肝內(nèi)膽管結(jié)石的并發(fā)癥和實驗室檢查

■何啟田（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科）

肝內(nèi)膽管結(jié)石的并發(fā)癥

在我國，肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種常見的膽道疾病，治療難度較大。這種疾病可能多年沒有臨床癥狀，或者僅出現(xiàn)上腹部和胸背部的脹痛感。大多數(shù)患者在體檢或其他疾病的影像學(xué)檢查中意外發(fā)現(xiàn)患病。因此，當(dāng)肝內(nèi)膽管結(jié)石引發(fā)癥狀時，通常意味著結(jié)石已經(jīng)引起某些并發(fā)癥。那么，肝內(nèi)膽管結(jié)石可能引起的并發(fā)癥有哪些？

1.膽道出血

結(jié)石刺激膽管引發(fā)炎癥的同時，還可能侵蝕到膽管周圍的血管，導(dǎo)致膽道出血。出血量少時可能無明顯癥狀，當(dāng)出血量大時會引起腹痛、發(fā)熱等癥狀。

2.細(xì)菌性肝膿腫

因膽管結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎時，細(xì)菌從十二指腸經(jīng)由膽管上行侵襲肝臟，當(dāng)患者抵抗力變?nèi)鯐r，可能出現(xiàn)細(xì)菌性肝膿腫。此時的癥狀可能包括發(fā)熱、惡心、嘔吐等。如果肝膿腫進(jìn)一步發(fā)展，可能會向毗鄰的胸腹部穿破，導(dǎo)致急性腹膜炎。

3.急性梗阻性化膿性膽管炎

當(dāng)急性膽管炎的梗阻未解除，導(dǎo)致細(xì)菌持續(xù)感染時，可以發(fā)展為急性梗阻性化膿性膽管炎。由于梗阻導(dǎo)致壓力增大，細(xì)菌可能會逆流進(jìn)入血液循環(huán)。隨著血流，細(xì)菌可以到達(dá)各個臟器，其代謝產(chǎn)物可引起全身炎癥反應(yīng)。這可能導(dǎo)致心、肝、腦、肺、腎等多器官功能衰竭，對患者的生命構(gòu)成威脅。

4.肝硬化

當(dāng)膽管結(jié)石不斷累積且得不到消除時，結(jié)石會刺激膽管并引發(fā)炎癥。炎癥的反復(fù)刺激會導(dǎo)致膽道狹窄。隨著時間的推移，累積的結(jié)石和炎癥刺激會進(jìn)一步加重膽道狹窄，從而引起膽道梗阻。膽汁在膽道中淤積，導(dǎo)致肝臟代謝障礙，進(jìn)而引發(fā)肝纖維化和肝萎縮，最終可能導(dǎo)致膽汁性肝硬化。

5.膽源性急性胰腺炎

膽石癥是導(dǎo)致急性胰腺炎的主要原因之一。當(dāng)膽結(jié)石通過膽管向腸道移動時，有時會嵌頓在十二指腸壺腹部，這里是胰管排泄胰腺分泌物的通道。如果這個出口被堵塞，胰液無法順利排出，導(dǎo)致胰管壓力升高，從而引發(fā)急性胰腺炎。嚴(yán)重時，可能會發(fā)展為重癥胰腺炎，對患者的生命造成威脅。

6.肝膽管癌

肝膽管長期受到結(jié)石的刺激，加上梗阻導(dǎo)致膽汁排泄不暢，而膽汁中的毒性物質(zhì)具有致癌作用。因此，當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)腹痛、體重逐漸下降、腹部出現(xiàn)腫物等癥狀時，需要警惕疾病向膽管癌轉(zhuǎn)變的可能。此外，當(dāng)癌癥進(jìn)一步轉(zhuǎn)移到其他部位時，治療將變得更加困難。

肝內(nèi)膽管結(jié)石的實驗室檢查

引起肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因很多，主要與膽道感染、膽道蛔蟲病、膽道肝吸蟲病、營養(yǎng)不良等有關(guān)。如未得到及時治療，當(dāng)出現(xiàn)癥狀才選擇就醫(yī)時，可能就已經(jīng)產(chǎn)生了一系列并發(fā)癥。那么，懷疑有肝內(nèi)膽管結(jié)石導(dǎo)致的臨床癥狀時患者通常需要做哪些檢驗，這些檢驗的意義是什么？

1.血常規(guī) 通常以血常規(guī)中升高的白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例或絕對值，作為體內(nèi)有炎癥的標(biāo)記物。在患有急性膽管炎、急性胰腺炎時，白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例或絕對值可升高，而在急性梗阻性化膿性膽管炎時，兩者往往升高得更為明顯。當(dāng)病情得到緩解時，這些項目指標(biāo)會降低。所以，在患者病情嚴(yán)重或治療前后，可能不止一次進(jìn)行血常規(guī)檢測，目的是觀察它們的變化，評估疾病嚴(yán)重程度及治療效果。

2.C 反應(yīng)蛋白 C 反應(yīng)蛋白由肝臟合成，在出現(xiàn)炎癥、感染時會迅速升高，它與中性粒細(xì)胞比例形成的組合堪稱“最佳搭檔”，兩者同時升高對判斷細(xì)菌感染所致腹膜炎及嚴(yán)重程度具有重要參考價值，是監(jiān)測感染常用且重要的標(biāo)志物。

