社區-家庭合作型護理模式在產褥期母嬰居家護理管理中的應用

李怡臻,鄭 宇,肖 潔,周立平,錢永蘋

產褥期是指產婦分娩后到產婦機體和生殖器基本復原的一段時期,從醫學角度和社會學發展來看,產褥期是產婦身體、心理等調適恢復的重要時期,能夠幫助產婦實現心理與生理的轉變,也是屬于新生兒成長發育的重要時期[1]。由于我國人口眾多,醫院護理人力資源嚴重缺乏,很難滿足居家母嬰護理的需求,并且短暫的住院時間難以讓產婦和家屬完全掌握母嬰照護技能。人民生活水平的不斷提升、健康意識的日益增強,以及對美好生活的向往,使得產婦對科學育兒、科學護理有了更高的要求[2]。隨著我國“三孩”政策的開放,越來越多的家庭需要參與到產婦和新生兒的照護中去。而母親角色適應不良產生的壓力將會導致產婦出現產后抑郁、焦慮等不良情緒[3]。對于母嬰家庭而言,尤其是初產婦在新生兒護理、產婦護理的實踐環節上還有諸多問題[4]。調查顯示,大部分的社區衛生服務中心母嬰護理還只是停留在普通門診與簡單的家庭訪視上,還未形成特有的以家庭為整體的符合母嬰家庭需求的社區居家服務體系[5]。據研究,家屬參與式健康教育與產婦健康教育同步展開,有助于提高產婦產后的幸福感及角色適應能力[6-7]。本研究旨在討論社區—家庭的合作關系充分賦予產婦及家庭成員解決母嬰照護問題的能力,以提高產婦的育兒勝任感,降低產后抑郁率,為提高產褥期產婦的身心健康提供新思路,現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本地2個社區的產褥期產婦為研究對象。按照分娩的時間順序分為對照組和干預組,2022年1月1日—6月30日納入的研究對象為對照組,2022年7月1日—12月31日納入的研究對象為干預組。納入標準:1)分娩單胎;2)嬰兒為足月兒;3)產褥期居家產婦且有1名及以上家屬照護;4)乳頭、乳房發育正常;5)愿意定期參加隨訪。排除標準:1)產婦合并妊娠期高血壓、糖尿病等基礎疾病;2)既往有精神病史;3)無家屬居家照護。剔除標準:1)中途退出研究;2)產褥期產婦或新生兒有疾病中途住院。研究對象均知曉本研究情況并簽署知情同意書。按照納入與排除標準選擇研究對象,每組50人。在研究過程中由于個人原因共10人無法繼續參與研究而中途退出,對照組和干預組分別有43、47人完整參加本研究。對照組產婦年齡(27.54±3.21)歲,初中及以下10例(23.3%),高中及中專16例(37.2%),專科及以上17例(39.5%);干預組產婦年齡(26.83±2.69)歲。初中及以下12例(25.5%),高中及中專16例(34.0%),專科及以上19例(40.4%)。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

社區衛生服務中心工作人員在產褥期對產婦及新生兒進行常規的產褥期母嬰社區家庭訪視。在產后1周內進行第1次家庭訪視,第1次家庭訪視1周后及產后28 d分別進行第2次和第3次家庭訪視,共訪視3次。每次家庭訪視由2名社區衛生服務中心工作人員完成,家庭訪視內容包括1)產婦評估:評估體溫、血壓、乳腺、子宮復舊、會陰、惡露、大便等情況是否正常,通過溝通了解產婦心理狀況是否異常。2)新生兒評估:評估體溫、體重、喂養、吃奶、口腔、皮膚、臍部、大便等有無異常變化。訪視中,向產婦發放產褥期母嬰護理健康教育手冊,手冊上包括新生兒護理技能和產婦護理技能(共6項)圖解。新生兒護理技能包括新生兒沐浴及臍部護理、新生兒撫觸、新生兒被動操、新生兒紅臀預防及護理。產婦護理技能包括母乳喂養、產后康復操。告知產褥期母嬰護理的注意事項。在訪視的過程中,若產婦及新生兒出現異常且現場不能解決的問題,應囑咐其盡快就醫治療。訪視結束后,產婦若有疑問也可與社區工作人員進行電話或微信咨詢。

