情緒釋放技術對癌癥病人焦慮、抑郁及預期性悲傷影響的Meta分析

聶茁苗,王國蓉,謝若男,蔣 欣,冷英杰,李成香

據國際癌癥研究機構(International Agency for Research on Cancer,IARC)報告,我國腫瘤病人的發病率和死亡率比發達國家高2～3倍,呈上升趨勢,并且預測到2040年,我國的腫瘤病人還將進一步增多[1]。中國國家癌癥登記處(National Cancer Registry of China,NCCRC)的數據顯示,癌癥病人生存率明顯提高[2]。但腫瘤的篩查、診治過程又會給病人帶來焦慮、抑郁、預期性悲傷等一系列心理問題[3-4]。這些心理問題不利于病人的治療與康復,甚至導致疾病的惡化與復發[5]。針對腫瘤病人的心理問題,有研究證明情緒釋放技術(emotional freedom technique,EFT)作為一種新興療法,對焦慮、抑郁的病人具有有效性和易用性,這是一種將暴露療法、認知療法、穴位按摩療法相結合的心理治療方法,病人通過敲擊穴位打通經絡,并通過大聲誦讀提示語的方式來釋放不良情緒。EFT治療方式安全度高,可操作性強,并且是一種經濟的非藥物治療[6],已引起國內外的廣泛關注和應用。目前EFT在治療焦慮癥、抑郁癥、創傷后應激障礙等多種心理問題的療效已得到公認[7-8]。但在臨床實踐中,將EFT應用于腫瘤病人心理問題的實踐較少,并存在現有研究試驗樣本量較少,隨訪時間短等問題,國內對于EFT應用于腫瘤病人的干預效果無循證方法的客觀評價與分析,因此本研究通過Meta分析來探討EFT對腫瘤病人焦慮、抑郁、預期性悲傷在不同干預時間下的干預效果,以期為將來開展相關臨床實踐提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準:1)研究類型為EFT對腫瘤病人干預效果的隨機對照試驗。2)研究對象為經病理或生理檢查確診為腫瘤病人;具體腫瘤類型不限。3)干預措施為試驗組采用EFT;對照組采用常規護理。5)結局指標為焦慮、抑郁及預期性悲傷。排除標準:1)非中、英文文獻;2)重復發表的文獻;3)研究數據不完整或結局指標模糊的文獻;4)不能得到全文的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索Web of Science、the Cochrane Library、PubMed、Embase、中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據庫、維普數據庫,搜集關于腫瘤病人應用EFT干預的隨機對照試驗,檢索時限為建庫至2022年12月31日。英文檢索詞為“emotional freedom technique”“EFT”“neoplasms”等;中文檢索詞為“腫瘤”“癌癥”“惡性腫瘤”“情緒釋放技術”“情緒釋放療法”“情緒釋放”等。以PubMed為例,其具體檢索策略如下。

#1 neoplasms[Mesh]

#2 tumor OR neoplasm OR tumors OR neoplasia OR neoplasias OR cancer OR cancers OR malignant neoplasm OR malignancy OR malignancies OR malignant neoplasms OR neoplasm,malignant OR neoplasms,malignant OR benign neoplasms OR benign neoplasm OR neoplasms,benign OR neoplasm,benign[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 emotional freedom technique OR EFT[Title/Abstract]

#5 #3 AND #4

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名接受過循證培訓的護理研究生各自依據本研究制定的納入與排除標準進行文獻的篩選與資料的提取。使用EndNote軟件去除重復文獻,對題目和摘要進行初篩,對全文閱讀進行復篩,排除不符合的文獻,交叉核對,如有異議,咨詢第3名研究者后決定最終納入的文獻。2名研究生使用統一的資料提取表提取文獻中的基本信息,內容主要包括作者、國家、試驗組和對照組的樣本量、干預措施、干預時間、結局指標。

1.4 文獻質量評價

由2名接受過循證培訓的護理研究生各自依據Cochrane系統質量評價手冊(5.1.0)對納入文獻進行質量評價。各個方面均以“低風險”“高風險”“不清楚”來評價文獻質量。2名人員獨立評價文獻質量后,對評價結果進行討論,若結果產生分歧,則通過探討或咨詢第3名研究者后進行確定。

