《結(jié)核病病理學(xué)診斷規(guī)范》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)解讀

趙艷麗 車南穎

結(jié)核病是一種嚴(yán)重危害人類健康的傳染性疾病,《2023年全球結(jié)核病報(bào)告》[1]顯示,2022年全球范圍內(nèi)結(jié)核病新發(fā)病例數(shù)為1060萬(wàn)例,達(dá)到了新的歷史峰值。作為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一,我國(guó)存在著龐大的結(jié)核病患者群體,2022年新發(fā)結(jié)核病病例數(shù)占全球總數(shù)的7.1%,在30個(gè)高負(fù)擔(dān)國(guó)家中排名第三[1]。但2021年我國(guó)結(jié)核病病原學(xué)確診率僅為58%,低于全球平均確診率(63%)[2]。病理學(xué)診斷是除微生物學(xué)之外最重要的結(jié)核病確診途徑,在結(jié)核病的診斷和鑒別診斷中發(fā)揮著不可替代的作用[3]。近年來,隨著基于基因檢測(cè)的分子病理學(xué)診斷技術(shù)的迅速發(fā)展,使得病理學(xué)診斷水平得到了實(shí)質(zhì)性的飛躍[4],但目前國(guó)內(nèi)外尚缺少關(guān)于結(jié)核病病理學(xué)規(guī)范化診斷的明確標(biāo)準(zhǔn),因此,為了提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理相關(guān)醫(yī)務(wù)人員結(jié)核病的診斷水平,建立我國(guó)結(jié)核病病理學(xué)診斷規(guī)范,在參考國(guó)內(nèi)外結(jié)核病病理學(xué)診斷相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合國(guó)內(nèi)外的相關(guān)診療技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn),中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)超微與分子病理專業(yè)委員會(huì)參照《GB/T 1.1—2020 標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分:標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》,于2023年12月25日發(fā)布了《T/CRHA 029—2023 結(jié)核病病理學(xué)診斷規(guī)范》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[5](以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》)。

《標(biāo)準(zhǔn)》作為國(guó)內(nèi)首個(gè)針對(duì)我國(guó)結(jié)核病病理學(xué)診斷的指導(dǎo)性文件,從結(jié)核病病理學(xué)特征入手,重點(diǎn)介紹了診斷要求及操作方法、診斷分級(jí)及鑒別診斷,最后提出了結(jié)核病病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷推薦流程。為了更好地理解和執(zhí)行該標(biāo)準(zhǔn),筆者對(duì)其進(jìn)行深入解讀,以更好地幫助病理科醫(yī)師及臨床醫(yī)師提高結(jié)核病確診率,避免漏診和誤診的發(fā)生。

一、《標(biāo)準(zhǔn)》適用范圍

《標(biāo)準(zhǔn)》涉及人群為結(jié)核病患者,包括肺結(jié)核及肺外結(jié)核。肺結(jié)核定義為涉及肺實(shí)質(zhì)或氣管支氣管的所有細(xì)菌學(xué)證實(shí)的或臨床診斷的結(jié)核病病例[6]。肺外結(jié)核定義為所有細(xì)菌學(xué)證實(shí)或臨床診斷的肺以外的其他器官的結(jié)核病病例,如胸膜、淋巴結(jié)、腹腔、泌尿生殖道、皮膚、關(guān)節(jié)、骨、腦膜[6]。該標(biāo)準(zhǔn)適用于全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),適用人員為病理相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者。

二、診斷要求

結(jié)核病病理學(xué)診斷方法主要包括常規(guī)病理學(xué)診斷、特殊染色及分子病理學(xué)診斷三大類。

(一)常規(guī)病理學(xué)診斷

1.大體檢查:標(biāo)本的大體觀察對(duì)于病理醫(yī)師的診斷十分重要。取材過程中,病理醫(yī)師需要對(duì)大體標(biāo)本進(jìn)行詳盡的描述,詳細(xì)記錄標(biāo)本及病變的大小、形狀、顏色、質(zhì)地等改變[3]。典型的結(jié)核病大體標(biāo)本肉眼觀察呈灰黃色,可觀察到質(zhì)地細(xì)膩且形似奶酪的壞死組織。典型的大體表現(xiàn)對(duì)于結(jié)核病的診斷具有提示作用[3]。

