太原市三級甲等醫院ICU護士術后譫妄管理知信行現狀及知識需求的調查研究

李秀秀,王彩玲,張麗玉,何 靜,張晶晶,王文艷,楊 麗

譫妄是急性或亞急性起病的注意障礙和意識障礙,在1 d內癥狀常出現波動,并伴其他認知障礙[1]。

術后譫妄(postoperative delirium,POD)是指病人在外科術后出現的譫妄,常發生在術后1～3 d[2]。研究報道,重癥監護室(ICU)病人POD的發生率高達51.76%[3],其發生可影響病人遠期認知功能、生理功能和社會功能,提高術后并發癥發生率[4],POD與術后短期及遠期的死亡率呈正相關,但40%的譫妄是可以預防的[5]。近年來,關于POD的防治已有相關共識[6]、指南[7]及證據總結[8]等,但這些措施在ICU護士中的接受和實踐情況知之甚少。有文獻報道,骨科護士POD知識了解程度較差[9],ICU護士對術后POD管理知信行現狀及知識需求未見調查。ICU護士作為病人住院期間的密切照護者,可能直接影響對病人POD的防治結局。因此,本研究旨在了解太原市三級甲等醫院ICU護士對POD管理及學習需求現狀,找出不足與差異,為制訂相關培訓計劃及管理流程提供參考,促進ICU護士對POD防治知識及技能的掌握。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用非概率抽樣方法,選取太原市5所三級甲等綜合醫院的ICU護士為研究對象。納入標準:年齡≥18歲;獲得護士資格證及執業證;在綜合ICU從事護理工作;自愿參與本次調查,知情同意。排除標準:進修、實習、輪轉護士。本研究已通過山西醫科大學第二醫院倫理委員會審批(批件號:2022YX第155號)。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具

采用自行設計的調查問卷。1)一般資料:包括性別、年齡、學歷等10個方面。2)ICU護士POD管理知信行現狀及知識需求調查問卷:該問卷結合2016年老年病人術后譫妄防治中國專家共識[6]、2018年美國ICU內成人病人疼痛、躁動/鎮靜、譫妄以及睡眠中斷管理(PADIS)指南[7]、2017年歐洲麻醉學學會關于術后譫妄的循證和基于共識的指南[10],并參考謝靜穎等[9]編制的骨科護士POD管理知信行調查問卷制訂。知信行問卷包括知識、態度、行為3個部分,滿分160分。知識部分共20個條目,其中主觀題10個條目、選擇題10個條目,主觀題采用Likert 5級評分法,“完全不知道”計1分,“完全知道”計5分,判斷題每個條目回答正確計1分,錯誤計0分,得分越高表明護士POD的知識水平越高。態度部分共10個條目,各條目采用Likert 5級評分法,“強烈不贊同”計1分,“強烈贊同”計5分,得分越高表明護士對POD管理態度越積極。行為部分共10個條目,各條目采用Likert 5級評分法,“極少”計1分,“總是”計5分,得分越高表明護士POD管理的實踐能力越高。知識來源及培訓需求調查問卷為5個多選題,主要調查學習途徑以及亟待學習的內容。

對87名綜合ICU護士進行預調查,量表的項目分析結果顯示:高分組和低分組在量表各個題上的差異均有統計學意義(P<0.05)。進一步行信度檢驗得出,Cronbach′s α系數為0.95,重測信度為0.95。結構效度檢驗得出,KMO為0.85,因子分析結果為3個主因子(方差貢獻率=76.99%)。通過7名副高級及以上專家(5名ICU護士長、1名麻醉醫生、1名ICU醫生)對問卷評價行內容效度檢驗,結果顯示,條目水平的內容效度指數(I-CVI)為0.86～1.00,一致性系數(Kappa)為0.85～1.00,量表水平的內容效度指數(S-CVI)為0.95;總體說明量表具有良好的信效度。

1.2.2 調查方法

采用電子問卷收集資料,借助問卷星平臺生成問卷鏈接與二維碼。護士獨立填寫并提交,設置同一賬號只能填寫1次、填寫時間至少5 min。根據多元線性回歸樣本中樣本量至少為自變量個數的5～10倍,考慮20%的無效應答,計算最小樣本量=[10(一般資料)+20(量表最多條目)+5(知識需求部分)]×5×(1+20%)=210。本調查結果由2名研究者共同篩查,共回收問卷353份,剔除明顯不合邏輯的答卷21份,有效回收問卷332份。

