唐蜀華以“苦甘合化”立法治療高血壓之經驗

沈 樂 謝海濤，2 俞 鵬

（1.江蘇省中醫院，江蘇南京 210029；2.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇南京 210023）

高血壓是最常見的心血管疾病之一，據統計，全球每年約近半數心血管及中風死亡事件由其所致[1]。若血壓長期得不到有效控制，最終可致使心、腦、腎等靶器官損傷，危害健康，加重殘疾負擔，甚至可導致死亡等不良結局[2]。現代醫學治療高血壓主要依賴口服降壓藥物，但因副反應多、需長期服藥等問題致使患者依從性較差，臨床降壓效果受限。古代中醫典籍中并無對高血壓的明確記載與論述，后因血壓計的發明及傳播，才逐漸為現代中醫所認知。一般認為，高血壓可歸屬于中醫學“眩暈”“頭痛”等范疇，后世醫家亦有以“脈脹”名之[3]，也有一定道理。

唐蜀華教授為全國名中醫、江蘇省國醫名師，潛心中醫心系疾病研究六十余載，在運用中醫藥治療高血壓方面積累了豐富的經驗。唐教授認為，高血壓發病乃因機體陰陽失衡所致，以陰虛陽亢為關鍵病機，治療本病不宜單用苦寒瀉實以制陽亢，否則難以顧及陰液之不足，宜以“苦甘合化”立法，苦、甘藥物合用，取甘味補益、緩和之性，并自擬“苦盡甘來飲”隨證化裁，臨床降壓效果滿意。筆者有幸侍診唐教授數載，現將其以“苦甘合化”立法治療高血壓的經驗總結如下，以饗同道。

1 “苦甘合化”歷史溯源

五味是中藥藥性的核心理論之一，最初五味多經口嘗辨別出不同滋味，是藥物味道的真實反映，后經長期臨床實踐發現，藥味不同，治療效果亦不同，在此基礎上逐漸演化歸納出了五味理論。根據酸收、苦堅、甘緩、辛散、咸軟等基本作用，歷代醫家多以五味組合配伍以遣藥組方，“苦甘合化”法便為其中之一。

據考證，“苦甘合化”治法早在《素問·陰陽應象大論》中便有提及：“治以甘熱，佐以苦辛”，“治以咸寒，佐以甘苦”。而與《黃帝內經》五味合五行不同，敦煌遺書《輔行訣》中則以臟腑辨證為基礎，三味合一臟，從五行與五臟生克關系出發[4]，認為苦補腎水而瀉心火，甘補脾土而瀉腎水，苦甘同用則可以腎助脾，化生精微，合化為咸。后至張仲景《傷寒雜病論》，“苦甘合化”治法方初見雛形，書中也多處可見“苦甘”配伍運用[5]，如十棗湯、白虎湯均采用苦寒瀉下藥物與甘補之品相配伍，寓補于瀉。金·李東垣則在前人基礎上進一步將“苦甘合化”與四時、升降浮沉等理論相結合，《脾胃論》中言及“凡藥之用，皆以氣味為主，補瀉在味，隨時換氣”[6]。至明清時期，以葉天士、吳鞠通、鄭壽全等為代表的醫家基于“苦甘化陰”配伍思想，創立了諸多“苦甘”配伍的經典方劑，如《溫病條辨》[7]：“陽明溫病，無汗，實證未劇，不可下，小便不利者，甘苦合化，冬地三黃湯主之。”據此可見，“苦甘合化”治法的歷史由來已久，并隨諸多醫家論著問世及代表方劑的創立，其科學內涵與臨床指導價值也在不斷得到補充與完善。

2 陰虛陽亢為高血壓病機關鍵

夫百病之生，皆有虛實。唐教授結合多年臨床經驗，認為高血壓發病多與情志失調、年老體衰、食飲不節等病理因素有關，病位主在肝、腎、脾、胃等臟腑。隨著現代人生活節奏加快，易因工作繁忙、情緒緊張等因素導致精神壓力過大，加之個人生活習慣問題，嗜食煙酒甜膩、缺乏體育鍛煉，多重因素綜合累積最終導致高血壓的發生。因高血壓屬血液壓力高亢之病，結合前人所言“陽常有余，陰常不足”，唐教授認為本病病機關鍵在于陰虛陽亢，不同分期虛、實主次不同[8]。高血壓發病早期，病程較短，血管病變及靶器官損害相對較輕，臨床癥狀也多為陽亢之象，見于青中年患者，辨為肝風上擾之實證；高血壓日久，血管硬化程度嚴重，同時合并高血壓心臟病、高血壓腎病等多重并發癥，病久陰虛體衰，主要見于年老患者，辨為肝腎不足之虛證。

3 “苦甘合化”為高血壓治療大法

長久以來，許多醫家針對高血壓肝陽上亢之主要病機，治療多從苦寒。唐教授認為，本病病機為陰虛陽亢，純用苦寒易化燥傷陰。考慮陽亢當清，陰虛應滋，苦寒之品可清邪熱、制亢陽，甘寒之藥可育津液、滋陰源，因此唐教授提出，本病治療可用“苦甘合化”之法，根據病程長短及陽亢、陰虛程度，選用苦、甘之品配伍，達到陰虛陽亢兼顧的目的，并擬經驗方“苦盡甘來飲”。

