瘀血是致病因素,同時也是病理產物,血液運行停滯則易形成瘀血,認為瘀血容易阻滯胞宮,使其失于榮養,進而導致滑胎。周忠明教授認為,反復妊娠丟失容易導致腎氣受損,沖任損傷,當再次妊娠時,常出現氣血運行不暢,形成瘀血,若瘀血不去,則對胎兒生長發育造成嚴重影響,并最終導致妊娠失敗,形成惡性循環[10]。

此外,亦有諸多醫家認為此病與血熱、肝郁、情志不暢等多種因素有關。

2 APS型RSA的中醫治療

2.1 未孕先防 預培其損《景岳全書·婦人規》有云:“凡治墮胎者,必當察此養胎之源,而預培其損”。從“治未病”思想出發,首次提出“預培其損”的防治原則。預培其損即將孕前的調理預防與孕后安胎相結合,更重視孕前的預防[11]。在孕前預先偵察可能導致流產的各個因素,知其損而有所培,明確病因方可辨證論治。王秀云教授非常重視“治未病”的思想在APS型RSA中的應用,認為此病是以脾腎兩虛為本、血瘀為標,在臨證中善于運用調經助孕湯在孕前補腎健脾、調理沖任,以達到“預培其損”的目的[12]。

2.2 孕后防變 辨證論治

2.2.1 補腎活血安胎馮曉玲等[13]運用補腎活血方治療4周后,患者ANXA2、血清β-HCG、孕酮水平明顯高于治療前,血清TLR4水平較治療前降低,結論證明補腎活血方可以改善炎性環境,抑制高凝狀態,進而改善ACA(+)RSA患者妊娠結局。孫皓[14]將62例腎虛血瘀型抗心磷脂抗體陽性RSA合并絨毛膜下血腫患者隨機分成2組,治療組用中藥補腎化瘀方聯合達肝素鈉注射液、硫酸羥氯喹片、阿司匹林腸溶片及地屈孕酮片,對照組除未予中藥外,其他治療相同;2個月后,2組患者血栓彈力圖K、雌二醇、孕激素、R指標、人絨毛膜促性腺激素水平均較治療前明顯提升,治療組療效更優;治療組保胎有效率明顯優于對照組。馬飛等[15]以補腎活血化瘀為原則,自擬安子調沖湯[鹽菟絲子、雞血藤各30 g,桑寄生、續斷各15 g,蒲黃炭(包煎)、人參、陳皮各10 g]聯合低分子肝素鈣皮下注射治療腎虛血瘀型APS合并RSA,結果顯示觀察組不僅抗磷脂抗體轉陰率高于僅予低分子肝素皮下注射的對照組,而且觀察組孕早期、孕晚期安胎成功率均高于對照組。韓永梅等[16]將92例APS型RSA患者隨機分為2組,對照組給予常規西醫治療,試驗組在對照組基礎上聯合補腎活血方,比較治療前后2組的轉化生長因子β1、血管內皮生長因子、miR-423-5p、胰島素樣生長因子結合蛋白1、活化部分凝血活酶時間、D-二聚體、凝血酶時間、凝血酶原時間的差值,試驗組療效明顯優于對照組;說明補腎活血方可以提高抗心磷脂抗體(+)RSA患者蛻膜化標志因子及血管生成因子水平,更明顯地改善血栓及凝血功能指標。

2.2.2 補腎健脾安胎周琦等[17]認為此病的主要發病機制為脾腎虧虛、氣血不足導致沖任不固、胎失所系。將納入的80例抗磷脂抗體異常的RSA患者隨機分為2組,每組40例,治療組給予固腎健脾、和血安胎的壽胎丸合加味當歸散(菟絲子20 g,潞黨參、桑寄生各15 g,杭白芍、川續斷各12 g,全當歸、紫丹參各10 g,白術、阿膠各9 g,川芎、黃芩各6 g),對照組予阿司匹林,結果顯示,在服藥2、3個月后,治療組抗β2-糖蛋白1抗體、抗心磷脂抗體轉陰率均顯著高于對照組;經過隨訪,治療組妊娠成功率(82.5%)高于對照組(62.5%)。崔佳等[18]治療抗磷脂抗體陽性RSA患者時運用補腎健脾安胎湯,治療8周為1個療程,用藥后抗β2糖蛋白1抗體和抗心磷脂抗體轉陰率分別為86.7%和93.3%,治療總有效率為95.0%,結果表明該方劑在改善臨床癥狀方面療效顯著。林超等[19]運用孫云主任自擬丹益活血湯(苧麻根20 g,山藥、土茯苓、益母草、生地黃各15 g,茯苓、丹參、莪術、牡丹皮、赤芍、炒梔子各10 g)加減治療此病,能夠改善APS型RSA患者的血液高凝狀態,提高活產率,并且安全、無不良反應。

2.2.3 補腎清熱安胎李淑萍教授認為此病的基本病機是“本虛標實”,主要指腎陰不足、瘀熱互結等,在臨證時常運用保陰煎聯合西藥治療陰虛血熱型產科APS患者,能有效降低妊娠丟失率[20]。張瑋瑋等[21]將60例血熱型RSA患者隨機分為2組,均給予低分子肝素及常規西藥治療,治療組合用清熱固胎方(生地黃、黃芩各15 g,山萸肉、炒白芍、麥冬、桑寄生、知母各12 g,墨旱蓮、鹽杜仲各10 g,生地榆、菟絲子、仙鶴草各9 g,炙甘草3 g)。治療后,治療組aPLs轉陰率較對照組顯著升高,中醫癥狀積分較對照組顯著降低。張秀清等[22]將納入的100例APS型RSA患者隨機平均分為2組,對照組給予阿司匹林,治療組在對照組基礎上聯合消抗地黃湯,結果顯示,治療組治療總有效率(96.0%)明顯高于對照組(74.00%)。

2.3 中醫適宜技術何田田等[23]在西醫治療的基礎上給予ACA陽性RSA患者孕前針灸(針刺選穴中脘、下脘、中極、氣海等并辨證加減,配合以神闕為中心的腹部艾灸箱)補腎通絡治療。治療后,觀察組的ACA轉陰率和妊娠成功率顯著提高。楊潔等[24]給予對照組小劑量阿司匹林,試驗組在對照組基礎上采用穴位貼敷(貼敷穴位:雙側涌泉、公孫、腎俞;貼敷藥物:女貞子、山萸肉、杜仲等)聯合補腎活血法治療。試驗組治療總有效率(90.38%)明顯高于對照組(72.09%),結果表明穴位貼敷聯合補腎活血法能顯著提高臨床療效,并可有效改善妊娠結局。

3 總結與展望

綜上所述,APS型RSA患者比例逐漸增多,已經成為生殖醫學領域研究的熱點與難點,中醫藥在其治療上有著獨特優勢。其內治法與外治法,皆可因人而施,辨證論治,且不良反應小,臨床療效顯著,得到廣大患者的支持與認可。但目前中醫藥在APS相關RSA治療方面缺乏統一性,且多中心、大樣本的臨床研究不足,需要進一步研究與探討。