基于跨理論模型的護理干預對2型糖尿病病人效果的Meta分析

張 曼,云 潔,吳婷婷,何沁芮,毛雨婷,程春芳

根據國際糖尿病聯盟(IDF)統計,預計到2030年患糖尿病的人數將上升到6.43億;到2045年將上升到7.83億 。對于2型糖尿病病人而言,長期持續的高血糖會加劇糖尿病多種并發癥的發生和發展,甚至威脅生命[1]。提高其自我管理能力及自我效能是治療糖尿病的關鍵,有利于穩定病人的血糖水平[2]。然而由于疾病長期困擾,大部分的2型糖尿病病人自我管理能力不足,自我效能較低[3]。跨理論模型(the transtheoretical model of change,TTM)又稱行為分階段轉變理論,強調將病人的行為分為前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段和持續階段5個變化階段,被證明是過去10年內重要的理論健康促進發展模式之一[4-6],現已被廣泛用于高血壓、冠心病等慢性病的自我管理中[7],其對2型糖尿病病人的健康管理主要分為用于改變不健康行為和培養有益的健康行為2個方面[8]。目前國內外對于TTM對2型糖尿病的Meta分析關注2型糖尿病的血糖生理指標、體重、飲食和運動依從性等,缺乏對其在自我管理等方面的效果分析,因此本研究將現有的隨機對照試驗進行Meta分析,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

檢索Web of Science、PubMed、Embase、the Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫,采用主題詞和自由詞相結合的方式,根據各個數據庫的特征進行調整。中文檢索詞為“跨理論模型/行為分階段轉變理論/跨理論模式”“糖尿病”;英文檢索詞為“transtheoretical model/trans-theoretical model/stage of change/TTM”“diabetes mellitus”。檢索時限為建庫至2023年1月11日。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準:1)研究人群為經確診的2型糖尿病病人,對受試者的年齡、性別和病程等均不進行限定;2)干預措施為基于TTM的健康教育/護理干預,有或沒有動機性訪談;3)對照組實施常規健康教育/護理干預;4)主要結局指標為自我管理;次要結局指標為自我效能、生活質量;5)研究類型為隨機對照試驗。排除標準:1)糖尿病合并糖尿病腎病、糖尿病酮癥酸中毒等嚴重并發癥和腦血管疾病、高血壓等嚴重軀體性疾病的病人;2)既往有精神疾病病史、認知障礙者;3)學術會議、論文摘要、無法獲取全文、重復發表的文獻。

1.3 文獻篩選及資料提取

由2名研究者獨立進行文獻篩選和資料提取,如有分歧則通過雙方討論達成一致意見。將檢索的文獻導入EndNote 20軟件并排除重復文獻,閱讀題目和摘要進行初篩,閱讀全文后根據納入與排除標準篩出符合要求的文獻。將提取的資料導入Excel表中,由2名研究者進行交叉核對。

1.4 文獻質量評價

2名研究者采用Cochrane 5.1.0版的隨機對照試驗偏倚風險評估量表獨立進行文獻質量評價并交叉核對。評價內容包括7個條目,每個條目包括“高風險”“低風險”“不清楚”3個等級。如有分歧,由2名研究者討論決定或第3名研究者決定。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。定量資料采用均方差(SMD)表示,各效應量均采用95%CI表示,P<0.05表明差異有統計學意義。若各研究間異質性較小(P≥0.1且I2≤50%),則采用固定效應模型分析;反之采用隨機效應模型分析,進一步謹慎分析異質性來源。若存在臨床異質性需分析其異質性來源,采用亞組分析、敏感性分析或轉換效應模型(固定效應模型或隨機效應模型)方法進行處理。本研究納入文獻超過10篇,采用漏斗圖分析發表性偏倚。所有檢驗均采用雙側檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索文獻2 587篇,根據納入與排除標準篩選后納入文獻12篇[9-20]。

圖1 文獻篩選流程和結果

2.2 納入文獻的基本特征

本研究共納入12篇隨機對照試驗,均為中文文獻,共1 513例2型糖尿病病人,其中干預組755例,對照組758例,研究時間為2011—2021年。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征(n=12)

2.3 Meta分析結果

結局指標為連續性變量且評價采用不同評價量表,效應量用SMD表示。結果發現,各研究的自我管理和生活質量異質性較大(I2>50%),選擇隨機效應模型;自我效能采用固定效應模型,并進行亞組分析,探索異質性來源。

2.3.1 自我管理

共納入12項隨機對照試驗[9-20],包括1 513例病人。經過異質性檢驗,I2=68%,P<0.05,采用隨機效應模型分析。結果顯示,TTM能提高2型糖尿病病人的自我管理能力,差異有統計學意義[SMD=0.69,95%CI(0.50,0.88),Z=7.13,P<0.05]。

2.3.2 自我效能

本研究納入的2項隨機對照試驗[9,15]報道了TTM干預對于2型糖尿病病人自我效能的影響。結果顯示TTM組的護理教育可提高自我效能,差異有統計學意義[SMD=0.85,95%CI(0.64,1.06),Z=7.97,P<0.05]。

