不同手術(shù)方式治療ⅠA 期非小細(xì)胞肺癌的對(duì)比研究

何 望,李童心,周 瑜,王 東,黃生元,張小龍,傅 勇 （1. 川北醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；. 重慶市墊江縣人民醫(yī)院胸外科，重慶 408300）

近年來，我國肺癌發(fā)病率及病死率逐年上升[1]，隨著國民生活水平及健康意識(shí)的提高，低劑量胸部螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描在體檢中的應(yīng)用越來越廣泛，越來越多的早期肺癌被發(fā)現(xiàn)[2]。而手術(shù)一直是治療早期非小細(xì)胞肺癌的首選治療方式，近年來電視胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展，肺部手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率越來越低[3-4]，因此電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)成為治療早期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[5-6]，其中肺段切除術(shù)較肺葉切除術(shù)能保留更多的肺功能[7-9]。兩項(xiàng)大型臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，針對(duì)早期的周圍型非小細(xì)胞肺癌患者，行肺段切除術(shù)的無病生存期及總生存率與肺葉切除術(shù)相當(dāng)[10-11]，表明肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)能獲得相似的遠(yuǎn)期生存效果。因此，肺段切除術(shù)越來越受胸外科醫(yī)師的關(guān)注[12]。但是由于肺段解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，肺段血管，尤其是肺段動(dòng)脈分支較多且容易發(fā)生變異，可能會(huì)使肺段切除術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，本研究回顧性分析電視胸腔鏡下不同手術(shù)方式治療早期非小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料，比較電視胸腔鏡肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的圍術(shù)期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析重慶市墊江縣人民醫(yī)院2019 年1 月至2023年1月234例采用電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的ⅠA 期非小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料，其中肺段切除術(shù)134 例（肺段組），肺葉切除術(shù)100 例（肺葉組）。分析患者一般資料發(fā)現(xiàn)，2 組患者在年齡、高血壓史及腫瘤直徑方面有差異，于是運(yùn)用傾向性評(píng)分匹配法按1∶1 最近鄰匹配法進(jìn)行匹配，最終2 組均有63 例完成匹配，見表1。本研究經(jīng)重慶市墊江縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20210701），患者本人及家屬均對(duì)研究知情，并簽署知情同意書。

表1 患者臨床特征

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前胸部CT 高度懷疑惡性腫瘤，磨玻璃樣成分≥50%，同時(shí)腫瘤最大直徑≤30 mm；術(shù)前胸部CT 示腫瘤倍增時(shí)間≥400 d；無手術(shù)絕對(duì)禁忌證；行電視胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)或肺葉切除術(shù)，術(shù)中不使用肋骨撐開器；術(shù)后病理分期為T1a~cN0M0（ⅠA 期）。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有輔助性化療、放療、靶向治療等；術(shù)中因各種原因中轉(zhuǎn)開胸；手術(shù)資料不完整。

1.2 方法

2 組患者均采用全身靜吸復(fù)合麻醉、雙腔氣管內(nèi)插管，保證患側(cè)肺塌陷完全，維持健側(cè)單肺通氣。采取健側(cè)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，腋下采用腋墊墊高使患側(cè)肋間隙變寬。于腋前線第3~5 肋間作4 cm 切口為操作孔，腋中線第6~8 肋間作1 cm 切口為鏡孔。電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)：患側(cè)肺充分萎陷后，若病變位于肺外周，則行楔形切除病變同時(shí)送冰凍明確病變良惡性；若病變位置較深靠近肺門、無法行楔形切除，則行肺葉切除，然后行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（圖1）。其中左肺上葉切除13 例，左肺下葉切除10 例，右肺上葉切除21 例，右肺中葉切除9例，右肺下葉切除10例。

圖1 肺葉切除術(shù)

電視胸腔鏡肺段切除術(shù)：游離解剖段門區(qū)，暴露靶段的動(dòng)脈、段間或段內(nèi)靜脈及支氣管并離斷，采用肺膨脹萎陷法確定靶肺段的段間平面，待段間平面顯示后用腔鏡吻合器離斷肺段組織，然后行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（圖2）。其中左上肺尖后段5例，左上肺固有段6 例，左上肺前段2 例，左上肺舌段6 例，左下肺背段11例，左下肺前基底段2例，右上肺尖段7例，右上肺尖后段1例，右上肺后段10例，右上肺后段+前段1例，右上肺前段2例，右下肺背段6例，右下肺前基底段2例，右下肺前基底段+外基底段1例，右下肺后基底段1例。

圖2 肺段切除術(shù)