3.1 純用苦寒，易化燥傷陰 在高血壓診療初期階段，由于缺乏系統理論指導，多數醫家對于高血壓的治療多僅從辨證入手，即只識其證，不悉其病，遣方之時藥物性味也多較為單一，難以兼顧整體。例如，針對煩躁易怒、頭暈目眩、口苦咽干等肝火上炎、肝風上擾之象，多單純考慮大量運用苦寒藥物，如黃芩、夏枯草、梔子等[9-10]，取苦寒藥物直折火勢，清熱瀉下，以苦瀉火，熱者寒之，從瀉肝經實火出發，立足祛邪瀉實。而唐教授認為，高血壓雖多見陽亢之象，然究其根本，乃是因陰液不足所致，所謂“虛則亢，亢則害”。在生理狀態下，人體陰陽維持動態平衡，相互制約，而陰液虧損或生化乏源之時，陽氣失于制約則自然呈現出亢盛狀態。因此，唐教授認為，針對高血壓的治療應在清肝瀉火息風的同時，注意顧護人體陰液。且臨床也發現，多用苦寒之品雖短期內降壓效果顯著，然苦寒亦有化燥傷陰之弊，且由于陰液未能得到有效補充滋養，陽亢無以制化，以致久服后難以維持其降壓效果，降壓穩定性較差。

3.2 苦甘合從陰化，兼顧虛實兩端 清代醫家吳鞠通曾以“苦甘合化”為指導思想治療陽明溫病所致之小便不利，認為邪熱熾盛，應以甘寒與苦寒相伍，可使熱退陰存，因苦甘相合可從陰化[11]。唐教授認為，“苦甘合化”法與高血壓之臨證辨治思路甚為相合。因五味之中，苦味藥物多可清降邪火、通瀉腑熱，其苦寒直折之性可使邪熱急下，陰存津生，如葉天士所言“苦可堅陰”；而甘味藥物則多具和、緩之性，具有滋補之能[12]。《重訂廣溫熱論》中有“苦寒為清，甘寒為滋”[13]之言，苦寒可清降妄動之邪火，甘寒則有滋水涵木清熱、滋補陰液并制苦燥傷陰之用，二者相配既可清降肝火，亦有合化生陰藏氣之效[14]，可達到清邪火、顧護陰液并防苦寒化燥傷陰的協同效果。

《素問·臟氣法時論》言：“肝苦急，急食甘以緩之。”肝苦急是因其氣有余所致，木性柔軟喜升發，有余則易化火生風，損耗陰液，且風火之性趨向上，故易上擾頭目而致眩暈、面紅目赤，發為肝風上擾之實證，此多見于高血壓早期。腎為水臟，其不足則無以涵養肝木，陰不制陽，故肝腎不足可見內風上擾等癥狀，此多見于高血壓日久及年老體衰之人。而在唐教授看來，針對高血壓肝風上擾、肝腎不足兩大證型，臨證組方之時，皆可從“苦甘合化”治法出發。對于肝風上擾之實證，實火上炎之時，以苦寒藥物直折火勢，清熱瀉下，可解其實，且為防苦寒化燥損傷肝陰，可酌情配伍甘寒之品以滋陰育液，使瀉肝經實火效力更強，亦可顧及陰液，養陰柔肝，瀉實不忘補虛，以復陰平陽秘。對于肝腎不足之虛證，亦可從苦甘合化論治。乙癸同源，精血互化，腎為肝母，陰液津血虧虛則易血不養筋，亢逆無制，內生風火。苦可堅陰藏氣以補腎，甘寒、甘涼之味可補生陰液之源，另甘溫可補脾胃，可制苦寒傷中，令脾胃健而津血化生有源。因此，高血壓臨證以苦甘合化配伍組方，既適用于肝經實火熱勝、津液虧耗之證，也可滋陰益液以解肝腎不足之苦，為兼顧虛實兩端之法。

3.3 “苦盡甘來飲”苦甘合用，虛實兼顧 根據“苦甘合化”治法，唐教授自擬“苦盡甘來飲”治療高血壓，藥物組成包括：苦丁茶、野菊花、鬼針草、川芎、葛根、甜葉菊。方中苦丁茶重用為君，味苦、甘，性寒，可散肝風，清利頭目。野菊花味苦、辛，性微寒，可清肝息風、涼血降壓，輔君為臣藥。鬼針草味苦，性平，可清肝降壓，且多含黃酮類、苦味素等化合物，可有效擴張血管、調節血壓[15]；川芎行氣祛風活血；葛根活血通脈，降壓寧心，且具有β受體阻滯劑作用，可降低交感神經興奮性，降壓并減慢心率[16]。上三味共為佐藥。甜葉菊味甘性寒，不僅于大隊苦寒藥物中輔助清肝息風，亦可與苦寒之品相配，甘寒以滋陰液，制諸苦寒藥物化燥傷陰之弊，且以甘味之品調和諸藥，用為使藥。