1.2.3 統計學方法

2 結果

2.1 ICU護士POD管理知信行問卷各維度得分

本研究332名ICU護士POD管理知信行問卷總得分及各維度得分情況,見表1,得分率=各維度實際得分/各維度最高得分×100%,各維度最低項目得分情況,見表2。

表1 ICU護士POD管理知信行總分及各維度得分(n=332)

表2 ICU護士POD管理知信行各維度最低條目得分情況 單位:分

2.2 不同特征ICU護士POD管理知信行得分比較

單因素分析結果顯示,有POD管理培訓方案、不同的譫妄評估時間、所學知識能滿足臨床工作需求的ICU護士POD知信行各維度得分比較差異均有統計學意義(P<0.05);不同的ICU工作年限、接受過POD知識培訓的ICU護士知識維度得比較差異有統計學意義(P<0.05),詳見表3。

表3 不同特征ICU護士POD管理知信行得分比較 單位:分

2.3 影響ICU護士POD知信行得分的多元線性回歸分析

將ICU護士POD調查問卷中知信行得分作為因變量,將單因素分析結果中有統計學意義的變量作為自變量。自變量賦值方式為1)有POD管理培訓方案:否=1,是=2。2)譫妄評估間隔時間:其他=1,每日1次=2,每班1次=3,8 h 1次=4,6h 1次=5,4 h 1次=6。3)所學知識能滿足臨床工作需求:否=1,是=2。結果顯示,有POD管理培訓方案、譫妄評估時間2個變量是ICU護士POD知信行得分的影響因素,見表4。

2.4 ICU護士對POD管理知識需求

ICU護士對POD管理知識需求調查結果為:88.6%的ICU護士認為學習POD知識主要通過科室集中培訓,響應比為30.8%;89.5%的ICU護士認為在臨床實踐中,缺乏術后的鎮痛、鎮靜管理來預防術后譫妄的相關知識;亟待學習POD的診斷標準(響應比為30.5%)、譫妄評估量表的準確使用(響應比為29.3%)以及POD的預防及處理(響應比為32.5%)。

3 討論

3.1 ICU護士POD管理知識掌握水平較高,態度較積極,實踐行為能力有待提高

3.1.1 ICU護士對POD知識掌握水平較高,但仍有不足

ICU護士對POD相關知識掌握程度比較高。這一研究結果與謝靜穎等[9]的調查結果相反,考慮原因為,ICU特殊的治療環境導致POD在ICU發生率更高[3],進而護士重視度及知識儲備量高,所以ICU護士對POD相關知識的掌握水平優于普通病房護士。但從條目中看出,ICU護士對POD的評估方法、危險因素及預防策略認知存在不足。這一結論與賀格格等[11]提出的ICU護士對譫妄及其評估工具的認知程度需要提升相一致。可能與ICU并未采用統一的POD篩查量表,對危險因素識別不足以及缺乏統一的POD培訓體系和專業化的課程設置有關。醫院管理層可定期開展POD專科教育培訓,包括POD的標準評估、危險因素及干預方案等方面。

3.1.2 ICU護士對POD學習有較積極的態度與信念,但仍需提升

護士對病人術后鎮痛、鎮靜管理重視度有待提升,因為疼痛是POD發生的獨立危險因素[12]。從條目得分來看,學習POD相關知識積極性仍需提升,評估工作局限于流程和形式。采用有效的評估工具對病人進行篩查是術后譫妄管理的首要環節,也是重要環節之一,無效或低質量的評估是POD得不到有效預防的首要原因。所以,護理管理者應強化病人術后的鎮痛、鎮靜管理,杜絕評估工作的形式化,重視譫妄評估,設立專人專崗來監督譫妄評估工作落實情況。

