肌肉牽張聯合冰敷、艾灸對頸肩部肌筋膜疼痛綜合征病人治療效果觀察

何 琳,覃 華,張紅色,楊小丹,趙金線,歐雯雯

肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome,MPS)是臨床上引起慢性疼痛的常見原因,表現為骨骼肌內可觸及的高張力索條狀異常敏感的結節[1],可引發區域性的疼痛,并且能引起遠端的牽涉痛[2]。有相關報道稱MPS病人約占慢性疼痛病人的50%[3],而頸肩部MPS的發病率更高,達30%～93%[2]。臨床上MPS的治療常采用肌筋膜觸發點針刺治療[4],是一種安全便捷、創傷性小的治療方法,但是病人常常在針刺治療后會出現針刺部位肌肉或神經痛、局部淤血甚至出血等不良反應[5]。據統計,部分病人的局部疼痛要持續幾個小時,更甚者有1周內的局部疼痛[5],嚴重影響病人的日常生活。為了減輕病人針刺后的疼痛感,有研究者采用了肌肉牽張訓練結合冷敷的護理方法[6-10],效果良好。但中醫傳統治療方法中無冷敷的說法,多強調的是熱敷療法。艾灸是通過點燃中藥艾葉,直接或間接熏灼體表穴位,達到溫經通絡、宣痹散寒的功效,同時也抑制中樞對刺激信號的反應,達到鎮痛的效果[11-12]。因此,本研究在前期研究的基礎上,對頸肩部MPS病人在實施針刺治療后采用肌肉牽張聯合冰敷和艾灸的干預方法,以期為臨床護理實踐提供新的護理方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年12月—2022年11月在廣西某三級甲等醫院康復醫學科住院的頸肩部MPS進行針刺治療的80例病人為研究對象。納入標準:1)診斷符合中華醫學會編著的《臨床診斷指南-物理醫學與康復分冊》[13]中關于MPS的診斷標準;2)主訴病變部位為頸肩部;3)第1次進行肌筋膜觸發點針刺治療且年齡≤70歲的病人;4)1個月內未接受其他方法治療者;5)病人意識清楚,能夠正常交流,自愿配合各項干預措施,并簽署知情同意書。排除標準:1)特異性頸痛,如頸椎間盤突出癥伴神經根受累、腫瘤、結核或其他原因引起的疼痛等;2)病人有運動功能障礙不能自主活動或體質虛弱者;3)嚴重心腦血管疾病、高血壓病、糖尿病、肝腎疾病的病人;4)對艾灸過敏的病人;5)長期使用抗凝藥物或存在凝血障礙性疾病的病人。脫落標準:1)依從性差,不能堅持完成本次研究的病人;2)研究過程中突然發生病情變化或要求退出者;3)本研究治療期間自行服用止痛藥物或接受其他治療者;4)癥狀突然加重或因其他疾病需求需口服止痛藥物治療者。本研究已經通過醫院倫理委員會批準。

1.2 樣本量估算

樣本量的計算使用G*Power 3.1.9.2軟件計算,樣本量計算取決于治療前、后疼痛評分的差異,采用單因素重復測量方差分析。根據前期預實驗的結果,取效應量(Effect size f)0.25、檢驗水準(α)0.05、檢驗效能(Power)0.95,經計算總樣本量為72例,考慮10%樣本釋放率,故本研究共納入80例。為避免沾染,按照病人入院的先后順序不同將其分為對照組、冰敷組各26例,冰敷聯合艾灸組(即聯合組)28例,其中聯合組有3例病人因疼痛難忍而口服止痛藥,按脫落處理。3組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 3組一般資料比較

表2 3組VAS評分比較 單位:分

表3 3組NDI評分比較 單位:分

表4 3組BAI評分比較 單位:分

1.3 干預方法

1.3.1 成立研究小組

本研究小組包括1名中醫醫生(副主任醫師),9名護士(1名副主任護師,5名主管護師,3名護師)。成員均為本科及以上學歷,工作年限均在5年以上。小組成員均經過集中培訓及相關內容的考核,確保考核合格。課題負責人擔任小組組長及質控員,負責監督干預措施的落實,并對出現的相關問題進行協調,確保干預順利進行;醫生負責對病人實施針刺治療;其余小組成員落實干預措施并進行資料的收集及整理。

1.3.2 對照組

采用MPS針刺后的常規疼痛護理,主要包括1)正確評估病人的疼痛,講解疼痛的原因,提供心理支持;2)指導病人及時補充維生素,提供飲食指導;3)做好病人的健康宣教,避免長期姿勢固定或長時間的伏案工作等;4)指導病人進行太極、八段錦等中醫功法鍛煉。

