不同體位股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折的療效

趙凌燕,趙洪波,楊東海,梁 輝,曹成明,劉曉寧 （華北醫療健康集團峰峰總醫院邯鄲院區骨科，河北 邯鄲 056001）

股骨粗隆間骨折是臨床較為常見的髖部骨折類型之一[1]，隨著老齡化社會的到來，其發病率逐年上升。此類患者年齡相對偏大，而且合并癥較多，常伴有高血壓、冠心病、腦梗死、糖尿病等慢性疾病，患者病死率極高[1]，因此也被稱為“人生最后一次骨折”。目前，股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation,PFNA）內固定等髓內固定方案是臨床治療老年股骨粗隆間骨折的首選[2]，能夠減少老年患者骨質疏松導致的骨質流失，提高骨折斷端間的穩定性，同時螺旋刀片還可以防止股骨頭旋轉，相較于其他內固定方式，行PFNA內固定的患者預后更好[2]。

PFNA 內固定治療股骨粗隆間骨折采用牽引床仰臥位閉合復位，可以獲得良好的復位效果[2]。但對于不穩定的骨折類型，往往存在術中復位時間長、復位困難，而且易導致過度牽拉損傷軟組織，出現醫源性損傷，從而影響手術效果[3]。因此，操作簡單、并發癥相對少的非牽引床側臥位下行PFNA 內固定術逐漸受到關注[4]。有研究認為非牽引床側臥位具有一定優勢[4]，但臨床采用何種體位仍存在爭議[2]。故本研究回顧性分析96例患者的臨床資料，比較牽引床仰臥位及非牽引床側臥位下行PFNA 內固定治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折的療效，以期為臨床手術體位的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018 年12 月至2021 年1 月在我院治療的老年不穩定型股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，符合標準的共96 例，所有患者隨訪至骨折完全愈合。本研究經我院醫學倫理委員會審查，符合相關要求（20210306）。

采用牽引床仰臥位下治療的41 患者納入仰臥位組，其中男16 例，女25 例；采用非牽引床側臥位助手輔助手法牽引治療的55例患者納入側臥位組，其中男18 例，女37 例。2 組患者年齡、性別、高血壓、冠心病、腦梗死、癡呆、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全、BMI、患側等一般資料均衡可比（P>0.05）。納入標準：①年齡≥65歲；②符合不穩定型股骨粗隆間骨折的診斷標準，并經數字化X射線攝影系統確診；③新鮮骨折，骨折發生至手術時間≤3 d；④臨床資料完整。排除標準：①合并嚴重的全身性疾病術后需長期臥床；②術中改為切開復位鋼板螺釘內固定，或術后出現內植物失效、周圍骨折等意外情況。

1.2 方法

側臥位組患者采取健側臥位助手輔助手法牽引復位?；颊呷〗葌扰P，于手術床上身體略微前傾，用床檔于恥骨聯合、腰骶部支撐固定身體，健側屈髖屈膝，患肢下肢墊支撐并處于伸直位。C 型臂X 射線透視引導下復位骨折斷端，滿意后捆綁帶固定患肢，常規消毒術區皮膚，鋪無菌單，C 型臂X 射線透視檢查復位情況，并于大粗隆頂點上方2 cm 處作一縱行切口，長3~5 cm，銳性切開筋膜、腱膜、肌肉，于股骨大粗隆間頂點略偏內側打入導針；再次C 型臂X 射線透視確認導針位置滿意后，置入合適直徑及長度的PFNA主釘，術中需1位助手配合牽引患肢內旋，再置入股骨頸內導針，打入螺旋刀片、遠端鎖定釘，逐層關閉創口（圖1）。

圖1 非牽引床側臥位牽引復位

仰臥位組患者采取仰臥位輔助牽引床牽引進行手術治療。患者仰臥于手術牽引床上，患肢內收，與身體縱軸保持15°，健側肢體盡可能外展，牽引患肢，復位骨折端，C 型臂X 射線透視骨折斷端復位滿意后，再于大粗隆頂點上3 cm略偏下方處作長6~8 cm切口，逐層切開，顯露大粗隆頂點，于其內側置入導針，其余操作與側臥位組患者相同（圖2）。

圖2 牽引床仰臥位復位

2 組患者手術均由同一治療組完成。入院后積極對癥治療內科疾病，術后給予吸氧、心電監護等，低分子肝素預防下肢血栓形成，早期扶助行器或雙拐進行患肢無負重功能訓練。術后切口干燥，無紅腫、滲出，實驗室檢查及DR 檢查無異常，且患者病情穩定即可出院。出院后所有患者均定期電話隨訪，每月1次，術后3 個月復查骨折愈合情況，若未愈合或愈合欠佳，則間隔2 個月再次復查或進一步治療，直至患者骨折斷端愈合，骨折愈合后患肢逐步負重鍛煉。

1.3 觀察指標

比較2 組患者術中出血量、切口長度、手術時間、術中透視次數、麻醉方式、輸血情況、住院時間等圍術期指標及切口感染、壓瘡、肺炎、內固定失效、髖內翻、術后下肢深靜脈血栓形成、術后骨折不愈合等并發癥情況。術后根據尖頂距、頸干角等評估患者復位情況，采用髖關節Harris評分評價術后關節功能恢復情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者圍術期指標及并發癥比較

