317例肺結(jié)核患者中斷治療影響因素分析

鄭海倫 李亞敏 孫閃華 賀曉新

結(jié)核病是嚴(yán)重危害公眾健康的全球性公共衛(wèi)生問題,也是我國重點控制的重大疾病之一,我國2022年估算的結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為74.8萬例[1]。目前結(jié)核病防控核心措施仍是發(fā)現(xiàn)和治療結(jié)核病患者,堅持全程規(guī)律治療是提高治愈率的關(guān)鍵。我國政府歷來高度重視結(jié)核病防治工作,但在實踐中,有一定比例的病例由于各種原因中斷治療,這意味著患者在更長時間內(nèi)保持傳染性[2],而且易發(fā)展為耐藥結(jié)核病[3],患者死亡風(fēng)險也會增加[4];耐藥結(jié)核病的發(fā)生與傳播顯著增加了結(jié)核病的控制難度。鑒于此,筆者通過分析2012—2021年北京市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病門診部(以下簡稱“北京市疾控門診部”)登記管理的肺結(jié)核患者中斷治療情況,并提出相應(yīng)對策,為提升肺結(jié)核患者管理質(zhì)量提供依據(jù)。

對象和方法

一、研究對象

通過“中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”的子系統(tǒng)“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”及北京市疾控門診部登記管理患者的病案記錄,導(dǎo)出2012年1月1日至2021年12月31日北京市疾控門診部登記管理的肺結(jié)核(包括2018年5月1日前登記為結(jié)核性胸膜炎的患者)患者信息,剔除納入耐藥管理患者、診斷變更患者141例,共2715例患者納入本研究,其中,中斷治療患者317例。

二、研究方法

從“中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”的子系統(tǒng)“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”中收集患者的基本人口學(xué)信息,包括性別、年齡、民族、職業(yè)、患者來源、病原分類、部位分類、治療史及并發(fā)癥等;從北京市疾控門診部登記管理患者的病案記錄中收集中斷治療原因及時間。其中,按部位分類中,單純肺結(jié)核指肺結(jié)核僅發(fā)生于肺,不包括氣管、支氣管、胸膜部位發(fā)生的結(jié)核。治療超過復(fù)診時間1個月未復(fù)診的患者,由北京市疾控門診醫(yī)生電話追訪中斷治療原因;電話訪視無法取得聯(lián)系,則由患者屬地社區(qū)醫(yī)生上門訪視,明確中斷治療原因;因死亡導(dǎo)致中斷治療的,由社區(qū)醫(yī)生及時反饋;其他中斷治療的具體原因均從門診病案記錄中獲取。本研究的中斷治療是指肺結(jié)核患者在開始治療后由于各種原因沒有完成預(yù)期療程而停止治療,療程中曾停藥,經(jīng)臨床處理后繼續(xù)治療完成療程的不在本研究的中斷治療研究范圍內(nèi)。對不同人口學(xué)特征及臨床特征的患者中斷治療情況進(jìn)行比較,分析肺結(jié)核患者的中斷治療發(fā)生情況及其相關(guān)影響因素。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用Excel 2016軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理匯總,采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料使用“百分率/構(gòu)成比(%)”描述,組間差異的比較使用卡方檢驗或Fisher確切概率法;采用多因素非條件logistic回歸方法分析治療中斷的影響因素,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

2715例登記管理的肺結(jié)核患者中,男性1637例(60.29%),女性1078例(39.71%);初治患者2480例(91.34%),復(fù)治患者235例(8.66%);88.73%(2409/2715)的患者來源為因癥就診;單純肺結(jié)核患者2478例(91.27%);完成治療的患者2398例(88.32%),中斷治療患者317例(11.68%)。肺結(jié)核患者中斷治療率由2012年的15.08%(54/358)下降至2021年的6.93%(16/231)。

