基于“木郁達之”運用烏梅丸治療情志病擷要

王 怡 張繼偉 王 浩 譚曉寧 王旭杰 李秋艷

（1.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029；2.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091）

“木郁達之”出自《素問·六元正紀大論》[1]440：“郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁達之……然調其氣……所謂瀉之。”后世醫家將“木郁達之”拓展發揮，引申為肝氣郁結可予疏泄暢達之法。筆者在研讀古籍以及臨床實踐中發現，“木郁達之”的運用不拘于疏肝理氣一法，更應包括燮理肝之陰陽，使肝“體陰用陽”的結構、功能調和通達。有學者認為，肝木內郁的本質在于厥陰樞機不利，開闔失司，需重視恢復厥陰樞機的作用[2]。肝木開闔失司，樞機運轉不利，陰陽氣血失調，熱氣上沖，陰寒內滯，郁而誘發情志病，故此類情志病往往具備陽虛郁熱之征象。烏梅丸首見于《傷寒論》，為仲景治療蛔厥、久痢而設，后世醫家加以發揮，多用于治療肝陽虛餒、虛火上炎的上熱下寒之證。結合《黃帝內經》“開闔樞”理論，筆者認為烏梅丸治療情志病的關鍵正是修復厥陰肝木之樞機，補肝體之陰而助其陽用發揮，起到“達之”的作用。筆者運用烏梅丸治療陽虛兼有郁熱征象之失眠、抑郁等情志病，療效顯著，現試將其作用機理論述如下，請同道斧正。

1 “木郁”與情志病之相關性

“木郁”原為《黃帝內經》“五郁”之一，屬運氣學概念，指金運太過或木運不及之年。木氣郁結，引起宇宙天地一系列異常氣候變化，人體受之影響產生相應疾病現象。后世醫家將“木郁”理論不斷豐富，明代孫一奎《赤水玄珠》倡“五臟郁證”，首次提出“肝郁”，將五行與五臟建立聯系，且在《醫旨緒余》[3]中提出：“木郁者，肝郁也，達者，條達、通達之謂也”，將“木郁”引向“肝郁”范疇。清代溫病學家王孟英有“七情之病，必從肝起”之說，強調肝木與情志病的重要關聯。《醫方論》[4]又云：“凡郁病必先氣病。氣得流通，郁于何有？”，闡釋氣機阻滯是郁病類發病的前提條件。七情內傷發病的重要環節為氣機郁滯，因而情志活動的正常發揮總不離肝對氣機的疏泄調暢。而情志失常又可擾亂氣機，影響肝木升發特性，加重“木郁”，正如《素問·舉痛論》[1]223所云：“百病生于氣也。怒則氣上……思則氣結……”周學海《讀醫隨筆》[5]亦言：“肝者，貫陰陽，統血氣，居貞元之間，握升降之樞者也。”總之，肝疏泄有常，陰陽調和，氣機方可升降有序，繼而臟氣得充、神魂得養，神情愉悅，情志和暢。

2 運用烏梅丸治療“木郁”所致情志病之依據

百病皆生于郁，多由肝郁而發。筆者臨床實踐發現，根據發病機制不同肝郁可有虛實之分。其中因情志不遂而致肝氣郁結者為實，亦為臨床醫家探討的常見原因，常用疏肝理氣之法。另一類因臟腑陰陽失調，肝陽不足，肝失升發、疏泄、條達之性而郁，或陽虛水寒木郁者，為虛。前者多用小柴胡湯及其類方、逍遙散等疏肝理氣之劑，后者則以陽虛肝郁為重點，應從溫陽解郁、燮理陰陽出發選方用藥。古今醫家對前者討論較多，對后者討論較少，本文將主要討論后者。