1.3.3 冰敷組

在對照組的基礎上進行肌肉牽張訓練及冰敷。醫生給予病人針刺治療結束后2 h內,由護士指導病人進行肌肉牽張訓練。按照受累肌功能、解剖方向等設計牽張訓練方法,一般拉伸的肌肉群為斜方肌、胸鎖乳突肌、肩胛提肌、斜角肌等;每個拉伸動作保持15 s,每次做3組,訓練總時長約10 min,每天1次;在肌肉牽張訓練結束后給予冰塊對牽張的肌肉進行冷敷(注意冰塊不能直接接觸病人皮膚),時間為20 min,每天1次,持續干預7 d[6-10]。

1.3.4 聯合組

在對照組和冰敷組的基礎上聯合艾灸的方法。進行肌肉牽張訓練及冰敷后4～6 h對病人進行施灸。方法:艾灸盒取北京同仁堂銅制溫灸盒;艾柱選取北京同仁堂制品,大小為18 mm(直徑)×27 mm(高)。病人可取坐位或俯臥位,旋轉擰開金屬艾灸盒蓋子,將艾柱插入艾灸盒內固定,位置與艾灸盒底部距離為1～1.5 cm,點燃艾柱,擰緊蓋子,并裝入配置的無煙包中,將艾灸盒放置于病人進行肌肉牽張訓練的肌肉群,以病人皮膚的“溫、熱、灼”主觀耐受的感覺控制施灸部位的上下移動,可通過旋轉金屬蓋的出氣孔大小控制施灸溫度。整個施灸過程中注意評估病人的皮膚情況,避免出現紅疹、水皰等燙傷情況;施灸后告知病人2 h內不能洗澡。施灸總時長為30 min,每天1次,持續干預7 d。

1.4 評價指標

1.4.1 疼痛情況

采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)量表[14]評估疼痛情況。VAS評分為一條10 cm的直線,兩端分別為無痛(0分)與劇痛(10分)。評價標準為:0分表示無痛;1～3分為輕微疼痛但是能忍受;4～6分為中度疼痛,影響生活及睡眠;7～10分為劇烈疼痛,無法忍受且嚴重影響食欲、睡眠和日常生活。

1.4.2 頸部功能障礙

采用頸部殘障指數量表(Neck Disability Index,NDI)[15]評估病人頸部功能障礙情況。該量表包含頸痛及相關的癥狀(疼痛的強度、頭痛、集中注意力和睡眠)和日常生活活動能力(個人護理、提起重物、閱讀、工作、駕駛和娛樂)2個部分,共10個項目,每個項目最低得分為0分,最高得分為5分,得分越高表明病人功能障礙程度越重。

1.4.3 心理焦慮狀況

采用貝克焦慮量表(Beck Anxiety Inventory,BAI)[14]評估病人的心理焦慮狀況。該量表包含21個項目,主要評估受試對象“現在”及“1周內”焦慮癥狀煩擾程度,采用1～4分的4級評分法,分別表示無、輕度、中度、重度,總分≥45分視為存在焦慮。

1.5 資料收集方法和質量控制

資料收集分為預試驗階段及正式研究階段。預試驗階段是2021年11月,選擇符合納入與排除標準的頸肩部MPS進行針刺治療的8例病人進行干預,根據預試驗結果進行干預措施的調整。經醫院倫理委員會批準后,2021年12月—2022年11月開展正式研究。資料收集包括針刺治療前1 d,治療后第1、3、7天的疼痛情況,針刺治療前和治療后第7天的頸部功能障礙情況和心理焦慮狀況。收集到的資料由2名研究人員進行核對、錄入。

