肱骨近端骨折解剖結構、分型及治療方案研究

王春亮

天津港口醫院骨科,天津市 300456

肱骨近端骨折占據所有骨折類型的4%～8%,其發病率逐年上升,女性群體發病風險約為男性群體的3倍,臨床治療方案取決于患者自身情況/意愿、骨折形態,在確保無痛、保留功能前提下促使骨折愈合。部分保守治療后患者可獲得可接受的功能,但部分患者易進展為肱骨畸形愈合、肩關節僵硬等。骨折分型有助于骨科醫生更好理解骨折及制定適宜治療方案,由于其分型、治療方案復雜導致臨床治療難度增加。本研究對肱骨近端骨折解剖結構、分型、治療方案及康復訓練進行綜述。

1 肱骨近端解剖學結構

肱骨近端包括干骺端、大小結節、肱骨頭,骨折發生后其相連肌肉可牽拉相應骨折塊,且朝固定方向移位,一般情況下骨折塊(干骺端)會移位至前內方,大結節骨折塊會移位至后上方,而小結節骨折塊會移位至內側。旋肱前、后動脈起源于腋動脈,其中前動脈沿著喙肱肌、肱二頭肌短頭向外側行走,然后在(肱骨外科頸)結節間溝后外側的旋肱前動脈中發出分支(升支、降支),最后與旋肱后動脈外側構成交通支[1]。后動脈在大結節尖端下方(5.6cm)分離分支動脈,該分支動脈向外延伸至大結節頂部,在此延伸過程中分離4～5條側肢動脈,可為外側骨膜(3.0cm×5.0cm)供應血液。骨折發生時易損傷腋神經,三角肌深層分出前、后支,可控制肱骨外科頸,而肱骨外科頸與骨面較為貼近,臨床確診時應采用肌電圖檢查判斷腋神經情況,評估其功能狀態[2]。

2 肱骨近端分型

2.1 Neer分型 以肱骨近端為研究對象觀察肱骨干/頭、肱骨大/小結節,其對應有11種骨折分型,但未區分肱骨解剖頸、外科頸骨折,且未對骨折塊移位進行描述。Neer在Codman基礎上提出新分型方法,依據骨折塊移位程度、4個區域進行分型,包括6種類型:(1)極小移位定義為Ⅰ型;(2)解剖頸、外科頸骨折移位分別定義為Ⅱ型、Ⅲ型;(3)股骨大結節骨折移位定義為Ⅳ型;(4)股骨小結節骨折移位定義為Ⅴ型;(5)骨折脫位定義為Ⅵ型[3]。骨折移位標準定義為骨折斷端成角超過45°且骨折移位≥1 cm。若移位尚未達到骨折移位標準,則被視為無移位,其與骨折塊數量無關。Neer分型著重強調骨折移位對預后的重要影響,若股骨頭失去軟組織附著,則骨壞死率升高,同時該分型重點在于骨折解剖部位不同,需考慮骨折塊移位能力、關節囊嵌入位置、股骨頭血液供應量等,可更準確評估患者預后,制定合理治療方案。但該分型存在一定主觀性,臨床選擇治療方案時,需結合其他分型,不可直接將Neer分型作為參考。

2.2 AO/OTA分型 AO/OTA分型主要針對肱骨近端是否累及關節,包括關節外骨折(單處、兩處)、關節內骨折:骨頭供血破壞性小,缺血性壞死發生率低;兩處骨折:股骨頭血供受到影響,存在缺血性壞死;關節內骨折包括骨折波、肱骨解剖頸,股骨頭供血受損,易引起缺血性壞死[4]。該分型表明肱骨頭壞死危險性,詳盡描述骨折移位方向、骨折塊形態特征等,反映骨折類型、股骨頭缺血性壞死之間的相關性。但該分型方法較為復雜。

2.3 Codman-Hertel分型 Hertel在Codman分型基礎上主要分析骨折斷面,并提出分型系統Codman-Hertel,該分型包括:(1)肱骨頭、大結節間;(2)肱骨大結節、股骨干間;(3)肱骨頭、肱骨小結節間;(4)肱骨小結節、肱骨干間;(5)肱骨小結節、肱骨干間[5]。Hertel描述骨折形態學及確定其缺血性壞死相關危險因素,結果發現后內側干骺端骨折線向肱骨頭部延伸距低于8mm,內側骨皮質、軟組織破裂、移位距離超過2mm是影響肱骨頭缺血性壞死的危險因素。

2.4 HGLS分型 HGLS分型在Codman-Hertel基礎上進行改進,其包含Codman-Hertel系統解剖描述的優勢,同時具備簡單實用、容易理解的優點,采用X線片評價肱骨近端骨折分型時,該分型更可靠,但其有效性有待進一步評估[6]。

