廣州市耐多藥肺結核患者自付醫療費用及影響因素分析

李雪秋 鄺浩斌 王挺 閔飛 陶嵐 曹細惠 李祥 劉國標

結核病是嚴重危害人類健康的傳染病,其中耐藥結核病(drug-resistant tuberculosis,DR-TB)更是結核病防治重點中的難點。耐多藥結核病(multi-drug resistant tuberculosis,MDR-TB)是指由結核分枝桿菌引起的至少同時對異煙肼和利福平耐藥的疾病[1]。2023年WHO報告顯示,全球估算新發肺結核患者1060萬例,有41萬例患有耐多藥或利福平耐藥結核病(multidrug-resistant/rifampicinresistant tuberculosis,MDR/RR-TB),其中僅有約2/5的患者接受了治療[2]。MDR-TB具有治療療程長、不良反應多、疾病經濟負擔重、治療成功率低、復發率和病亡率高的特點[3],不僅給患者和社會帶來了沉重的經濟負擔,也給各國結核病防控帶來了巨大壓力。本研究對廣州地區報告的284例耐多藥肺結核患者自付醫療費用及影響因素進行探討,旨在為規范MDR-TB診療、強化健康管理、優化醫療報銷政策提供依據。

資料和方法

一、研究對象

廣州市胸科醫院為廣州市唯一的耐多藥肺結核定點醫療機構,即廣州市發現的耐多藥肺結核患者須轉診到廣州市胸科醫院進行治療。本研究以2020年1月1日至2022年12月31日在廣州市胸科醫院經藥物敏感性試驗 (簡稱“藥敏試驗”) 確診為MDR-TB并在耐多藥專科門診接受治療的284例患者為研究對象。其中156例完成療程,128例在治療中。本研究經廣州市胸科醫院倫理委員會批準(審批號201965),所有患者均簽署了知情同意書。收集患者人口學特征及臨床診療數據。納入標準:(1)MDR-TB:結核病患者感染的結核分枝桿菌經體外藥敏試驗證實至少同時對異煙肼和利福平耐藥[1];(2)年齡≥18歲;(3)能進行正常交流和書寫;(4)未患有癲癇或未使用精神藥物或鎮靜藥物。排除標準:(1)不能提供完整個人相關信息;(2)非規范治療;(3)死亡或失訪;(4)問卷信息缺失嚴重;(5)不能配合調查隨訪。

二、研究方法

1.調查方法:采用自行設計的調查問卷對研究對象通過面對面或電話形式進行耐多藥肺結核相關因素調查。

2.調查內容:問卷主要內容包括患者的社會人口學特征、服藥診療情況等。

3.費用收集:通過醫院信息系統收集患者的自付醫療費用(如實驗室檢查費、抗結核藥品費、非抗結核藥品費、住院費、掛號費及其他醫療費用)。社會基本醫療保險報銷費用和戶籍患者專項經費報銷費用不計算在內。在治療中的患者采用WHO推薦計算方法[4],按照每例MDR-TB患者治療24個月的治療規范,患者后續的自付醫療費用根據患者已產生的月均自付醫療費用乘以未來需要治療的月份;強化期的結核病患者,以個人強化期費用的日平均值乘以余下月份換算成天數計算補齊強化期療程。繼續期患者,以個人繼續期的日平均費用乘以余下月份換算成天數計算補齊繼續期療程。若無此類費用,則繼續期計算方法同強化期患者。

三、耐藥患者保障政策

(1)廣州市設有MDR-TB專項資金。凡是來廣州市結核病防治機構就診的MDR-TB高危人群(含戶籍和非戶籍患者)都要進行免費耐多藥篩查,包括3次痰涂片檢查、1次痰培養聯合藥敏試驗和(或)1次分子生物學診斷技術檢查(GeneXpert MTR/RIF檢測)。(2)門診治療期間,免費復查痰涂片和痰培養、胸部X線攝片、血尿常規、血生化、促甲狀腺素、心電圖等檢查項目。免費抗結核治療藥品由醫院統一采購,按照患者就診醫師、主任制定的診療方案提供給患者所需的免費藥品。