2.3.3 生活質量

本研究納入3項隨機對照試驗[12,15,17]報道了TTM干預對于2型糖尿病病人生活質量的影響。結果顯示TTM可改善病人生活質量[SMD=0.79,95%CI(0.18,1.40),Z=2.54,P<0.05]。

2.3.4 亞組分析

為了進一步探索自我管理得分的異質性來源,分別從年齡、測量工具、測量時間和干預措施等方面中涉及2個及2個以上的文獻進行亞組分析。結果如表2所示,除測量工具DSMQ差異無統計學意義(P>0.05)外,年齡、測量工具、測量時間和干預措施對異質性有影響(P<0.05),可見影響自我管理得分的異質性來源可能為年齡和測量工具。

表2 亞組分析結果

2.3.5 敏感性分析

本研究通過逐一剔除單項隨機對照試驗進行敏感性分析,結果顯示,在剔除陳瑤[18]后,異質性降到54%,但并無本質上的變化。

2.4 發表偏倚

以自我管理能力為結局指標繪制漏斗圖,結果顯示,漏斗圖近似兩側對稱,考慮納入文獻存在發表偏移的可能性較小,見圖2。

圖2 2型糖尿病病人自我管理得分的漏斗圖

3 討論

3.1 基于TTM的護理干預對2型糖尿病病人自我管理能力的影響

Meta分析結果顯示,基于TTM的護理干預可以有效提高2型糖尿病病人自我管理能力,與Parchman等[5]的研究結果一致。病人的自我管理行為改變意味著日常生活方式的改善,不僅需要病人將其控制在合理的范圍內,還需要提高病人在飲食、運動和用藥等方面的依從性[21]。但大部分的2型糖尿病病人在出院后由于自我管理的多面性、復雜性和持續性等因素,很難長期保持健康行為[22]。基于TTM的健康干預有以下幾點優勢:1)TTM將行為轉變過程分為5個階段并定期用行為階段量表評估病人所處階段,根據階段的不同實時調整護理干預的內容,具有針對性、個性化、動態性的優勢[23];2)在干預過程中,護理人員通過動態觀察病人自我管理能力和自護行為的變化,激勵病人不斷改善健康行為并指導其看到改變帶來的健康益處,從內在動機促進病人不斷進行不健康行為的改變[24];3)TTM強調在病人出院后回歸家庭和社區的日常生活場所,依然提供延續性的護理干預,鞏固和加強病人的維持階段,讓病人在出院后到日常生活的過渡期也可以有優質護理服務的指導,貫徹了人文護理的理念,對于長期保持健康生活方式有著極大的促進作用[25]。

3.2 基于TTM的護理干預對2型糖尿病病人自我效能和生活質量的影響

Meta分析結果顯示,對2型糖尿病病人基于TTM的護理干預可以提高自我效能和生活質量,這與Sel?uk-Tosun等[6,26]的研究結果一致。糖尿病因其頻繁長期測量血糖和復雜嚴重的并發癥,使得病人在患病期間喪失抗病信心,基于TTM的護理干預強調提供一對一的個性化健康教育,在動態評估和護理的過程中,激發了2型糖尿病病人自我學習和管理的信心,從而提高其自我效能,改善病人生活質量[27]。

3.3 亞組分析

亞組分析推測年齡和測評工具可能是異質性的來源。本研究納入文獻年齡分層多,跨越3種年齡段,相較于老年病人,中青年和成年病人獲取疾病知識的能力和積極性更大,渠道更多,控制疾病的意愿更為強烈,接受度更高。而老年糖尿病病人可能會由于記憶力下降、患病時間長和合并并發癥多而復雜等因素影響老年病人的自我管理能力,降低自我效能,導致其生活質量下降。因此,護理人員應更加關注老年糖尿病群體,在住院期間要加強觀察,動態評估老年病人所處階段,在準確恰當的時間及時糾正和提醒老年病人的不良健康行為,幫助其建立正確的疾病管理認知;在出院時向病人及其家屬細致簡潔地講解糖尿病自我護理的注意事項并注意隨訪,尤其注意出院后的隨訪。納入研究在評價自我管理的測評工具豐富,DSCS可以反映糖尿病病人的自我管理行為,但無法反映病人的自我管理現狀[28],相較于SDSCA評估前1個月的自我管理行為,DSMQ能夠有效評估與糖尿病相關的前2個月的自我管理行為,能更好地預測血糖結果[29]。量表的條目和側重點有所不同,在一定程度上增加了文獻間的異質性。

3.4 不足與啟示

Meta分析和系統評價存在一定的局限性:1)納入研究未注意分配隱藏和盲法,質量中等,且都為中文文獻,可能存在漏檢和檢索不全的風險,在一定程度上影響Meta分析的質量。2)將自我效能和生活質量作為結局指標的文獻較少,建議今后開展高質量、多中心、大樣本的隨機對照試驗。3)納入文獻由于人力物力的限制,缺乏觀察自我管理能力的持續性,建議今后加長干預和隨訪時間,以探索和驗證遠期效果評價。

4 小結

綜上所述,基于跨理論模型的健康教育和護理干預能有效改善2型糖尿病病人的自我管理、自我效能和生活質量,但關注心理指標的文獻較生理指標文獻量少[30],還需要設計更多的隨機對照試驗予以探索和驗證。