3.1.3 ICU護士POD管理行為得分率較知識、態度低,實踐薄弱點主要集中于約束、早期活動及睡眠管理部分

從各條目中可以看出:1)保護性約束的實施較盲目。當病人出現躁動時,護士會第一時間行保護性約束來保障病人安全,但約束是導致譫妄的危險因素[13]。有研究顯示實施約束分級方案或約束縮減策略可以降低譫妄的發生[14],所以ICU護士應在有效評估病人的前提下,實施保護性約束。2)早期活動不足。主要原因為護士對病人的活動沒有目標導向,建議每日采用活動度量表[15]評估ICU病人的活動能力,同時,加強多學科團隊建設,如呼吸機治療師、康復師等,引進康復器材,以促進實踐策略實施。3)ICU護士對病人睡眠管理重視度不夠。研究顯示,術前睡眠障礙可增加老年病人POD的發病率并對早期恢復質量產生負面影響[16],睡眠管理及早期活動為2018年PADIS指南[7]及ESCAPE(E表示早期活動和鍛煉、環境,S表示睡眠管理、自主覺醒試驗、自主呼吸試驗,C表示保持安靜、鎮靜的選擇,A表示疼痛評估和鎮痛,P表示精神狀態評估,E表示情感交流)預防譫妄集束化策略[17]的重要組成部分,ICU護士應高度重視。建議采用減少噪聲、維持晝夜節律的預防措施保證病人有效睡眠[10]。總之,臨床管理者在加強POD相關知識培訓的前提下,加強多學科團隊建設與合作,營造有利于實踐的人文環境和氛圍。

3.2 不同特征的ICU護士POD管理知信行水平存在差異

3.2.1 關于POD的評估時機有待明確

本研究發現,不同的譫妄評估時間在POD管理各維度得分中存在差異,多元線性回歸分析結果顯示,4 h 1次評估明顯優于其他時間。分析原因可能為,評估的頻次越多,表明護士對POD的重視度越高,病情觀察越密切,會提前或及時采取有效措施來預防和干預POD的發生。對于術后病人,指南中并未明確評估的時機與頻次[10],有待進一步探索。

3.2.2 亟待建立POD管理培訓體系

本調查顯示,有POD管理培訓體系及所學知識能滿足臨床工作的需求在POD管理總得分中差異有統計學意義。僅有31.3%的護士表示有POD管理培訓方案,雖然接受過相關知識培訓,但是培訓效果有待進一步驗證,沒有詳細的POD管理培訓及考核方案,也就未形成規范化制度,要求護士落實集束化的POD管理策略就比較困難,所以亟待建立POD管理體系來滿足ICU護士臨床工作的需求。

3.3 ICU護士POD管理相關知識來源及需求分析

調查結果顯示,有60.24%的ICU護士表示所學知識能滿足臨床工作需求,ICU護士最主要的知識來源為科室集中培訓,而培訓又缺乏系統規范化的課程體系。專科規范化培訓有利于提高專科護理人才梯隊建設和護理質量,最終推動專科護理發展[18]。建議將POD系統培訓納入重癥醫學的繼續教育課程,并實施分層培訓。管理者通過考核獎懲制度來調動護士的主動學習積極性,分階段分層次實施學習計劃并考核,提高護理人員的相應認知水平;在學習需求方面:響應比例較高的為ICU護士對POD的診斷、評估方法、鎮痛、鎮靜等預防策略相關知識。這也對應了知識調查的薄弱項目,與李桂芳等[19]對寧夏三級甲等醫院ICU醫護人員譫妄知識水平與調查研究結果相符。POD的早期識別尤為重要,高危病人可通過早期評估進行有效干預[20]。管理者可通過對譫妄評估量表培訓課程提高床旁譫妄識別率,盡早對POD危險因素和高危人群篩查和評估。但是有學者指出對POD的評估多以量表為基礎,評估結果存在主觀性[21],如何科學客觀地進行POD評估值得深入研究;另外,關于鎮痛、鎮靜相關知識的需求也對應了本調查中態度得分中較低條目,鎮痛、鎮靜治療為預防POD的重要組成部分,研究表明,術后疼痛水平與POD的發生有關[22],優化鎮痛、鎮靜管理能夠減少POD的發生[23-24],這也是ICU護士為預防POD亟待學習鎮痛、鎮靜相關策略的主要原因。

4 小結

綜上所述,ICU護士POD管理行為實踐水平較知識態度水平低,亟待建立系統規范化的培訓體系,以指南及共識為標準制訂POD防治策略,促進臨床實踐。本研究采用非概率抽樣法選擇了5所三級醫院進行調查,樣本代表性可能不足,在后續的研究中可擴大樣本量。