側臥位組患者手術時間、切口長度短于仰臥位組，術中出血量、透視次數少于仰臥位組，差異均有統計學意義（P<0.05）；2 組患者麻醉方式、輸血、住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。2 組患者切口感染、下肢深靜脈血栓形成、壓瘡、肺炎、骨折不愈合、內固定失效、髖內翻等術后并發癥發生情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

表1 2組患者圍術期指標比較

2.2 2組患者復位情況及術后髖功能比較

2組患者頸干角、尖頂距、髖關節Harris評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 2組患者手術復位情況及術后髖功能比較（）

表3 2組患者手術復位情況及術后髖功能比較（）

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3 討論

股骨粗隆間骨折是臨床上常見的髖部骨折類型之一，是指股骨頸基底與小粗隆之間的骨折，常見于老年人，多為間接暴力所致，與骨質疏松有關[1]。老年人由于跌倒或髖關節扭轉導致股骨粗隆間骨折發生[5]。股骨粗隆間骨折的發生率隨著年齡的增長而增加，近年來隨著我國人口老齡化加劇，股骨粗隆間骨折已成為威脅老年人健康的嚴重外傷性疾病[1]，加之老年患者常合并糖尿病、高血壓等多種基礎疾病，導致病情更加復雜，臨床治療更加棘手，預后普遍較差，嚴重影響患者的長期生活質量[6]。

臨床實踐表明，股骨粗隆間骨折采用保守治療易導致髖內翻、肢體外旋、患肢縮短畸形、廢用性骨質疏松、肌肉萎縮等并發癥，同時患者患肢制動，極易出現肺部感染、泌尿系統感染、褥瘡、關節攣縮等情況[5-6]。此外，長期臥床保守治療還可能會導致靜脈血栓形成，病死率增加[6]。因此，多數學者認為，只要患者身體條件能夠耐受手術，應盡可能采用內固定手術；且由于PFNA 等髓內固定材料的生物力學和生物學優勢，其已成為我國股骨粗隆間骨折最常用的固定材料，尤其是在治療不穩定型骨折方面更具優勢[7-8]。對于老年不穩定型股骨粗隆間骨折患者，骨折斷端堅強的固定與良好的復位是早期康復的前提[5,9]。因此，簡便、高效、準確、不影響術者操作的體位擺放及術中透視至關重要。術中患者體位對手術操作時C型臂放置位置及透視視野影響很大。PFNA 內固定術中快速獲取正側位影像，以判斷導針的角度及深度，是手術成功的關鍵[3-4,10-11]。目前，對于股骨粗隆間骨折行閉合復位PFNA 內固定的體位，臨床多采用仰臥位輔助牽引床或側臥位。

仰臥位牽引床閉合復位是目前臨床治療股骨近端骨折的常用方法，也適用于股骨粗隆間骨折，該體位可以長時間維持牽引復位，無需額外的人員輔助，且仰臥位獲得正位片較為簡便。但該體位術前需要較長時間的復位調整，而且在進行側位透視時，需助手多次調整C 型臂位置及患者雙腿的位置，容易導致術區污染從而增加手術感染風險。有研究認為，仰臥位牽引時，在重力作用下骨折遠端向后移位的同時向近端前移，骨塊易嵌于肌肉中，難以實現骨折斷端的滿意復位，斷端復位不佳則需行切開復位[3-4,10-12]。

本研究中，側臥位組患者手術時間明顯短于仰臥位組，而且2 組患者手術并發癥發生情況無統計學差異。只要調整好合適的透視角度、掌握一定的復位技巧，側臥位PFNA 同樣可以獲得與仰臥位相似的臨床效果。通過臨床實踐我們認為，老年不穩定型股骨粗隆間骨折患者采取側臥位牽引治療有以下優勢：①易于觸及患側股骨大粗隆，便于暴露，術野清晰，術者操作方便，從而縮短手術時間，減少術中出血量[3-4,10-13]；②便于術者調整髖關節內收角度及骨折斷端，獲得較好的復位效果[3-4,10-13]；③便于術中導針準確置入髓腔，避免因局部組織阻擋使導針置入時出現偏差而造成的醫源性損傷[3-4,10-12]；④可避免會陰部壓迫，減少相關并發癥的發生[3-4,10-13]。但側臥位也存在一些缺點，如對側股骨頭、骨盆的遮擋，可能會影響側位片透視效果；無法長期維持在穩定的復位狀態，需助手配合，若助手牽引不到位或患肢外展不充分則可能會引起髖內翻，從而影響手術效果[3-4,10-13]。因此，采用側臥位進行PFNA 內固定時，患者需保持健側屈髖屈膝，以減少C型臂透視時健側股骨頭、股骨頸對透視的干擾；在手術過程中，尤其是在插入主釘時，助手一定要持續牽引并使患肢內旋，使髖關節內翻；為了避免術后出現髖內翻，可以用寬綁腿帶協助固定；復位后及時行C型臂透視避免過度牽拉；術中盡可能恢復頸干角至正常，降低髖內翻及螺旋刀片切出的風險[14]。

綜上，側臥位手法牽引下行PFNA 內固定治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折復位質量與仰臥位相當，而且其手術時間短、切口小、出血量小、透視次數少。但本研究為回顧性分析，缺乏嚴格、嚴謹的科學設計，樣本量相對較小，因此后續需要進一步擴大樣本量，進行更嚴謹設計的前瞻性研究驗證結論。