“七情之病，必從肝起”，肝郁常致失眠、抑郁等情志病。究其原因，為陽虛水寒，無以上騰溫養肝木所致。肝木失溫，郁而不疏，陰陽氣不相順接，為失眠、郁病的發生埋下隱患。筆者臨證發現部分失眠患者常于丑時而醒，醒后可復睡或難以復睡，且多伴有咽干口渴、心煩多夢、腰膝酸冷、小便清長等癥狀，此為脾腎陽虛、寒熱錯雜之象。結合六經病欲解時理論，此部分患者可辨為厥陰病，恰為烏梅丸運用指征。筆者亦發現郁病以虛者為多，或為素體陽虛，先天稟賦不足，如《醫法圓通》云：“由素秉陽衰……其人定見萎靡不振，氣短神衰，時多煩躁”[6]；或為后天年衰失養，陽氣減退，如“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”之圍絕經期抑郁。陽虛水寒木郁，木郁不解，日久或可化熱，熱擾于心，故部分抑郁患者伴有心煩易怒、潮熱汗出、失眠焦慮等癥狀。此時運用解郁安神等常法難撼其根本，施以烏梅丸寒溫并舉，溫陽以達木郁，可見良效。

此外，臟腑陰陽失調，肝寒克伐肝陽，肝陽餒弱又加重臟寒，寒凝于內，加之相火內郁化熱，寒熱交錯而成寒熱錯雜證，所謂“積陰之下，必有伏陽”。國醫大師李士懋認為，厥陰病的病機特點為肝陽餒弱，肝用不及，郁而形成寒熱錯雜之證[7]。烏梅丸作為治療厥陰病寒熱錯雜證的千古名方，具有溫陽解郁、燮理陰陽之效。

2.1 疏理調達肝氣，溫陽順遂其性 仲景《傷寒論》中烏梅丸為治療厥陰病的主方，其配伍特點為陰陽、寒熱、標本并治。《素問·陰陽應象大論》[1]27言：“陽為氣，陰為味。……味厚者為陰，薄為陰之陽。氣厚者為陽，薄為陽之陰。……氣味辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰”，此為劃分烏梅丸“藥味陰陽”之依據。筆者認為，根據藥物四氣五味、升降浮沉之性及藥有陰陽的特點，烏梅丸組方中藥物性質屬陽之性溫味辛，可疏理調達肝氣，治木郁之標以順遂其性，可治療情志病中屬陰之證候，如郁郁寡歡、梅核氣等肝氣不舒之癥，以及腰膝酸冷、便溏等陽虛表現。方中細辛稟春升之木氣，性溫味辛，可引氣血至四肢九竅，亦可搜剔皮肉筋骨之邪，《本經疏證》言其搜剔力強，能曳邪氣與體內正常津液分離，疏散體內諸風邪；附子稟純陽炎烈之火氣，性烈氣雄，主內散五臟寒濕，通行臟腑經絡，使清陽上升、濁陰下降；干姜乃生姜處理后經太陽曬干而成，稟夏日火氣而生，與附子相伍，除中焦陰寒而守中，使得體內陰郁得散，氣血溫通；蜀椒稟春暖之木氣開花于春，得南方之火氣結實而生，一則暖肝木之寒，二則引火歸原而溫中焦；桂枝稟木氣而生，質復輕揚，氣薄上行而發表，可引動肝之氣血。以上五大“陽性藥”相合，能使少陰君火得生，肝左升之路通暢，氣機運轉生生不息，故而肝陽得復，木郁得舒。縱觀木郁方劑，無論治療何種情志病，方中必有疏理調達氣機之藥，而烏梅丸辛、附、姜、椒、桂五藥合用達溫煦肝陽、散發肝氣之用，正是“木郁達之”的直接體現。

2.2 滋補肝體之陰，恪守治病求本 “肝木喜條達而惡抑郁，散之則條達”[8]，吳昆指出可用散法以調達肝木。陳士鐸《辨證錄·五郁門》[9]又述：“徒舒肝膽之氣，而不滋肝膽之血，則血不能潤，而木中之郁未能盡解矣。”筆者亦認為，調達之法不可固守于“散”，應以恢復臟腑正常功能為導向，謹守病機，治病求本。烏梅丸之藥物配伍不止于疏理調達肝氣，更兼滋補肝體之陰。《本草經解要》[10]載“烏梅……味酸無毒，得地東方之木味，入足厥陰肝經。氣味俱降，陰也。”心藏神，肝藏魂，神魂不固則易出現夢魘、妄想、躁狂等神志精神疾病，肝血得養、神魂得守則心神安寧、情志舒暢。烏梅味酸性斂屬陰，吮泄腎水之精而滋厥陰風木之體，滋養肝血，藏守肝魂，故可補肝虛之體；當歸入肝體，補肝血，與烏梅配伍可治療情志病中屬陽之證候，如心煩多夢、咽干口渴、急躁易怒等熱性癥狀。《傷寒論》中所用烏梅需“以苦酒漬一宿”，使其酸斂之性更甚。烏梅酸斂之法看似與肝暢達之機相悖，實則“相成”，原因有二：一則肝體陰而用陽，陰之本體不足，陽之功能自然不能正常發揮，肝氣欲散不能。而苦酒漬烏梅增酸性收斂之性，實為滋補肝體之陰，收斂肝血以藏。二則烏梅酸收之性恰防辛、附、姜、椒、桂五藥疏泄太過，散中有收，有的放矢。且烏梅丸組方更側重于補肝陰，其補肝體之力大于斂邪之力，故酸斂之性“悖于暢達”不足道也。烏梅丸組方中體現補陰求本以疏木郁之思想除體現在酒漬之烏梅，還有當歸這一補血要藥。當歸性溫味甘，辛香而潤，其辛香之氣可開血分郁遏通行陽氣，其質潤之性更可補心肝之血，滋補心肝之體。