二、影響因素分析

以是否中斷治療為因素進(jìn)行單因素分析,結(jié)果顯示女性患者的中斷治療率低于男性患者;年齡在25～44歲之間的肺結(jié)核患者中斷治療率最低,為8.21%;職業(yè)分類中,學(xué)生/教師/醫(yī)務(wù)人員/干部職員肺結(jié)核患者的中斷治療率最低,為7.29%;初治肺結(jié)核患者中斷治療率低于復(fù)治肺結(jié)核患者;無并發(fā)癥的肺結(jié)核患者中斷治療率低于有并發(fā)癥的肺結(jié)核患者,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。詳見表1。

表1 肺結(jié)核患者中斷治療的單因素分析

將單因素分析組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的因素納入多因素非條件logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。變量賦值見表2。結(jié)果顯示,<25歲組、45～64歲組和≥65歲組患者比25～44歲組患者容易出現(xiàn)中斷治療;與學(xué)生/教師/醫(yī)務(wù)人員/干部職員相比較,商業(yè)、餐飲服務(wù)/公共場所服務(wù)員、農(nóng)民/民工/工人、退休/家務(wù)及待業(yè)/其他職業(yè)的患者更容易發(fā)生中斷治療;復(fù)治患者比初治患者更容易發(fā)生中斷治療。詳見表3。

表2 logistic回歸模型變量賦值表

表3 肺結(jié)核患者中斷治療影響因素logistic回歸分析

三、中斷治療原因

北京市疾控門診部肺結(jié)核患者中斷治療原因前3位為失訪、不良反應(yīng)、其他。詳見表4。

表4 317例肺結(jié)核患者中斷治療原因

四、中斷治療出現(xiàn)的時間

317例中斷治療的肺結(jié)核患者中,54.57%的中斷治療出現(xiàn)在治療的前2個月。療程第1個月中斷治療的患者占42.27%(134/317),第2個月中斷治療者占12.30%(39/317),第3個月中斷治療者占11.04%(35/317)。

討 論

本研究顯示,2012—2021年北京市疾控門診部肺結(jié)核患者中斷治療率為11.68%,與肯尼亞Vihiga縣(11.00%)[2]、福建省漳州市(10.34%)[5]的中斷治療率相似。年齡在24～44歲組肺結(jié)核患者中斷治療率最低,該年齡段的患者為主要勞動力,大多需要進(jìn)行入職體檢或每年進(jìn)行健康檢查,對自身健康狀況較為關(guān)注,故中斷治療率較低。其他患者隨著年齡增長,中斷治療率逐漸上升,其中≥65歲組的肺結(jié)核患者中斷治療率最高,這是由于老年人并發(fā)癥多、對藥物耐受差、接受結(jié)核病健康教育的渠道較少、理解能力較差、結(jié)核病癥狀不典型,或由于經(jīng)濟原因、行動不便、記憶力衰退造成漏服藥,導(dǎo)致中斷治療率高。

研究顯示,學(xué)校人群中斷治療率為7.29%,低于其他職業(yè)分類。學(xué)生群體受老師及家長的關(guān)注度高,其健康狀況被密切關(guān)注,依從性好;另外,北京市嚴(yán)格落實《北京市學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范》[6],將結(jié)核病防治健康教育納入教學(xué)計劃,故學(xué)生群體接受健康教育的機會多于其他職業(yè);教師、醫(yī)務(wù)人員、干部群體文化程度較高,對自身健康狀況更關(guān)注,有較為嚴(yán)格的復(fù)學(xué)/復(fù)工管理制度,可能是該群體肺結(jié)核患者中斷治療率低于其他職業(yè)的原因。復(fù)治肺結(jié)核相較于初治療程更長,更難以堅持,造成中斷治療率高于初治肺結(jié)核患者。