1.5 統計學方法

使用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。通過I2檢驗先判斷研究間的異質性,如P>0.1,I2<50%,表示各研究間異質性不明顯,選擇固定效應模型進行分析;如P≤0.1,I2≥50%說明各研究間存在明顯異質性,選擇隨機效應模型并進行亞組分析,同時采用敏感性分析探索異質性來源。本研究的結局指標均為定量資料,焦慮、抑郁、預期性悲傷評分為連續型變量,其中使用相同測量工具的連續型變量計算加權均方差(weighted mean difference,WMD),使用不同測量工具計算標準化均方差(standardized mean difference,SMD),各效應量計算95%CI。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初步檢索獲得文獻799篇,剔除重復文獻358篇,閱讀題目和摘要排除不相關文獻279篇,排除綜述、會議摘要、Meta分析、系統評價、非中英文文獻和其他類型文獻共132篇,初篩文獻共獲得30篇,閱讀全文后排除22篇,最終納入8篇文獻進行Meta分析。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征及質量評價

納入8篇文獻[9-16],共657例病人,試驗組329例,對照組328例,試驗組干預措施均為EFT,對照組干預措施均為常規護理。納入文獻的基本特征見表1,文獻質量評價結果見表2。

表1 納入文獻的基本特征(n=8)

表2 文獻質量評價結果(n=8)

2.3 Meta分析結果

2.3.1 EFT對腫瘤病人焦慮情緒的影響

5篇文獻[10-11,13,15-16]采用焦慮自評量表(SAS)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)或焦慮癥篩查量表(GAD-7)解釋焦慮的干預效果,3個量表得分越高表明病人焦慮程度越嚴重。各研究間存在異質性(I2=90%,P<0.000 01),故采用隨機效應模型合并進行分析,鑒于測量工具不同,選擇SMD合并效應量。結果顯示,EFT有助于改善病人的焦慮情緒,差異有統計學意義[SMD=-1.60,95%CI(-2.27,-0.94),P<0.001]。

對可以合并的5篇文獻[10-11,13,15-16]進行亞組分析,3項研究[10,13,15]中EFT干預時間為4周,2項[11,16]研究中EFT干預時間<4周。根據干預時間進行亞組分析,EFT干預時間=4周組[SMD=-1.14,95%CI(-1.76,-0.52),P<0.001,I2=84%]和EFT干預時間<4周組[SMD=-2.35,95%CI(-3.46,-1.25),P<0.001,I2=87%]均表明EFT可改善腫瘤病人的焦慮情緒,兩個亞組之間差異無統計學意義(P=0.06)。

2.3.2 EFT對腫瘤病人抑郁情緒的影響

6篇文獻[9-11,13,15-16]采用抑郁自評量表(SDS)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)或抑郁癥篩查量表(PHQ-9)解釋抑郁的干預效果,3個量表得分越高表明病人抑郁程度越嚴重。各研究間存在異質性(I2=88%,P<0.001),故采用隨機效應模型合并進行分析,鑒于測量工具不同,選擇SMD合并效應量。結果顯示,EFT有助于改善病人的抑郁情緒,差異有統計學意義[SMD=-1.50,95%CI(-2.05,-0.94),P<0.001]。

對可以合并的6篇文獻[9-11,13,15-16]進行亞組分析,3項研究[10,13,15]EFT干預時間為4周,3項研究[9,11,16]EFT干預時間<4周。根據干預時間進行亞組分析[SMD=-1.50,95%CI(-2.05,-1.33),P=0.01,I2=84.3%],EFT干預時間=4周組[SMD=-0.95,95%CI(-1.41,-0.50),P<0.001,I2=71%]和EFT干預時間<4周組[SMD=-2.10,95%CI(-2.86,-1.33),P<0.001,I2=82%]均表明EFT可改善腫瘤病人的抑郁情緒,兩個亞組之間差異有統計學意義(P=0.01)。

2.3.3 EFT對癌癥病人預期性悲傷的影響

2項研究[12,14]報告了EFT對癌癥病人預期性悲傷的影響,各研究間無異質性(P=0.38,I2=0),故采用固定效應模型進行分析,鑒于測量工具相同,選擇MD合并效應量。Meta分析結果顯示,與常規護理組相比,EFT可改善病人預期性悲傷,兩組之間差異有統計學意義[MD=-17.76,95%CI(-18.82,-16.70),P<0.001]。

2.3.4 敏感性分析

為探究異質性的來源,本研究進行了敏感性分析,發現將各個研究逐個剔除后合并結果并無明顯變化,由此可判斷Meta分析結果基本穩健。但納入研究中根據EFT的干預時間、干預頻次、結局指標測量工具以及研究對象腫瘤類型、分期不同等因素,可能會在一定程度上影響Meta分析結果的可靠性。

