八段錦運動對腦卒中病人運動、平衡功能影響的Meta分析

張 茜,汪春霞,劉懿欣

腦卒中是全球致死、致殘的主要病因。根據全球疾病負擔研究所(global burden of disease study,GBD)數據顯示,2019年,全球腦卒中幸存者達到了1.01億例,另有655萬例死于腦卒中,造成了1.43億傷殘調整壽命年[1]。我國的腦卒中患病率整體呈上升趨勢,據估計,我國40歲及以上腦卒中現患人數達1 318萬例[2]。腦卒中后有70%～80%的病人會因不同程度的運動功能障礙而喪失獨立生活能力,嚴重影響了腦卒中幸存者及其照顧者的生活質量[3-5]。

八段錦使練習者在運動身體的同時集中精力、調節呼吸,通過“三調”鍛煉達到“心全于中、形全于外”的和諧身心狀態,是可以提高平衡和運動功能的一種潛在有效方法[6]。關于八段錦在腦卒中病人中應用的隨機對照試驗數量近幾年有所增加[7],然而各研究的質量參差不齊,且研究結果尚存在爭議,相對于常規的康復訓練,八段錦是否更能有效地促進腦卒中病人運動、平衡功能的恢復尚未明確。因此,本研究采用Meta分析的方法,系統評價八段錦對腦卒中病人的康復效果,以期為腦卒中康復訓練方案提供更多的循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準:研究類型為隨機對照試驗(randomized controlled trials,RCT);研究對象為臨床診斷為腦卒中病人;干預措施為對照組采用常規康復指導或康復鍛煉,試驗組主要采用八段錦運動進行康復鍛煉;結局指標為改良Barthel指數(Modified Barthel Index,MBI)、Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS);簡化Fugl-Meyer運動功能量表(Fugl-MeyerAssessment,FMA)、生活質量。排除標準:1)無法獲取全文數據的研究;2)重復發表的研究;3)會議論文;4)非中英文研究。

1.2 文獻檢索策略

系統檢索中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫等中文數據庫,采用主題詞與自由詞結合的方式,中文檢索式為“腦卒中/腦血管病/腦栓塞/腦出血/腦梗死”AND“八段錦/中醫運動/氣功”AND“步態/平衡/運動/認知/生活質量/日常生活能力”;系統檢索PubMed、Embase、the Cochrane Library英文數據庫,英文檢索式為“stroke/cerebral vazculalaccident”AND“Baduanjin/Tai qi”AND“walk/gait/balance/recognition/quality of life/life function”,檢索時限為建庫至2023年4月30日。

1.3 文獻篩選與資料提取

采用NoteExpress軟件對文獻進行管理,文獻篩選與資料提取均由2名研究者獨立進行,當意見有分歧時,請第3名研究者進行裁決。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者根據Cochrane手冊偏倚風險評估工具5.1.0[8]獨立進行質量評價,在獨立評價完成后,針對歧義或不一致之處進行討論,若討論后仍有分歧請第3名研究者進行協商。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件對主要結局指標進行分析。定量資料采用均數(MD)及其95%CI分析,根據I2統計量檢驗研究間有無異質性。如果P>0.1,I2<50%,認為各研究間異質性較小,選用固定效應模型合并效應量;如果P≤0.1,I2≥50%,認為各研究間存在異質性,排除明顯的臨床異質性后,選用隨機效應模型合并效應量;檢驗標準為α=0.05,當納入研究數量≥10篇時,用漏斗圖對文章發表偏倚進行分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

數據庫檢索共獲得169篇文獻,剔除重復文獻后得到66篇,閱讀摘要排除后得到14篇文獻,閱讀全文排除文獻后,最終納入9篇文獻進行Meta分析,文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻基本特征

9篇文獻[9-17]均為隨機對照試驗,納入研究發表年份為2018—2022年,其中2篇英文文獻[9-10],7篇中文文獻[11-17]。樣本量:對照組共228例;試驗組共334例。病程:5篇文獻[9-10,14-16]研究對象為病程>2個月的恢復期病人;1篇文獻[11]研究對象為病程<2周的早期病人。干預措施:對照組均為常規康復訓練或康復指導;試驗組2篇文獻[9-10]采用單獨的八段錦訓練;7篇[11-17]在對照組基礎上采用八段錦康復訓練。干預時長:5篇文獻[10-11,13-14,17]干預時間<3個月;1篇文獻[12]干預時間為3個月;3篇文獻[9,15-16]干預時間>3個月,結局指標具體見表1。