四、管理措施

(1)廣州市胸科醫院設有耐多藥專科診室和病案室,由指定耐多藥專科醫師和護士隨診。(2)廣州市胸科醫院統一進行菌株的鑒定和藥敏試驗檢測。(3)藥敏試驗結果顯示對異煙肼和利福平同時耐藥者,由耐多藥專科診室的人員登記在耐多藥患者專門檔案,并由專職負責護士通知患者到廣州市胸科醫院接受診療。戶籍患者病歷和非戶籍患者病歷統一保管在廣州市胸科醫院耐多藥專門病案室,由專人負責,定期提醒患者按時復診,并及時錄入隨診數據。(4)耐多藥肺結核診斷參照《耐藥結核病化學治療指南(2015)》[5],MDR-TB患者的治療參照WHO制定的《耐多藥肺結核防治管理工作方案》[6]。

五、有關定義

1.自付醫療費用:結核病患者從出現癥狀到治療結束因結核病所致醫藥相關的自付費用,包括門診和住院相關的掛號、檢查、藥品和治療等費用。

2.規范治療:MDR-TB患者的治療依照《耐多藥肺結核防治管理工作方案》[6]的要求,以MDR-TB標準化治療方案:6Z-Km(Am,Cm)-Lfx(Mfx)-Cs(PAS,E)-Pto/18Z-Lfx(Mfx)-Cs(PAS,E)-Pto,療程24個月(Z:吡嗪酰胺;Km:卡那霉素;Am:阿米卡星;Cm:卷曲霉素;Lfx:左氧氟沙星;Mfx:莫西沙星;Cs:環絲氨酸;PAS:對氨基水楊酸;E:乙胺丁醇;Pto:丙硫異煙胺)。治療過程中,如果出現不良反應,經處理不能緩解或出現新的耐藥情況,必須更換標準化治療方案中的藥物時,替代原則如下:(1)口服藥物需替代時,在提供的藥物中選擇敏感或可能敏感的藥物;例如E、Cs等;(2)Km需替代時,使用Am或Cm;(3)若Lfx耐藥,可使用Mfx替代;(4)如果PAS出現不良反應,用E替代;(5)如果前4組藥物不能組成有效方案,可以選用第5組藥物組成有效方案。主治醫生擬定方案后,由診療專家組進行研究審核。患者按照診療方案在廣州市胸科醫院接受治療服藥和隨訪檢查。

3.MDR-TB高危人群:(1)初治失敗患者;(2)復發與返回復治的患者;(3)慢性排菌患者和(或)復治失敗患者;(4)治療2個月或3個月末痰涂片鏡檢仍陽性的初治涂陽患者;(5)與MDR-TB患者接觸密切的涂陽肺結核患者。

六、統計學處理

采用EpiData 3.1軟件對問卷內容進行雙錄入,應用SAS 9.4軟件對數據進行分析。連續型變量直接醫療費用采用中位數(四分位數)[M(Q1,Q3)]描述,分類變量采用“頻數和率(%)”進行描述。兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗,兩組以上的組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。分別采用逐步多重線性回歸分析方法和二分類logistic回歸分析患者人口學特征和治療情況等因素對自付醫療費用的影響。檢驗水準α=0.05。

結 果

一、MDR-TB患者的基本情況

284例MDR-TB患者,年齡18～73歲;男性161例,女性123例;廣州市戶籍175例,非廣州市戶籍109例;全程面視服藥81例,自服藥203例;初治161例,復治123例;住院治療241例,非住院治療43例。詳見表1。

表1 284例MDR-TB患者人口學特征及診療情況

二、MDR-TB患者的自付醫療費用及影響因素分析

1.MDR-TB患者自付醫療費用構成:284例MDR-TB患者自付醫療費用中位數(四分位數)為99 927.25(40 136.45, 202 526.91)元,前3位為抗結核藥品費、實驗室檢查費和非抗結核藥品費,對應中位數(四分位數)分別為46 676.27(5590.92, 150 869.86)元、22 130.59(15 609.23, 31 417.06)元、12 751.68(7977.07, 19 418.64)元。詳見表2。

表2 MDR-TB患者自付醫療費用構成情況

2.MDR-TB患者的自付醫療費用單因素分析:家庭年收入≥15萬元的患者自付醫療費用顯著高于家庭年收入<15萬元的患者(Z=9.967,P<0.001);非廣州戶籍的患者自付醫療費用顯著高于廣州戶籍患者(Z=1.572,P=0.041);教育程度不同的患者自付醫療費用差異有統計學意義(χ2=6.085,P=0.027)。詳見表3。