1.6 統計學方法

2 結果

3 討論

3.1 肌肉牽張聯合冰敷和艾灸可以減輕頸肩部MPS病人針刺治療后的疼痛程度

本研究結果顯示,在治療后第1、3、7天,3組病人VAS評分組間比較差異有統計學意義;治療后第1天,兩兩比較中,聯合組、冰敷組在減輕病人頸肩部疼痛程度優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),而聯合組與冰敷組比較,差異無統計學意義(P>0.05),尚不能說明哪種方法更優,分析原因可能為干預時間過短;治療后第3天及第7天兩兩比較中,聯合組、冰敷組在減輕病人頸肩部疼痛程度優于對照組,而聯合組優于冰敷組(P<0.05),表明針刺治療后,先給予病人進行肌肉牽張及冰敷,再進行艾灸熱敷,在減輕頸肩部MPS病人針刺治療后的疼痛感更好,與李應志等[16]的研究結果類似。分析原因可能為,冰敷可使神經末梢及細胞的敏感性降低,從而減輕疼痛,減少組織損傷后帶來的炎癥反應。同時,冷感覺信號的傳遞較疼痛感覺信號快,因此冷的感覺較強于疼痛的感覺,間接提高了疼痛的耐受閾值[17]。其次,對牽張的受累肌肉進行冰敷后,形成的冷信號會在脊髓抑制因牽張產生的張力信號以及減少神經電位活動,從而阻斷上傳的疼痛信號和傳出的痙攣信號,使痙攣的肌束容易被拉開,起到一定的止痛作用[5]。此外,MPS在中醫角度上常被認為是“痹證”“經筋病”,《素問·痹論》指出“風寒濕三氣雜至,合而為痹也”,《靈樞·經筋》提到“經筋之病,寒則反折筋急”,其發生與長期受到寒冷、潮濕的侵襲有關,寒和瘀是其主要的病理特點,以“痛則不通,通則不痛”為病理基礎,治則當溫經散寒、活血祛瘀、疏經通絡止痛,而艾灸具有溫經散寒,消瘀散結的作用[11,18]。現代研究則證實了艾灸產生的溫熱效應可以減少外周神經興奮,抑制中樞對刺激性信號的反應,以達到鎮痛的目的[19-20]。本研究將冰敷與艾灸相結合,通過中西醫結合、相輔相成的作用,取得了較好的臨床效果。

3.2 肌肉牽張聯合冰敷和艾灸可以改善頸肩部MPS病人針刺治療后的頸部功能障礙程度

本研究結果顯示,治療后3組病人的NDI得分組間比較差異有統計學意義(P<0.001);兩兩比較中,聯合組、冰敷組改善病人頸部功能障礙程度優于對照組,而聯合組又優于冰敷組。說明針刺治療后,先給予病人進行肌肉牽張及冰敷,后進行艾灸熱敷,更能減輕頸肩部MPS病人針刺治療后的頸部功能障礙程度。這是因為病人的頸部肌肉損傷或者活動受限,是因為產生了肌筋膜疼痛觸發點(myofascial trigger point,MTrPs),影響了肌纖維的完全伸展,進而導致肌張力升高和肌節縮短,致使頸部活動受限,從而影響病人的頸部功能狀態[2]。有研究表明,損傷的肌纖維會引起肌漿網或骨骼肌細胞受損,導致細胞內各種離子、蛋白等外溢,擠壓毛細血管,從而導致肌纖維缺血缺氧,進而肌纖維會表現無力,頸部的活動能力受影響,頸部的功能也受到影響[21]。對病人進行針刺MTrPs,滅活感染神經元,讓骨骼肌內部的攣縮肌束恢復,使機體的生物力學處于一個動態平衡狀態[22];此外,牽引、冰敷聯合艾灸,對針刺后的病人進行鎮痛,從而使病人不因疼痛影響頸部活動功能,與吳曉佳等[23]的研究結果類似,也使病人頸肩部肌群得到放松,進而改善頸部功能障礙。

3.3 肌肉牽張聯合冰敷和艾灸可以改善頸肩部MPS病人針刺治療后的心理焦慮程度

本研究結果顯示,治療后3組病人的BAI評分組間比較差異有統計學意義;兩兩比較中,聯合組、冰敷組改善病人的焦慮障礙程度優于對照組,而聯合組又優于冰敷組。這說明,針刺治療后先給予病人進行肌肉牽張及冰敷,后進行艾灸熱敷,通過降低病人的疼痛耐受閾值,從而減輕病人的焦慮程度。這與龍抗勝等[24]對慢性腰背MPS病人進行疼痛干預進而減輕焦慮狀態的研究結果類似。這是因為,MPS是一種以疼痛為主要臨床表現的肌肉和筋膜無菌性炎癥性疾病,因長期治療不佳或者病情遷延不愈,病人可出現較為明顯的焦慮狀態[25]。臨床上也發現,長期被MPS困擾的病人大部分都有情緒障礙。而且慢性疼痛與焦慮癥之間是相輔相成、相互干擾的關系[26-27]。冰敷在針刺早期,通過減少炎癥反應和降低神經傳導閾值發揮鎮痛作用,艾灸的溫熱效應可以在針刺后期,通過增加局部血液循環,促進新陳代謝,加速炎癥介質的吸收來發揮鎮痛作用。此外,通過艾灸的通經活絡、調和氣血、溫經散寒、扶正祛瘀的功效[28],進而減輕病人局部酸、脹及疼痛感,進而達到減輕病人焦慮的目的。

4 小結

頸肩部MPS病人在行針刺治療后,予病人進行相應肌肉的牽張訓練約10 min,冰敷牽張肌肉處20 min,最后艾灸熱敷30 min,可有效緩解針刺后頸肩部的疼痛情況,減輕病人的頸部功能障礙情況和焦慮程度。但是由于本研究樣本量較少,且臨床資料僅限于1所醫院,存在一定的局限性。今后可增加樣本量,并進行推廣應用,進行大樣本、多中心研究。