表1 納入文獻基本特征(n=9)

2.3 納入文獻質量評價

納入9篇文獻的質量評價由2名研究者共同完成,根據Cochrane偏倚風險評價標準進行嚴格的質量評價和分級。3篇文獻[10,15-16]質量等級為A級,6篇[9,11-14,17]文獻質量等級為B級,具體見表2。

表2 納入文獻質量評價(n=9)

2.4 Meta分析結果

2.4.1 日常生活能力

5篇文獻[10-11,13-15]采用了MBI評價病人日常生活能力,其中張玲玲等[11]研究對象病程<1個月,存在臨床異質性,不宜納入分析,對其余4篇文獻[10,13-15]進行分析,異質性檢驗顯示各研究中等異質性(P<0.01,I2=75%),采用隨機效應模型,結果顯示八段錦運動可提高腦卒中病人日常生活能力[SMD=0.46,95%CI(0.18,0.74),P=0.01]。

2.4.2 平衡功能

4篇文獻[9,12,14,16]采用BBS測量病人平衡能力,異質性檢驗顯示研究異質性較小(P=0.89,I2=0),采用固定效應模型,結果顯示八段錦運動能改善腦卒中病人平衡能力[MD=4.14,95%CI(2.67,5.60),P<0.01]。

2.4.3 運動功能

2.4.3.1 運動功能

5篇文獻[9,12-14,16]采用簡化Fugl-Meyer運動功能量表總分(FMA)評估病人運動能力,敏感性分析發現,剔除王建平等[13]的研究后結果發生了較大的改變,不宜納入Meta分析,故對其余4篇[9,12,14,16]文獻進行分析,異質性檢驗顯示研究異質性較小,采用固定效應模型,結果顯示八段錦運動能改善腦卒中病人運動能力,詳見表3。

表3 八段錦運動對腦卒中病人運動功能影響的Meta分析結果

2.4.3.2 上肢運動功能

4篇文獻[9,11,16-17]采用簡化Fugl-Meyer運動評分量表的上肢評分部分(FMA-U)評估病人上肢運動能力,敏感性分析發現剔除崔永勝等[17]的研究后結果發生了較大的改變,不宜納入Meta分析,故將其余3篇[9,11,16]文獻納入分析,異質性檢驗顯示研究異質性較小,采用固定效應模型,結果顯示八段錦運動能改善腦卒中病人上肢運動能力,詳見表3。

2.4.3.3 下肢運動功能

4篇文獻[9,11,16-17]采用簡化Fugl-Meyer運動評分量表的下肢評分部分(FMA-L)評估病人下肢運動能力,因張玲玲等[11]的研究對象存在臨床異質性,故將其余3篇[9,16-17]文獻納入分析,異質性檢驗顯示研究異質性較小,采用固定效應模型,Meta分析結果顯示八段錦運動不能改善腦卒中病人下肢運動能力,詳見表3。

2.4.4 生活質量

3篇文獻[10-12]結局指標測評了八段錦運動對腦卒中病人生活質量的影響,2篇文獻[11-12]采用的是SF-36,但提供的數據不同,另1篇文獻[10]采用的是SS-QOL,無法進行Meta分析,故對生活質量僅做描述性分析。Yuen等[10]研究表明,與常規康復運動相比八段錦運動不能改善病人SS-QOL得分(P=0.21),張玲玲等[11]研究結果顯示,八段錦運動能有效改善腦卒中病人SF-36得分(P<0.05),周海英等[12]研究結果表明,八段錦組的生理職能、情感職能、精神健康及總得分均高于對照組(P<0.05)。

2.5 發表偏倚與敏感性分析

由于本研究納入文獻不足10篇,故未采用漏斗圖分析發表偏倚。將結局指標為MBI、BBS、FMA、FMA-U、FMA-L的研究逐一剔除文獻進行敏感性分析,剔除任何1篇文獻后結果未發生明顯變化,說明結果較為穩定可信。