2.5 AST分型 AST分型依據主要為數字、位置、關節內外骨折塊移位,包括A型(關節部位):(1)解剖頸無移位;(2)頭部、干骺端連接(部分移位骨折);(3)移位明顯且頭部、干骺端未連接。S型(外科頸骨折):合并大、小結節骨折。T型:大、小結節骨折[7]。該分型易于記憶,可依據前、后、側位X線片進行分類。根據骨折塊間距測定移位大小,針對不同觀察者,該分型在可靠方面與AO分型、Neer分型比較差異無統計學意義。

2.6 Edelson分型 Edelson分型分為5種分型:Ⅰ型(2部分骨折)、Ⅱ型(3部分骨折)、Ⅲ型(“盾”骨折)、Ⅳ型(“盾”骨折變異)、Ⅴ型(單純大結節骨折)[8]。Ⅰ～Ⅲ型又分為4個亞型:骨折成角方向、有無肱骨頭脫位分為外翻、內翻、中立、骨折合并脫位。Ⅳ型分為3個亞型:骨折、粉碎性骨折、肱骨頭劈裂骨折。Ⅴ型分為4個亞型:無移位、輕度移位、隱匿性、骨折合并脫位。該分型中“盾”骨折(“盾”結構)可影響部分/全部肱骨頭血運,引起缺血性壞死,對骨折情況的評估具有高度應用價值,CT三維重建立體成像有助于發現輕微移位病理,可為臨床醫師評估病情進展提供參考,但尚未廣泛應用于臨床。

3 治療方法

3.1 保守治療 研究顯示針對移位、累及外科頸骨折患者,手術治療、保守治療效果無明顯差異[9],手術、非手術治療整體上治療效果接近。50%～65% NeerⅠ型骨折患者可通過保守治療取得良好治療效果,保守治療包括關節功能鍛煉、肩部吊帶、石膏外固定等。受傷后活動包括被動運動肩關節、等長鐘擺,堅持4～6周后骨折端明顯愈合,NeerⅡ型20%～30%患者可采取保守治療,患者預后良好。但NeerⅡ型以上骨折類型患者常采用手術治療,不建議采用保守治療。此外,對于老年患者常采用中西藥聯合治療,可促進骨折愈合,降低并發癥發生率,但長時間制動會增加患者發生肩關節僵硬的風險,早期開展功能康復訓練對肩關節功能恢復具有重要意義。

3.2 微創內固定 經皮微創內固定可實現骨折端復位、強化固定,保護/維持血液運行,降低軟組織剝離風險,提高骨折愈合率,降低其缺血性壞死發生風險。在解剖學方面,該技術可重塑新鮮肱骨近端骨折,固定維持依賴于克氏針、螺釘;針對NeerⅡ～Ⅳ型骨折患者,該技術可發揮良好作用,但存在固定強度不夠、骨折移位等缺陷。研究表明70歲以下患者術后5年內翻畸形、內翻發生率較高,NeerⅣ型患者肱骨頭壞死率約為26%[10]。Humerusblock裝置是將克氏針、螺釘設計為動態固定,可中和骨折部位應力,克氏針沿著肱骨頭方向交叉(45°)穿過固定器,以此固定頭部骨折塊,其與遠端肱骨干螺釘聯合固定,有利于降低患者二次移位發生率。研究顯示Humerusblock技術對骨量減少患者同樣具有良好固定效果,91%患者可成功復位,77%患者預后良好,并可降低術后缺血性壞死率[11]。

3.3 切開復位內固定與髓內釘固定 切開復位內固定(ORIF)是肱骨端骨折主要治療方式,該治療方式重點在于從肩關節外側入路鎖定加壓接骨板,ORIF治療骨折患者的切口長度、手術時間較胸大肌三角肌入路更短。ORIF術中出血量少,有利于關節功能恢復,提高其恢復速度。該固定方式的主要內固定物為鎖定接骨板,包含不同方向螺釘,可交叉固定,目的為增強固定物穩定性,降低退釘、內固定松動等發生率,同時可減少骨膜/骨組織破壞,保持骨折斷端血運,防止肱骨頭缺血性壞死[12]。對于粉碎性或伴骨質疏松患者,鎖定鋼板系統具有良好角穩定性、貼合性、抗扭轉性,螺釘—骨界面結構促使其穩定性不依賴于鋼板、骨接觸面間摩擦力。外側張力帶位置、近端骨折內下方分別放置單獨支撐肱骨、斜向鎖定螺釘,可輔助內側柱支撐。對于復雜性骨折患者,采用鎖定鋼板治療相當于半肩置換,使用鎖定鋼板ORIF的患者具有更高Constant評分。ORIF需要剝離軟組織,可能引起骨膜損傷,在臨床應用中需采取相應措施促使骨碎片去血管化,這一行為是引起骨折不愈合的重要原因。研究顯示微創鋼板接骨術(MIPO)分別以三角肌、肱橈肌肌間為入口,分別植入鋼板、角穩定鎖定板,減輕腋/橈神經損傷[13]。MIPO可降低ORIF感染、不愈合等并發癥發生率,有助于減短操作時間,但存在復位不充分問題,并可增加復位難度。針對復位難度較高的骨折患者(Neer Ⅳ型),MIPO無法正確復位時應轉為ORIF,以此提高治療效果。表明ORIF對NeerⅡ、Ⅲ型患者治療效果較好,且隨著Neer分級增加其治療效果依次遞減。