3 討論

3.1 EFT對改善病人焦慮和抑郁情況分析

研究顯示,在治療腫瘤及其相關癥狀的手術,放化療等過程容易使病人產生焦慮、抑郁等心理問題,影響腫瘤病人的康復[17]。Granek等[18]研究顯示,焦慮和抑郁會降低病人的生活質量,在被新診斷的癌癥病人中,焦慮癥患病率為19%～22%。在治療癌癥的急性期,抑郁癥的患病率最高[19]。在臨床實踐中應用的EFT將認知行為療法(CBT)和長期暴露療法(PE)相結合,通過建立認知、意識暴露、認知重塑、預設框架和系統性脫敏,并在此基礎上添加了穴位按摩。一項薈萃分析結果顯示,在心理學技術中加入穴位按摩有助于提高EFT的治療效果[20]。臨床EFT在手冊和補充材料中確定了48種不同的技術,已經達到了美國心理學會的標準,可以有效治療焦慮癥和抑郁癥[6]。并且EFT是一種操作簡單、安全、不良反應少、可操作性強的經濟非藥物技術,容易被腫瘤病人所接受。本研究納入的文獻均采用了EFT來緩解腫瘤病人焦慮和抑郁情緒,Meta分析表明EFT能有效改善腫瘤病人的焦慮狀態和抑郁狀態(P<0.01),這項結果與Tack等[21]研究結果一致。此外,本研究對EFT干預時間亞組分析結果顯示,EFT對腫瘤病人焦慮情緒的影響不受干預時間的限制,但對腫瘤病人抑郁情緒的影響受干預時間限制。可能與以下原因有關:由于該技術中的暴露元素,EFT特別適用于緩解焦慮[7];所納入研究中的腫瘤病人因為腫瘤類型、病理分期、接受的治療不同等所導致的焦慮和抑郁程度在基線資料比較存在差異;所納入研究中的結局指標量表對焦慮癥和抑郁癥的診斷存在差異。Nelms等[22]研究認為,對抑郁癥病人來說,自我報告的抑郁癥狀比觀察者評定的癥狀更有臨床意義。雖然EFT在全世界都是標準化和手冊化的,但對納入研究中病人EFT療程的干預頻率各不相同,無法確定干預效果是否在不同的干預頻率上有差異。因此,EFT可以進一步規范化,建立一個標準的干預時間和干預頻率,有利于更準確地評估EFT的有效性。同時,未來仍需要開展大樣本、多中心研究,證實其干預效果。

3.2 EFT對改善病人預期性悲傷情況分析

出現預期性悲傷往往意味著癌癥病人心理狀況變差,嚴重者可產生絕望、抑郁等情緒,甚至出現放棄治療等偏激的行為[23]。預期性悲傷目前并沒有一個統一的概念,我國針對癌癥病人的預期性悲傷研究總體而言相對較少,且多數研究對象為照顧者,對癌癥病人預期性悲傷的研究尚處于起步階段[13]。因此,本研究中納入的關于EFT對癌癥病人預期性悲傷情況的隨機對照試驗較少,只納入了2篇文獻,合并結果顯示EFT能有效緩解癌癥病人的預期性悲傷情緒(P<0.01)。EFT認為情緒障礙是由身體中的能量系統紊亂導致[24]。在人體大腦的右半區域,機體中的創傷記憶和負面情緒被儲存在此,導致大腦無法正常調節機體,同時也會造成神經傳導的阻滯,使情感產生不適[25]。EFT通過敲打特定部位的穴位刺激感覺神經,可以將被阻滯的傳導神經疏通,調節機體能量系統[26]。在治療中病人被給予的積極心理暗示,可以釋放不良情緒,改善心理問題。但由于本研究僅納入了2項隨機對照試驗,結果可能存在一定的不穩定性。目前關于EFT對癌癥病人預期性悲傷原始研究較少,我國研究者可將其作為未來的研究方向,開展更多相關研究,分析EFT對癌癥病人預期性悲傷的干預效果。

4 小結

本研究通過Meta分析系統評價了EFT對腫瘤病人焦慮、抑郁及預期性悲傷影響的效果,但仍存在一定的局限性。本研究僅檢索了公開發表的中、英文文獻,未檢索其他語種及灰色文獻,且未納入英文文獻,各研究間對于焦慮、抑郁的測評指標并不統一,也未限定腫瘤類型,可能存在發表偏倚;納入文獻樣本量較小,質量不高,Meta分析結果有待進一步驗證;納入的研究多數干預時間較短,干預的時間和頻率不一致,并未涉及干預后的長期追蹤,且多數研究未描述是否采用分配隱匿及盲法,影響結果的準確性。納入文獻的測評方法和干預措施并不完全統一,可能會對研究的穩定性造成影響。針對當前研究的局限性,今后應該多開展高質量、大樣本、多中心、長時間的隨機對照試驗來確定EFT干預的有效性,為病人生活質量的提高提供更多、更充分的循證依據。