2.3 燮理肝之陰陽，體用并調助達 五味合化指酸、苦、甘、辛、咸五種性味相互配合而化生出不同的功用，如酸甘化陰、辛甘化陽[11]。烏梅丸組方藥味通過直接入陰、化陽或五味合化陰陽以修復肝體陰用陽之特性，燮理肝之陰陽，對于陽虛肝郁導致的上焦郁熱而下焦虛寒等系列證候，組方尤為精妙。烏梅丸中苦酒漬烏梅之酸與當歸、人參、蜜之甘相結合，酸甘合化補充人體津液等屬陰物質，滋補肝體之陰；細辛、附子、干姜、蜀椒、桂枝之辛與當歸、人參、蜜之甘相結合，辛甘化陽，助生人體陽氣，恢復肝用陽之功；加之人參甘寒，補脾中之陰，干姜苦溫，益脾中之陽，二者相伍令陰陽和而脾健，防肝木克土、邪氣以侵；又以連、柏苦寒入心，降炎上之火以溫下寒。陳修園[12]言烏梅丸“味備酸甘焦苦，性兼調補助益，統厥陰體用而并治之”，其組方合化相伍，補本經之虛以轉樞郁滯，同時借眾多辛熱之品透達之力共扶肝陽，故而肝體陰得補，陽用得復，體用并調，氣血兼顧。肝木樞機運轉則“積陰”“伏陽”之郁得解，上熱下寒之象得除，情志和暢，條達之機生生不息。

3 驗案舉隅（張繼偉主診）

張某，男，42歲。2023年3月6日（驚蟄）初診。

主訴：入睡困難6月余，加重1個月。患者6個多月前因夜間頻繁加班，逐漸出現入睡困難，1個月前癥狀加重，出現睡后易醒，醒后難以入眠。當地診所予柏子養心丸、逍遙丸、佐匹克隆片治療，服藥后癥狀短暫緩解，但壓力大、勞累、情緒不佳后癥狀反復。刻診：入睡困難，睡眠時長3～4 h，多夢，每于凌晨1時至3時之間醒來，醒后難以入眠，白天頭腦昏沉、健忘、乏力，偶晨起咽干、口干苦，心煩急躁，胸脅脹痛，少腹自覺發冷，手足涼，陰囊潮濕，納差，食后腹脹，大便不成形、黏滯不爽，小便清長、夜尿3～4次，面色蒼暗帶紅，舌暗紅、苔黃膩，舌體胖大、有齒痕，脈沉弦。西醫診斷：失眠；中醫診斷：不寐（陽虛肝郁證）。治以溫陽解郁，燮理陰陽。予烏梅丸加減。處方：

烏梅15 g，附子9 g，細辛3 g，干姜6 g，肉桂3 g，黃連6 g，黃柏12 g，當歸9 g，黨參15 g，貫葉金絲桃3 g，淡豆豉9 g，炙甘草6 g。7劑。水煎，每日1劑，分早晚溫服。另囑忌食辛辣刺激，每天慢跑30 min，保持樂觀情緒。

2023年3月14日二診：患者訴入睡困難有所緩解，每晚可睡5 h左右，凌晨易醒頻率減少，心煩急躁、胸脅脹痛、晨起口干苦、頭腦昏沉、乏力等均較前減輕，仍有多夢、健忘，飲食欠佳，食后易腹脹，夜尿3次，余癥同前，舌暗紅、苔膩偏黃，舌體胖大、有齒痕，脈沉弦。予初診方加遠志9 g、木香6 g、神曲15 g，14劑。