2.鏡下檢查:結(jié)核病的基本病理變化包括三種形態(tài)學(xué)改變,分別為滲出性病變、增生性病變和壞死性病變。在結(jié)核病發(fā)展過程中,由于結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis,MTB)毒力,感染病菌數(shù)量及自身免疫力等方面的影響,使得上述三種病理改變常呈混雜出現(xiàn)狀態(tài)[3]。

滲出性病變:主要表現(xiàn)為局部組織小血管擴(kuò)張、充血,中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞向血管外滲出,滲出液中主要為漿液和纖維蛋白,之后中性粒細(xì)胞減少,淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞成為主要細(xì)胞成分[3]。

增生性病變:是結(jié)核病特征性的病理學(xué)改變,主要表現(xiàn)為肉芽腫形成,包括壞死性和非壞死性肉芽腫,有時(shí)形成結(jié)核結(jié)節(jié)。肉芽腫病變的主要成分為類上皮細(xì)胞(亦稱上皮樣細(xì)胞)及多核巨細(xì)胞[3]。結(jié)核結(jié)節(jié)是結(jié)核性肉芽腫病變中較特異的形態(tài)結(jié)構(gòu),結(jié)節(jié)中心常為干酪樣壞死,周邊圍繞類上皮細(xì)胞及散在的朗格漢斯巨細(xì)胞,結(jié)節(jié)的外側(cè)為淋巴細(xì)胞及少量反應(yīng)性增生的纖維母細(xì)胞[3]。

壞死性病變:結(jié)核性壞死屬凝固性壞死的一種,由于含脂質(zhì)較多,呈淡黃色,均勻細(xì)膩,細(xì)顆粒狀,形態(tài)似奶酪,故稱干酪樣壞死[3]。干酪樣壞死中含有數(shù)量不等的MTB,可長(zhǎng)期以休眠的形式存在。當(dāng)出現(xiàn)鈣化或骨化及纖維包裹時(shí),病變可長(zhǎng)期穩(wěn)定。在某些因素作用下,干酪樣壞死灶亦可出現(xiàn)液化,液化的物質(zhì)可成為MTB的培養(yǎng)基,使其大量繁殖,導(dǎo)致病變滲出、擴(kuò)大。當(dāng)病灶與外界相通(如位于肺臟、腎臟等)時(shí),液化壞死物質(zhì)可經(jīng)肺支氣管及腎輸尿管排出,形成空洞性結(jié)核,并成為結(jié)核病的重要傳染源[3]。

(二)特殊染色

1.抗酸染色:抗酸染色是結(jié)核病病理診斷中最常用的特殊染色方法,其原理是MTB細(xì)胞壁內(nèi)含有大量的脂質(zhì)(主要為分枝菌酸),包圍在肽聚糖外面,具有抗酸性,染色時(shí)與石炭酸復(fù)紅結(jié)合牢固,能抵抗酸性乙醇的脫色作用,使抗酸桿菌能保持復(fù)紅的顏色。因此,在油鏡下觀察時(shí),陽(yáng)性MTB表現(xiàn)為紅染的兩端鈍圓稍彎曲的桿狀,有時(shí)呈串珠狀。

2.六胺銀(GMS)及過碘酸-雪夫(PAS)染色:真菌病是除結(jié)核病以外最為常見的感染性肉芽腫性疾病[3]。僅通過HE染色有時(shí)很難做出鑒別診斷,但GMS及PAS染色可以使真菌著色(GMS染色各種真菌均被著色,菌絲和孢子呈明顯的黑褐色,抗酸桿菌也呈黑褐色;PAS染色真菌呈紫紅色,背景組織呈淺紅色),從而有效避免漏診及誤診。

3.網(wǎng)狀纖維染色:可以顯示組織結(jié)構(gòu)是否完整,以及壞死的程度及范圍,在凝固性/干酪樣壞死灶中網(wǎng)狀纖維明顯減少,甚至完全消失。由于結(jié)核性壞死多表現(xiàn)為干酪樣壞死,所以網(wǎng)狀纖維染色對(duì)于結(jié)核病的診斷及鑒別診斷具有一定的提示作用。