針對肝風上擾之實，唐教授認為在運用“苦盡甘來飲”同時應伍用其他降壓、改善癥狀中藥。如患者頭暈目眩嚴重，可選用赭石、珍珠母重鎮潛陽降逆；若患者兼有急躁易怒、目赤口苦的表現，乃肝火上炎之象，可配黃芩、梔子等，二者清肝瀉火效佳，不過考慮此二味皆苦寒之品，與“苦盡甘來飲”合用時不宜量大，因過用、久用反易損傷陰液，收效不佳；若患者見尿黃、大便難解，則可加用生地黃、車前子等甘寒之品，車前子可去肝中風熱，善分利上炎之肝火，生地黃甘寒養陰，苦寒與甘寒相伍，瀉實同時顧及補虛。而針對肝腎不足之虛證，可酌加枸杞子、杭菊花、生地黃、酒萸肉等，取杞菊地黃湯之意，合用以滋陰調補肝腎。

4 驗案舉隅

李某，男，63歲。2023年12月14日初診。

主訴：發現血壓升高9年，加重1周。患者訴2014年自測家庭血壓時發現血壓升高，無特殊不適，無頭暈頭痛、目赤面紅，自行予改善生活方式進行調整，后血壓恢復至正常水平。近1周患者因胃部反酸不適頻發，監測家庭血壓后發現血壓偏高，自測最高血 壓 為140/78 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），于 外院就診后予藥物降壓治療。患者為求中醫治療遂來診。門診血壓153/97 mmHg，心率76 次/min。刻下：胃部反酸不適，偶有夜間口干，納寐尚可，二便正常，舌質紅、苔根部稍膩，脈細弦。西醫診斷：高血壓（1級）；中醫診斷：眩暈（肝風上擾證）。治以清肝息風降壓。予苦盡甘來飲化裁。處方：

苦丁茶20 g，野菊花10 g，鬼針草15 g，鬼箭羽15 g，羅布麻葉15 g，白蒺藜10 g，槲寄生15 g，澤瀉10 g，玉米須10 g，靈芝15 g，甜葉菊4 g。7劑。每日1劑，水煎，早、晚分服。囑低鹽清淡飲食，適當運動，調暢情志，合理釋放壓力。

2023年12月21日二診：患者訴服藥后自測家庭血壓控制尚可，無頭暈頭痛，無目赤面紅，今日門診血壓129/89 mmHg。舌質紅、中有細裂紋，脈弦。予初診方去苦丁茶，加知母6 g，14劑。

2024年1月4日三診：患者血壓控制穩定，病情明顯改善，繼服二診方鞏固。

按語：高血壓早期因病程較短，并發癥較少，故患者可無明顯不適癥狀，此時以實證居多。本案患者年過六旬，近期發現血壓升高，雖未訴面紅目赤、頭暈頭痛及急躁易怒等肝風上擾癥狀，但考慮病變時間較短，依據病史及臨床癥狀，應以邪實為主，可辨為眩暈肝風上擾之實證。唐教授治療以瀉實為先，同時不忘補虛兼顧陰液，組方思路從“苦甘”配伍出發，初診選用自擬“苦盡甘來飲”化裁清肝息風降壓。方中苦丁茶、野菊花、鬼針草、鬼箭羽、羅布麻葉與白蒺藜等均為苦寒降壓、清肝息風之品，大劑量苦寒藥味合用可直折火勢、清熱瀉下，清肝瀉火息風效力尤強；槲寄生補腎養陰；澤瀉、玉米須甘寒，利尿降壓；靈芝甘平，歸心經，寧心安神降壓；甜葉菊味甘，調和諸藥且有輔助息風降壓之效。縱觀全方，以苦、甘二味合用，“苦甘合化”，瀉實補虛兼顧。二診時患者家庭血壓下降，控制穩定，考慮苦寒藥物不可大量久服，去苦丁茶，加知母以瀉火兼滋陰潤燥。三診時患者病情明顯改善，趨于穩定，故二診方繼服以資鞏固。

5 結語

高血壓為臨床常見心系疾病，唐教授基于整體調治觀點出發，從虛實辨證施治，抓住其關鍵病機“陰虛陽亢”，組方時以“苦甘合化”法為要，苦寒與甘寒藥物合用，立法兼顧虛實，既清肝息風瀉火，同時不忘滋補陰液，為高血壓現代中醫診療提供了寶貴的思路。而在臨證運用之時，我們還可在唐教授“苦甘合化”法基礎上，根據患者陽亢、陰虛程度不同進行隨證加減，調整苦、甘藥物比例，如：陽亢明顯者，稍加咸寒藥物，增瀉熱清火、平肝息風之效；陰虛為著者，酌加酸味藥物，取酸甘化陰、滋液生津之意。臨證施治當圓機活法，方可收獲良好的降壓療效，值得未來進一步總結。