3.肝功能 堿性磷酸酶和γ—谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶主要來源于肝臟。正常情況下，這兩種酶會隨肝臟分泌的膽汁一起排入腸腔。當(dāng)膽道發(fā)生梗阻，膽汁淤積，排泄受阻時，膽道壓力增大，使酶進(jìn)入血液，導(dǎo)致血液中酶的濃度升高。因此，當(dāng)堿性磷酸酶和γ—谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶的組合異常增高時，應(yīng)高度懷疑是結(jié)石梗阻所導(dǎo)致。

4.膽汁找寄生蟲（卵） 肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因之一是寄生蟲感染。蛔蟲通常寄生于腸道內(nèi)，但在某些情況下，如腸道環(huán)境發(fā)生變化，它們可能會通過十二指腸壺腹部的共同開口鉆入膽道。此外，肝吸蟲也可能寄生于膽道內(nèi)。當(dāng)寄生蟲在膽道內(nèi)繁殖時，成蟲或蟲卵可能堵塞膽管并引發(fā)炎癥。如果在引流出來的膽汁中檢測到蛔蟲卵或肝吸蟲卵，這提示膽道疾病可能是由寄生蟲感染引起的。對于由寄生蟲感染引起的疾病，需要考慮進(jìn)行驅(qū)蟲治療，因此對指導(dǎo)治療具有重要意義。

5.血培養(yǎng)+ 藥敏 血液培養(yǎng)是診斷血流感染、菌血癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，血液帶有的細(xì)菌可嚴(yán)重影響患者的健康，甚至危及生命。在膽管結(jié)石并發(fā)腹膜感染時，細(xì)菌可經(jīng)腹膜吸收入血，經(jīng)過血液循環(huán)流向各個器官，破壞免疫系統(tǒng)。通過血培養(yǎng)能發(fā)現(xiàn)是否感染致病菌及感染種類，而藥敏試驗可判斷運用哪種藥物治療最合適，避免藥物濫用，提高療效，減少不必要的治療費用。

6.降鈣素原 正常人體內(nèi)的降鈣素原很低，身體出現(xiàn)感染時，它在4—12 小時內(nèi)可升高。在小范圍內(nèi)升高時，表明可能出現(xiàn)局部細(xì)菌感染，數(shù)值越高，提示感染范圍越大。當(dāng)數(shù)值＞10 納克/毫升時，提示可能出現(xiàn)敗血癥，可能導(dǎo)致全身感染而引起重度膿毒癥或膿毒癥休克。

7.糖鏈抗原CA199 或CEA CA199 和CEA 都屬于腫瘤標(biāo)記物，在正常人體內(nèi)含量很低，在包括肝內(nèi)膽管癌在內(nèi)的多種癌癥中，兩者可明顯升高，提示可能已經(jīng)發(fā)展為膽管癌。經(jīng)治療后，兩者可下降至正常，但在腫瘤復(fù)發(fā)時，又可再次升高。

雖然穿刺取活組織進(jìn)行病理檢查是疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查，腫瘤患者術(shù)后需定期隨訪，觀察是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，每次隨訪都進(jìn)行穿刺并不現(xiàn)實，而抽血進(jìn)行CA199 或CEA 等腫瘤標(biāo)志物檢查，無創(chuàng)、快速，對評估疾病是否復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移意義重大。

8.淀粉酶和脂肪酶 淀粉酶和脂肪酶可來自胰腺，當(dāng)膽管結(jié)石并發(fā)急性胰腺炎時，兩者可升高，該指標(biāo)對疾病診斷和治療效果有重要輔助作用。

9.感染性疾病綜合檢查 肝內(nèi)膽管結(jié)石如需開展取石術(shù)等手術(shù)時，在術(shù)前往往需要進(jìn)行感染性疾病綜合檢查，一般包括乙肝、丙肝、艾滋、梅毒的相關(guān)病原學(xué)的檢查，即俗稱的“術(shù)前四項”。以上病原體可通過多種方式傳播，如母嬰傳播、血液傳播（輸血傳播）、性傳播等，不能排除患者術(shù)前可能通過某種途徑而發(fā)生了感染。之所以進(jìn)行病原體檢查，是因為在手術(shù)過程中可能用到多種醫(yī)療器械，病原體陽性患者使用的非一次性器械需經(jīng)過特殊消毒，避免器械再次使用時出現(xiàn)交叉感染。此外，患者手術(shù)期間有一定風(fēng)險感染病原體，如果患者不進(jìn)行病原體檢查，術(shù)后如發(fā)現(xiàn)感染了病毒，便不能辨別感染來源，可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。

10.電解質(zhì)檢測 電解質(zhì)一般包括鉀、鈉、氯、鈣等，它們能維持體內(nèi)滲透壓平衡、酸堿平衡，也維持細(xì)胞正常代謝等，對保持神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性、傳導(dǎo)性等也起關(guān)鍵作用。當(dāng)電解質(zhì)出現(xiàn)異常，嚴(yán)重時可危及生命。肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后需禁食時無能量來源，此時通過補(bǔ)液以補(bǔ)充營養(yǎng)。電解質(zhì)屬于補(bǔ)液的重要成分，需監(jiān)測其水平，以保持在可接受范圍內(nèi)。