表3 不同人口學特征MDR-TB患者的自付醫療費用情況

診療情況方面,自服藥患者自付醫療費用顯著高于全程面視服藥患者(Z=10.017,P<0.001);不規則服藥患者自付醫療費用顯著高于規則服藥患者(Z=4.106,P<0.001);復治患者自付醫療費用顯著高于初治患者(Z=2.134,P=0.006);有藥物不良反應的患者自付醫療費用顯著高于無藥物不良反應的患者(Z=5.114,P<0.001);使用利奈唑胺的患者自付醫療費用顯著高于未使用的患者(Z=11.986,P<0.001);住院治療患者自付醫療費用顯著高于非住院治療患者(Z=6.536,P<0.001)。詳見表4。

表4 不同診療情況MDR-TB患者的自付醫療費用情況

3.MDR-TB患者的自付醫療費用多因素分析:對患者的自付醫療費用進行自然對數e轉換后,建立多重線性回歸模型,采用逐步法篩選變量。經過篩選后,最終納入了戶籍情況、服藥管理方式、藥物不良反應、使用利奈唑胺情況、住院治療等5個變量。最終模型的R2=0.752,F=110.73,P<0.001。詳見表5。

表5 自付醫療費用影響因素逐步多重線性回歸分析

討 論

本研究中耐多藥肺結核患者的例均自付醫療費用為124 276.72元,中位數為99 927.25元,高于鄺浩斌等[7]有關2014—2019年廣州市MDR-TB患者研究結果。一方面可能是由于研究對象納入的時間不一致。另一方面,耐多藥患者由于對部分或全部一線抗結核藥耐藥,只能使用價格較高的二線抗結核藥進行治療。自2018年WHO將利奈唑胺列為抗結核A組藥物后,臨床上越來越普遍使用利奈唑胺治療MDR-TB患者。利奈唑胺的價格較高,本研究納入的MDR-TB患者59.86%使用了此藥物,這也導致使用抗結核藥品的費用是自付醫療費用的主要構成部分,高達63.27%。此外,需要引起重視的是本研究得出的自付醫療費用亦高于廣東省整體水平[8]。這提示,要進一步增大政府防治經費投入,加大對MDR-TB疾病的補貼力度,拓寬醫療保險報銷范圍。要強化基層和綜合醫療機構轉診,擴大DR-TB 免費診療范圍,要提高患者治療的依從性,重點加強全程規范治療。

非廣州市戶籍患者自付醫療費用顯著高于廣州市戶籍患者,這與多數研究結果相似[4,7]。不同戶籍患者醫保政策、經濟水平和就醫觀念不同,進而影響患者自付醫療費用[9]。戶籍患者能享受到廣州市為耐多藥患者提供的每例約9.91萬元費用減免政策[10],大幅降低了其自付醫療費用。使用利奈唑胺是MDR-TB患者自付醫療費用的危險因素,這與葉家利等[11]研究報道相近。2020年12月起,利奈唑胺的價格大幅下調,降至每盒281元,降幅高達91%,大大減輕了MDR-TB患者的自付醫療費用。

有藥物不良反應是MDR-TB患者自付醫療費用增加的危險因素,這與研究預期和臨床實踐相符,患者出現藥物不良反應需要額外進行對癥治療,醫療費用隨之增加。本研究還發現,全程面視服藥管理方式可顯著降低患者的自付醫療費用。對MDR-TB患者服藥進行有效管理是患者治療成功的保護因素[12],提示服藥管理對結核病的治療起積極作用。

本研究中,單因素分析差異有統計學意義的因素如家庭收入、教育程度、患者登記分類、不規則服藥情況等均沒有納入多因素回歸模型,其中患者登記分類情況等在既往研究中有過報道,需要進一步擴大樣本量、延長調查時間進行跟蹤驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻李雪秋:調查設計、數據采集與統計分析、論文撰寫;鄺浩斌:患者納入、采集數據、論文撰寫指導;王挺、閔飛、陶嵐、曹細惠、李祥:采集數據;劉國標:數據分析及論文撰寫指導