3 討論

3.1 納入文獻方法學質量

本研究納入的9篇文獻中,3篇質量較高為A級。其余6篇均為B級,總體質量中等,具備一定參考價值。1篇文獻僅提及隨機分配但未說明如何產生隨機序列及分組的過程,6篇文獻未對分配隱藏進行描述,所有文獻結果均報告了系統評價中所關注的結局指標。因本研究納入文獻數量不足10篇,故未采用漏斗圖對文章發表性偏倚進行分析,不能判斷本研究數據的偏倚情況。

3.2 八段錦運動對腦卒中病人日常生活能力、運動及平衡功能的影響

腦卒中康復是重點也是難點,學者Meyer等[18]對來自歐洲4個康復中心的238例腦卒中病人進行了長達5年的隨訪,發現腦卒中病人的日常生活能力及運動功能會隨著時間的推移和年齡的增加逐漸惡化,腦卒中的恢復期是決定遠期轉歸最重要的階段,康復訓練如步態適應性訓練[19]、虛擬現實訓練[20]、雙任務訓練[21]等難度較大,且需要設備輔助或需在特定的場景下及在專業人員陪同指導下完成訓練,相對于簡便易學的八段錦運動,需要花費更多的人力和物力。Meta分析結果表明,八段錦運動能有效提高腦卒中病人日常生活能力、改善運動及平衡功能,與Zou等[22]研究結果一致,分析其原因可能與八段錦運動能有效實現調理心肺、氣血,改善腦部受損區域功能相關。卒中的病理機制復雜,根據中醫心主血脈理論對中風發病機制的探討,認為中風發于腦脈損傷,多源于心主血脈失常。心、血、脈三位一體,以心為主,血行于脈,脈屬于心,心臟、血脈結構的完整與暢通時,心主血脈功能才能正常發揮,反之則致血脈運行不通暢,導致瘀血堆積,或阻滯腦脈,或脈破血溢,發生中風[23],《靈樞·刺節真邪》將腦卒中描述為機體正氣虧虛,防御能力減弱,風邪乘虛而入,以致氣血運行受阻,筋脈失養而致半身不遂,八段錦運動可通過特定的動作,起到疏通全身經脈、調節心肺功能,還可拉動全身脈絡,使人神清氣爽、體態安詳,實現熟絡通經、調養氣血之效,與針灸的通經舒絡效果相同[24]。此外,有研究表明八段錦訓練可適當降低腦動脈阻力、控制腦血流速度及收縮壓,進而有助于降低腦卒中病人神經功能損傷,有效預防各種并發癥、改善病人全身狀況[25-26]。

3.3 八段錦運動對腦卒中病人生活質量的影響

本研究納入的3篇文獻評估了八段錦運動對腦卒中病人生活質量的影響,但因研究者運用的評估工具不同而不能進行Meta分析合并效應量。因此,本研究尚不能明確八段錦運動對腦卒中病人生活質量的影響。Jing等[27]研究表明,3個月的八段錦運動能明顯改善居家老年人的生活質量,可能與八段錦運動能強身健體、舒緩情緒有關,老年人在進行鍛煉時,通過不同的招式轉換,使肌肉、骨骼和關節得到全面、系統的鍛煉,有利于生理功能的改善;八段錦訓練還能增加大腦中皮層的興奮,有助于緩解焦慮和負面情緒,有利于心理功能的改善。此外,研究表明,八段錦還有緩解疲勞、提高睡眠質量、改善抑郁情緒的作用,均有利于提高病人的生活質量[28-30]。

3.4 局限性及未來展望

本研究納入的文獻中,質量A級的僅3篇,其余均為B級文獻,多數研究未實施盲法,這可能會對研究結果的真實性造成偏倚,今后的隨機對照試驗應注重質量控制。此外,納入的研究對生活質量的評價方法有很大的差異,故本研究未能說明八段錦運動對腦卒中生活質量的影響,今后的隨機對照試驗可使用統一、客觀的評估工具,以便于產生循證依據,更好地指導臨床決策。