有并發(fā)癥的肺結(jié)核患者中斷治療率顯著高于無并發(fā)癥的肺結(jié)核患者。用藥種類多、藥品不良反應(yīng)疊加、血糖管理等因素也導(dǎo)致療程延長,增加了結(jié)核病治療的難度,進(jìn)一步影響患者服藥依從性。糖尿病患者是發(fā)生結(jié)核病的高危人群,而活動性結(jié)核病作為感染因素又可加重糖尿病[7]。結(jié)核病與糖尿病二者相互影響,已成為重大公共衛(wèi)生問題[8],需要引起重視。

本研究顯示,失訪為中斷治療的主要原因。自2016年開始,北京市肺結(jié)核患者健康管理納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目,按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》[9]的要求,社區(qū)醫(yī)生需對轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核患者完成首次入戶訪視、強化期每10 d 1次、繼續(xù)期每個月1次、完成療程后隨訪1次的評估。為進(jìn)一步提升結(jié)核病患者管理的信息化水平,自2021年北京市推廣使用“易督導(dǎo)肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)系統(tǒng)”,并利用“e服藥”小程序/電子藥盒輔助開展肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥管理,可以獲得患者直接服藥反饋、信息實時更新、簡化社區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作流程等優(yōu)勢,避免了患者為保護(hù)隱私排斥入戶訪視的弊端,提高了患者服藥依從性,降低了失訪率[10]。

本研究中,不良反應(yīng)是中斷治療的次要原因,治療前2個月中斷治療的患者占全部中斷治療患者的一半以上,與部分研究結(jié)果相似[2,11],這與多數(shù)不良反應(yīng)出現(xiàn)在抗結(jié)核治療的前2個月[12-13]相符合,提示應(yīng)加強對患者治療前2個月的管理,如能堅持完成強化期治療,隨著治療時間推移,中斷治療的比例會逐漸降低。一方面,接診醫(yī)生應(yīng)該尤其重視治療前的宣教工作,落實強化期密切監(jiān)測并及時處理不良反應(yīng)。同時,對老年患者、合并肝腎功能不全、并發(fā)癥多、合并用藥種類多、有酗酒史等危險因素的患者應(yīng)用個體化治療方案,降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。2023年北京市已經(jīng)建立了救治危急重癥和特殊人群結(jié)核病患者綠色通道,提高處理不良反應(yīng)及并發(fā)癥的能力,從而減少因不良反應(yīng)中斷治療的概率。另一方面,門診及社區(qū)醫(yī)生也應(yīng)重視每次就診、訪視時對患者的宣傳教育,使廣大居民了解肺結(jié)核病防治基本知識[14],強化說明抗結(jié)核治療全程用藥的必要性和擅自停藥的后果,以提高患者配合治療的依從性。

本研究存在局限性:本機構(gòu)位于中央核心區(qū),登記管理患者多為西城區(qū)及周邊幾個中心城區(qū)的患者,不能代表北京市的整體情況。未來可在此基礎(chǔ)上擴大研究對象,將北京全市登記治療患者納入研究,得出更為詳盡確切的結(jié)論。

綜上所述,應(yīng)對男性、職業(yè)為離退休/家務(wù)及待業(yè)/其他、≥65歲的老年人、復(fù)治、有并發(fā)癥的肺結(jié)核患者群體積極采取多渠道、多手段,進(jìn)行更有針對性的督導(dǎo)及健康教育,開展全程管理和關(guān)懷;加強治療前2個月的管理,提高處理不良反應(yīng)及并發(fā)癥的能力,降低中斷治療率,提高患者的治療依從性,最大限度減少結(jié)核病在家庭和社會中的傳播。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)鄭海倫:研究設(shè)計和實施、查閱文獻(xiàn)、數(shù)據(jù)收集和整理、文章撰寫和修改;李亞敏:研究設(shè)計、數(shù)據(jù)收集和整理、統(tǒng)計和分析、文章修改;孫閃華:批評性審閱、文章修改;賀曉新:研究設(shè)計、指導(dǎo)、批評性審閱、文章修改