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后24 h 和48 h 胸腔引流量、術(shù)后住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后漏氣>6 d、肺部感染、肺不張、咯血、聲音嘶啞等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)性分析采用K-S檢驗(yàn)，連續(xù)變量符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；呈偏態(tài)分布的連續(xù)變量以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。分類變量以率（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，若理論數(shù)<1或總樣本量<40，采用Fisher確切概率法。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

肺段組患者術(shù)后住院時(shí)間顯著短于肺葉組（P<0.05）。2 組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h和48 h 胸腔引流量、術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表2 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（n=63）

表3 2組患者并發(fā)癥比較[n=63，例（%）]

3 討論

電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃是肺癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，一直以來也是早期非小細(xì)胞肺癌的首選治療方式。電視胸腔鏡肺段切除術(shù)可在保證切緣陰性的同時(shí)最大程度保留患者的肺功能，所以早期的肺段切除術(shù)主要針對(duì)心肺功能較差不適合肺葉切除、身體狀況較差或既往肺葉切除的肺癌患者，手術(shù)適應(yīng)證較局限[13]。但一項(xiàng)關(guān)于臨床Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者的研究表明，肺段切除術(shù)的局部無復(fù)發(fā)生存率及總生存率與肺葉切除術(shù)相當(dāng)[14]。且Saji 等[10]的研究也表明：早期行肺段切除術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者總體生存情況優(yōu)于肺葉切除術(shù)，并提出對(duì)于腫瘤直徑較小的外周型非小細(xì)胞肺癌患者，肺段切除術(shù)可作為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法。Aokage等[15]和Feng等[16]的研究進(jìn)一步證實(shí)了肺段切除術(shù)的圍術(shù)期及腫瘤學(xué)效果，肺段切除術(shù)不是姑息性手術(shù)而是根治性手術(shù)。同時(shí)，有研究推薦解剖性肺段切除術(shù)作為早期肺癌肺葉切除術(shù)的替代方法，其可獲得與肺葉切除術(shù)相當(dāng)?shù)哪[瘤學(xué)結(jié)果[17]。因此，2022 年最新肺癌指南建議：有條件的醫(yī)院可以將肺段切除術(shù)作為早期非小細(xì)胞肺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[18]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于腫瘤直徑≤30 mm的早期非小細(xì)胞肺癌患者，肺葉切除術(shù)和肺段切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 和48 h 胸腔引流量、術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但行肺段切除術(shù)的患者術(shù)后住院時(shí)間顯著縮短。這是因?yàn)榛颊咔谐姆谓M織較少，手術(shù)創(chuàng)傷小，可以最大程度保留肺功能，術(shù)后患者能早期下床活動(dòng)，從而促進(jìn)身體恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。但是肺段解剖比較復(fù)雜，肺段血管，尤其是肺段動(dòng)脈分支較多，且容易出現(xiàn)變異，使得解剖性肺段切除術(shù)中出血可能性較大，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此術(shù)中精細(xì)操作，仔細(xì)辨別患者血管和氣管，以減少出血[19-22]。三維重建和3D 打印技術(shù)的興起[23-26]，有助于術(shù)前掌握患者血管及支氣管的走行，指導(dǎo)術(shù)前規(guī)劃，可提高操作的精細(xì)度及準(zhǔn)確性，減少術(shù)中出血，減輕手術(shù)損傷，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。目前我們科室已經(jīng)引入三維重建技術(shù)聯(lián)合肺段切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌，本研究中2 組患者術(shù)中出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也證明了影像學(xué)手段在手術(shù)中具有重要作用。此外，電視胸腔鏡肺段切除術(shù)的另一難點(diǎn)是段間平面的精準(zhǔn)識(shí)別[27]。目前主要有6 種段間平面識(shí)別方法，而本研究選擇最有效、最簡單的肺膨脹萎陷法[28-29]，該方法能精準(zhǔn)識(shí)別段間平面，指導(dǎo)目標(biāo)靶段的完整切除，雖然手術(shù)期間需等待10~15 min，但是本研究結(jié)果顯示，肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析原因可能是通過三維重建技術(shù)聯(lián)合肺段切除術(shù)，能輔助術(shù)前規(guī)劃，術(shù)中快速識(shí)別靶段血管及支氣管，同時(shí)在等待段間平面顯示期間，繼續(xù)行淋巴結(jié)清掃，因而未延長手術(shù)時(shí)間。因此，盡管肺段切除術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，但是影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用及術(shù)中精細(xì)操作，不會(huì)延長手術(shù)時(shí)間。

綜上，對(duì)于ⅠA期非小細(xì)胞肺癌患者，電視胸腔鏡肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)圍術(shù)期療效相當(dāng)，且肺段切除術(shù)在縮短患者住院時(shí)間方面更具優(yōu)勢(shì)。但本研究為單中心、回顧性研究，且未分析生存率及復(fù)發(fā)率，有待后續(xù)進(jìn)一步研究。