早期髓內固定未能有效固定不穩定骨折碎片,不可有效控制旋轉,未能中和骨折所致形變,進而導致固定失敗、骨折不愈合。隨著不斷發展、變革,髓內釘由彎曲設計改變為直釘,鎖定髓內釘類似于鎖定螺釘,可有效保持后內側骨質,防止內翻塌陷,可為肱骨近端提供整體支撐,其對骨質疏松癥患者同樣具有良好固定效果。髓內釘適用于大多數分型骨折患者,但不適于輕微大結節移位骨折患者。研究顯示髓內釘固定所需手術時間、術中失血病例低于鎖定板患者,且術后3個月可實現骨折愈合,隨訪1年后患者并發癥發生率約為11.9%,但Neer Ⅲ、Ⅳ型患者壞死率較高[14]。

3.4 肩關節置換術 對于骨碎塊多、質量差、缺損較大患者,內固定可增加肱骨頭缺血性壞死發生風險,因而需采用肩關節置換術治療。該治療方式的置換術部位包括半肩關節、反式全肩關節。半肩關節置換術適用條件:(1)關節面塌陷>40%且粉碎性骨折;(2)肱骨近端骨折合并骨質疏松癥;(3)缺血性壞死發生風險較高者。半肩關節置換術可有效減輕患者疼痛,消除晚期肱骨頭壞死發生風險,但解剖復位關系、肱骨大結節未能解剖復位或畸形愈合等可降低治療效果,研究認為保守治療產生疼痛、功能效果弱于手術組,內固定對解剖修復具有應用價值,關節置換、內固定之間未有顯著性遠期功能差異,而置換術患者生活質量明顯高于保守治療者[15]。此外,結節畸形愈合、結節錯位、持續性疼痛等是半肩關節置換術后關節活動度低的重要原因。

反式全肩關節置換術(RSA)適用于重度骨質疏松癥患者,但操作復雜,費用較高,在緩解患者術后疼痛、促進肩關節功能恢復方面其作用效果優于半肩關節置換術[16]。以凹形成分設置為盂關節面,凸面設置為肱骨頭,RSA可應用于難治性骨折、不穩定性假體重建失敗等,針對復雜骨折患者,RSA可作為初次治療方案,相較于半肩關節置換術,RSA對大結節解剖愈合的依賴性降低,可保持肩關節活動度,有利于早期康復鍛煉。研究顯示RSA術后患者主動前伸高于90°比例高于ORIF,但對于高齡Neer Ⅲ、Ⅳ型患者分別采用RSA、保守治療,結果發現兩種治療方式在Constant評分、生存質量方面比較無明顯差異,保守治療患者短期視覺模擬評分(VAS)較高[17]。

4 康復治療

4.1 康復訓練 骨折嚴重程度、血管軟組織可影響康復治療效果,康復治療目的在于維持骨折復位。主動/被動關節活動、漸進式抗阻訓練可改善周圍肌群肌力穩定性、協調性,可恢復其肩關節活動度及其正常功能。康復訓練包括3個階段:(1)主要:肩關節被動活動,從不同平面進行肩胛骨主動運動訓練。(2)被動運動訓練:主動運動聯系,采用前屈、外展下肱骨頭加壓訓練,采取肩鎖關節滑動、肩胛胸廓運動。(3)力量訓練:以抗阻訓練為主,在最大主動運動范圍內加強力量訓練,前提條件為肩胛盂平面抬升時肱骨頭始終處于主動加壓狀態,防止發生撞擊[18]。

4.2 物理治療 物理治療有助于促進骨折愈合、骨質沉淀或吸收。骨折部位傷后12～24周才可穩固,一般情況下,非手術、手術患者分別在傷后1～2周、術后1周內需開始物理治療。術后采用電磁刺激可消腫鎮痛,使用冷療可促使局部血管收縮,抑制炎癥損傷擴散,減輕局部充血,抑制粘連發生。

肱骨近端骨折分型、治療方案的選擇成為重要問題,確定易于普遍接受的分型系統,有助于準確、方便評估骨折損傷程度,有利于制定治療方案,預測可能治療效果。目前臨床所用分型系統中,尚未能滿足此要求,新型分型方法尚缺乏多病例、多中心對比研究,其可靠性或有效性仍需進一步驗證。臨床工作中需確認不同分型的特點,合理選擇治療方案。