2023年3月29日三診：患者入睡困難明顯改善，每晚可睡5～6 h，精神狀態好轉，胃納改善，食后腹脹減輕，仍有陰囊潮濕，小便清長，夜尿2～3次，大便不成形，日2～3次，舌暗紅、苔白膩，舌體胖大、齒痕明顯，脈沉。予二診方去黃連、神曲，黃柏減量至9 g，加烏藥9 g、鹽益智仁15 g、煨肉豆蔻9 g，14劑。

2023年4月12日四診：患者入睡困難進一步改善，大便不成形、夜尿頻多等均較前明顯好轉，面色蒼暗、紅黃隱隱，舌暗紅、苔薄，舌體偏胖大、齒痕不顯，脈沉弦。守三診方繼服7劑，囑不適隨診。

后電話隨訪，患者四診方服完后，諸癥基本痊愈。

按：患者服用補氣安神、疏肝健脾常規中成藥及西藥治療后癥狀雖有緩解，但未辨析病因病機，未能治病求本，故病癥反復。大便不成形、小便清長、少腹冷、手足涼等均為陽虛水寒之象；心情不佳、口干苦、心煩急躁、胸脅脹痛等均為木郁化火之象；患者每于凌晨1時至3時之間（丑時）醒來，與厥陰病陽虛郁熱、寒熱失調之病機相符。患者初診時正值驚蟄節氣，病情加重的這個月正是孟春時節，春乃陽氣升發之時，始萌而未盛。肝氣通于春，其陽亦始萌而未盛，故而發展為肝陽不足如春氣不生，以至生機蕭索，陰翳籠罩。取象比類，厥陰厥陽之氣虛餒，久則寒凝，故此見手足涼；面色蒼暗帶紅，如陰霾凝滯，為厥陰陰盡陽生，弱陽伏于面所致。綜上可判斷本案患者失眠病機為陽虛木郁導致的陰陽氣不相順接，非單純由心氣虛寒、心神失養所致，辨為陽虛肝郁證，以“木郁達之”為基本治則，施以烏梅丸加減以溫陽解郁、燮理陰陽。方中貫葉金絲桃入肝經以強其疏肝解郁之功；心煩急躁、咽干口渴等癥乃“伏陽”郁結，熱氣上沖導致，配伍淡豆豉取烏梅豉湯之意以寬胸除煩、宣發郁熱。二診時患者睡眠情況較前改善，但仍有多夢、健忘，食后易腹脹，故加遠志以寧心益智，木香、神曲以健脾行氣開胃。烏梅丸寒溫并舉，具體應用時還需辨別病證寒熱輕重，根據氣候環境及患者年齡、體質等進行加減化裁。三診時著重考慮證候寒重于熱，故去黃連、神曲，減黃柏用量，加烏藥、鹽益智仁、煨肉豆蔻等固精縮尿、溫陽健脾，緩以溫藥和之。方藥合化相伍得當，共襄補肝扶陽共調寒熱，使陰陽臻于平和，陰陽轉化順暢，寤寐有序。

4 結語

“木郁達之”是對中醫肝病治則治法的高度概括，也是中醫診療情志病的指導思想。后世醫家對“木郁達之”內涵討論良多，其應用不囿于疏肝理氣一法，而烏梅丸主調達肝氣、滋補肝陰之功，切合“木郁達之”之意。此外，古今諸多醫家認為烏梅丸集聚數方核心藥義：蜀椒、干姜、人參乃大建中湯主藥，可復建中臟之陽；附子、干姜乃四逆湯主藥，功在回陽救逆；當歸、桂枝、細辛乃當歸四逆湯主藥，見陽氣虛餒，推動運化無力，陽運痹阻所致肢厥，用之可溫經散寒通陽；連、參、附、姜則寓瀉心湯之意，調節寒熱以復中州斡旋之功、升降之職。可見，烏梅丸集數方之功于一身，寓大建中陽、回陽救逆、溫經通陽等諸多功效，故臨證時應不拘于蛔厥、久痢、失眠、抑郁等癥，可外推至陽虛木郁所致的諸多疾病。