逆向建軌單內嵌分支覆膜支架技術修復復雜B 型主動脈夾層1 例

肖 寒,潘文旭,錢德慧 （陸軍軍醫大學第二附屬醫院心血管內科，重慶 400037）

B 型主動脈夾層是心血管危急重癥之一，具有發病急驟、進展快、病死率極高的特點。目前臨床上可采用外科手術或腔內修復術治療，其中腔內修復術相較于外科手術具有創傷小、恢復快、預后好等優勢[1]，已逐漸成為B型主動脈夾層治療的首選方式。但對于破口累及左鎖骨下動脈的B 型主動脈夾層，過去常因錨定區不足等原因，一度成為腔內修復術治療的相對禁忌證。單內嵌分支覆膜支架是一種帶左鎖骨下動脈的預裝分支支架，可在胸主動脈夾層腔內隔絕術中一體化完成左鎖骨下動脈重建，延長近端錨定區至左頸總動脈后緣，可用于治療破口累及左鎖骨下動脈的B 型主動脈夾層[2]。但是單內嵌分支覆膜支架系統建軌難度大、效率低，傳統方法手術時間長，且難以保證導絲全程位于真腔。我們在臨床實踐中發現，通過逆向建軌法，可以快速完成支架系統的輸送，不僅有效地縮短了手術時間，而且還最大程度確保軌道完全建立于真腔內，提高了手術的成功率。

1 資料與方法

患者，男，57 歲，既往有高血壓史3 年，以“突發性胸背部疼痛8 d”入院。8 d前，患者無明顯誘因突發胸背部疼痛，呈撕裂樣痛，程度較重，疼痛持續不緩解。急診查胸腹主動脈CTA 提示：胸腹主動脈夾層，破口位于主動脈弓處，累及左鎖骨下動脈，范圍起自主動脈弓至左髂外動脈，右腎動脈起自真腔（圖1a），腹腔干、左腎動脈、雙側髂總動脈起自假腔（圖1b、c），腸系膜上動脈起至真腔。患者血管真腔位于右側，受假腔血腫壓迫，真腔管徑明顯變小，因此導絲通過真腔到達遠端難度增大。急診予地爾硫卓微泵輸注控制心率及血壓。

圖1 術前胸腹主動脈CTA圖像

因患者夾層破口位于主動脈弓處，已累及左鎖骨下動脈，傳統腔內修復術因近端錨定區不足，需要覆蓋左鎖骨下動脈，容易導致內漏、卒中、肢體缺血等并發癥，預后不佳[3]。因此，該患者手術使用單內嵌分支覆膜支架系統術中完全覆蓋夾層破口的同時重建左鎖骨下動脈。

患者于2021 年2 月14 日在局部麻醉下行選擇性胸主動脈造影及胸主動脈夾層腔內隔絕術。術中造影提示夾層破口位于主動脈弓，累及左鎖骨下動脈（圖2a）。正向導管通過狹小真腔至升主動脈，由此軌道進入加硬導絲及分支導絲，在左鎖骨下動脈開口處Snare 捕獲分支導絲，完成逆向建軌（圖2b）。旋轉及調整支架Marker 標記點，解開導絲纏繞，完成精準定位（圖2c）。使用castor 支架輸送系統（34 mm×34 mm×200 mm），主體錨定于左頸總動脈后緣，支架釋放后主動脈夾層完全被隔絕，分支覆膜支架完全重建左鎖骨下動脈血流。手術時間100 min，射線量300 mGy，術中使用造影劑約90 mL，獲得了滿意的術后即刻效果，術后造影未見內漏（圖2d）。

圖2 胸主動脈夾層腔內隔絕術中造影圖像

2 術后隨訪

術后患者規律服藥，未再出現胸痛，無上肢乏力、頭暈等不適。術后1年復查胸腹主動脈CTA顯示覆膜支架貼合良好，原破口完全封閉，血管重塑良好，假腔較前明顯減小，左鎖骨下動脈血流通暢，無支架移位、夾層復發、內漏、分支血管閉塞、卒中、截癱等不良事件發生（圖3）。

圖3 術后1年胸腹主動脈CTA圖像

3 討論

急性主動脈夾層屬于心血管系統中的危急重癥，常根據破口是否累及升主動脈分為Standford A 型和Standford B 型，其中A 型及復雜B 型病死率較高，外科手術治療曾經是唯一選擇[4]。隨著血管腔內技術的快速發展，胸主動脈夾層腔內隔絕術已成為B 型主動脈夾層的首選治療方法。然而，在臨床中對于破口靠近左鎖骨下動脈甚至累及左鎖骨下動脈的一些B型主動脈夾層病例，常因近端錨定區不足而不得不選擇性覆蓋（或部分覆蓋）左側鎖骨下動脈[5-6]，增加了患者近期左上肢缺血和術后遠期卒中的風險[3,7-8]。

新近出現的單內嵌分支覆膜支架技術可實現對弓部-分支的一體化重建，既合理又精確，在有效延長近端錨定區長度的前提下，保留了左鎖骨下動脈，最大程度降低因左鎖骨下動脈血流阻斷引起的神經系統和上肢缺血的風險，這一技術極大地拓展了腔內介入治療主動脈夾層的適應證（尤其適用于病變鄰近或累及左鎖骨下動脈的患者）。近期臨床研究顯示，單內嵌分支覆膜支架技術的手術成功率與傳統胸主動脈夾層腔內隔絕術相當，但內漏和遠期支架移位等不良事件發生率低于煙囪、開窗等技術，具有明顯的優勢，未來有望成為B 型及部分A 型主動脈夾層的首選治療方法[2,9]。但單內嵌分支覆膜支架系統存在建軌難度大的特點，其要求主體加硬導絲和分支導絲同走于血管真腔內，尤其當患者因嚴重夾層導致假腔大、真腔小時，傳統建軌法很難確保主體加硬導絲和分支導絲都走于真腔內，同時也會大大延長手術時間，限制了其臨床應用，增加了圍術期的并發癥風險。而逆向建軌法通過正向導管尋找真腔，交換正向導絲后，通過抓捕器在健康血管段逆向捕獲正向導絲，完成體外化并建立分支軌道，快速完成支架系統的輸送，節約手術時間，降低手術難度，安全性更高，預后更好。