(三)分子病理學(xué)診斷

隨著分子病理學(xué)檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展,其在結(jié)核病的診斷中占據(jù)著越發(fā)重要的地位。由于其簡(jiǎn)單、快捷、高敏感性和特異性的特征,可有效提高病理標(biāo)本中MTB檢出率,對(duì)結(jié)核病的診斷及鑒別診斷具有重要意義[3-4]。需要注意的是,只有常規(guī)病理學(xué)診斷提示有結(jié)核病可能時(shí),才建議開展分子病理學(xué)檢查。

目前,越來越多的新技術(shù)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室,例如經(jīng)典的PCR技術(shù)、實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)、數(shù)字PCR技術(shù)、GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)技術(shù)、核酸探針雜交技術(shù)、高分辨熔解曲線技術(shù)、高通量測(cè)序技術(shù)、單分子測(cè)序技術(shù)、核酸質(zhì)譜檢測(cè)技術(shù)、全基因組測(cè)序技術(shù)等[4,7-12]。但臨床上常規(guī)可以應(yīng)用,并適合大范圍推廣的適宜技術(shù)主要有以下兩種:

1.實(shí)時(shí)熒光定量PCR:實(shí)時(shí)熒光定量PCR就是在PCR反應(yīng)體系中加入熒光物質(zhì),通過熒光信號(hào)的實(shí)時(shí)接收監(jiān)測(cè)PCR反應(yīng)進(jìn)程,由于其模板的Ct值和該模板的起始拷貝數(shù)存在線性關(guān)系,以此為依據(jù)進(jìn)而達(dá)到定量的目的。IS6110S是只存在于結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群的特異序列,對(duì)結(jié)核病診斷具有較高的敏感度和特異度,是目前最常用的MTB檢測(cè)靶點(diǎn)[3]。需要注意的是,由于石蠟包埋標(biāo)本提取的DNA片段化嚴(yán)重,且往往含有可能影響PCR反應(yīng)的抑制物,建議使用有內(nèi)標(biāo)的PCR試劑。

2.高分辨熔解曲線技術(shù):該技術(shù)是PCR擴(kuò)增技術(shù)與熔解曲線分析技術(shù)相結(jié)合,依靠高分辨溫度檢測(cè)PCR儀和新型飽和熒光染料制作熔解曲線實(shí)現(xiàn)基因序列分析的新技術(shù)[4]。PCR擴(kuò)增的融解曲線取決于其擴(kuò)增序列,序列中任何一個(gè)堿基的突變都可以導(dǎo)致雙鏈DNA的解鏈溫度發(fā)生變化。通過使用實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀監(jiān)測(cè)這種細(xì)微的溫度變化,可以知道擴(kuò)增的序列中是否有突變發(fā)生,從而對(duì)其進(jìn)行基因分型。該技術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、快速,敏感度高,閉關(guān)操作,成本低等特點(diǎn),目前可用于分枝桿菌菌種鑒定及結(jié)核病耐藥位點(diǎn)的區(qū)分。

三、診斷分級(jí)

傳統(tǒng)病理診斷以結(jié)核病組織形態(tài)特征和查找病原體作為主要診斷依據(jù),但存在敏感度低及與其他疾病難以鑒別診斷等缺點(diǎn)。分子病理學(xué)的快速發(fā)展,使得各種新技術(shù)進(jìn)入到結(jié)核病診斷領(lǐng)域,切實(shí)提高了診斷的敏感度,在菌種鑒定及耐藥基因突變方面均發(fā)揮了重要作用[8,13]。傳統(tǒng)病理與分子病理的結(jié)合使得結(jié)核病的診斷更加細(xì)化,但由于不同地區(qū)及不同醫(yī)院間存在的技術(shù)差異,需要我們結(jié)合實(shí)際檢測(cè)情況對(duì)結(jié)核病的病理學(xué)診斷進(jìn)行分級(jí),以達(dá)到精準(zhǔn)診斷和治療的目的。

《標(biāo)準(zhǔn)》參照《臨床技術(shù)操作規(guī)范:病理學(xué)分冊(cè)》所規(guī)定的病理學(xué)診斷基本類型,將結(jié)核病病理學(xué)診斷分為4個(gè)基本類型:

Ⅰ類:明確結(jié)核病診斷(需同時(shí)具備下列3項(xiàng)條件):(1)具有結(jié)核病的基本病理變化,即滲出性病變、增生性病變和壞死性病變中的任意一種表現(xiàn)。(2)常規(guī)病理學(xué)(包括大體檢查和鏡下檢查)提示有結(jié)核病可能。(3)分子病理學(xué)檢查結(jié)果為陽(yáng)性。

Ⅱ類:提示性診斷:(1)具有結(jié)核病的基本病理變化,即滲出性病變、增生性病變和壞死性病變中的任意一種表現(xiàn);同時(shí),抗酸染色陽(yáng)性,但分子病理學(xué)檢查陰性或未做檢測(cè),可診斷分枝桿菌病并建議進(jìn)行菌種鑒定,也可結(jié)合臨床資料提示性診斷結(jié)核病,如比較符合結(jié)核、考慮結(jié)核可能性大、提示結(jié)核可能性大等。(2)只具有結(jié)核病的基本病理變化,即滲出性病變、增生性病變和壞死性病變中的任意一種表現(xiàn),應(yīng)結(jié)合臨床資料,病理形態(tài)典型者可提示性診斷結(jié)核病,如疑診為結(jié)核、不能排除(除外)結(jié)核等。

Ⅲ類:描述性診斷:檢查切片所顯示的病變組織不足以做出結(jié)核病的提示性診斷,應(yīng)進(jìn)行病變的形態(tài)學(xué)描述。

Ⅳ類:無法診斷:送檢標(biāo)本固定不當(dāng)、自溶、嚴(yán)重?cái)D壓變形或是可供診斷的有效組織成分極少,導(dǎo)致無法做出病理學(xué)診斷。

四、鑒別診斷

結(jié)核病需要與其他肉芽腫性疾病相鑒別,包括感染性肉芽腫疾病與非感染性肉芽腫疾病[3]。其中,感染性肉芽腫疾病包括非結(jié)核分枝桿菌病、真菌病、奴卡菌病、寄生蟲病及麻風(fēng)病;非感染性肉芽腫疾病包括結(jié)節(jié)病、肉芽腫性多血管炎、嗜酸性肉芽腫多血管炎、壞死性結(jié)節(jié)病樣肉芽腫病、異物性肉芽腫、組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎、貓抓病性淋巴結(jié)炎及克羅恩病等。《標(biāo)準(zhǔn)》在附錄中對(duì)上述疾病的鑒別方法進(jìn)行了詳細(xì)介紹,本文中不再贅述。另外,結(jié)核病與其他腫瘤疾病合并存在也比較常見,如肺癌合并結(jié)核病、淋巴瘤合并結(jié)核病等。并且,惡性腫瘤的引流淋巴結(jié)及治療后組織內(nèi)也可以出現(xiàn)肉芽腫性病變,這可能是一種機(jī)體的免疫反應(yīng),而不是特殊感染造成的,不應(yīng)誤診為結(jié)核病。

結(jié)核病的診斷與鑒別診斷是一個(gè)不斷觀察和分析的過程,病理醫(yī)師不應(yīng)只依賴常規(guī)病理學(xué)檢測(cè)與分子病理學(xué)檢測(cè),還需要查詢患者的臨床信息及影像學(xué)信息,經(jīng)過綜合分析后才能得出明確診斷。

五、診斷推薦流程

《標(biāo)準(zhǔn)》中提出了病理學(xué)診斷推薦流程,并給出了結(jié)果解讀,具體見圖1。

圖1 病理學(xué)診斷結(jié)核病推薦流程及結(jié)果解讀

六、總結(jié)

作為國(guó)內(nèi)病理學(xué)領(lǐng)域關(guān)于結(jié)核病診斷的首個(gè)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn),《標(biāo)準(zhǔn)》將在全國(guó)結(jié)核病病理學(xué)診斷工作中起到指導(dǎo)性作用,促進(jìn)診斷工作的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。在提高中國(guó)結(jié)核病確診率,避免結(jié)核病漏診和誤診的同時(shí),《標(biāo)準(zhǔn)》能夠進(jìn)一步促進(jìn)結(jié)核病分子病理診斷新技術(shù)的普及推廣,有效提高結(jié)核病病理學(xué)診斷水平。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)趙艷麗:稿件撰寫;車南穎:稿件框架設(shè)計(jì)和內(nèi)容修改