1.2.2 干預組

干預組在常規家庭訪視的基礎上實施社區-家庭合作型護理模式的母嬰居家護理,強化家屬的參與及支持。由產婦或家庭成員線上預約,社區工作人員上門實施家屬參與的同步教育。具體干預方法如下。

1.2.2.1 構建“母嬰佳”微信小程序線上平臺

創建“母嬰佳”微信小程序,向干預組的產婦及家庭成員開放預約、學習及答疑等項目。微信小程序功能包括產婦家庭線上預約、線上學習(視頻、圖片、文字)及線上咨詢與答疑。線上預約內容包括新生兒護理技能及產婦護理技能(共6項)。拍攝技能操作視頻制作成微課,視頻時長5～10 min,上傳至小程序。

1.2.2.2 成立社區-家庭合作型護理模式管理團隊

成立研究小組,小組成員包括2名社區護理母嬰管理專家、2名高校護理專業婦產科護理教師、6名社區上門護士、1名社區醫生、1名三級甲等醫院產科醫生。社區護理母嬰管理專家和高校護理專業婦產科護理教師負責制定母嬰護理知識掌握情況評估量表,并統一培訓6名社區上門護士來完成本研究的社區上門家屬同步教育服務,內容包括母嬰照護健康知識和技能、線上線下指導服務技巧以及現場產婦家庭學習效果評價及注意事項。2名高校教師同時負責小程序后臺管理。社區上門護士要求從事護理工作3年及以上且從事婦產科護理工作1年以上或主管護師以上職稱,自愿加入本研究,負責完成上門培訓及線上的護理問題答疑。每次入戶上門培訓由2名已參加培訓的社區護士完成,根據工作經驗及個人能力確定其中1人為主要負責人。社區醫生負責線上臨床問題答疑,出現異常且現場不能解決的問題及時與三級甲等醫院產科醫生聯系進行進一步處理。

1.2.2.3 方案實施

1)預約與準備。每一次家庭訪視前,社區工作人員提前3 d告知產婦根據自身的需求確定6項上門指導培訓內容的順序及上門時間,一次2項。平臺收到預約后,負責上門家訪的2名工作人員每人準備1項培訓內容。2)上門培訓。上門當天工作人員根據產婦預約的內容,準備好家庭訪視用物及嬰兒模型等各種輔助教學工具。上門后每次貫徹家屬同步教育的4個步驟:第1步,母嬰評估,時間為8～10 min。2名工作人員互相配合完成母嬰健康訪視,一人評估,一人記錄,共同了解產婦、新生兒及家庭的基本情況。通過與產婦及家屬溝通,了解產婦的情緒狀態,鼓勵產婦積極表達自我情感。第2步,現場指導,每一個操作內容時間為25～30 min,2名上門社區護士依次培訓講解。邀請產婦和1名家屬對其預約的內容參加培訓,通過模型對新生兒開展一對一技能指導,參與的家屬可以不是同一人。在此過程中,引導產婦及家屬共同參與母嬰照護。第3步,效果評價,時間為8～10 min。每培訓完后1個項目后請產婦和家屬復述操作過程及注意事項,必要時演示。工作人員使用母嬰護理掌握情況評估量表評估產婦及家庭成員對該內容的技能掌握情況,對于掌握情況不好的再次進行培訓,直到掌握為止。第4步,現場答疑,時間為8～10 min。詢問產婦和產婦家庭成員在產褥期有哪些困惑,現場及時給予解答,或通過小程序視頻、圖片或文字進行詳細講解。3)線上答疑。非家庭訪視時間,產婦家庭如有疑問可在小程序線上平臺與社區醫護人員進行一對一咨詢,社區護士進行一對一答疑,必要時請醫生解答。

1.3 調查工具

1.3.1 一般資料調查表

該問卷由研究組人員自行設計,包括孕婦個人及其配偶、新生兒的情況,在查閱大量文獻的基礎上形成基本的框架,并請產科護理專家進行審核加以修正。具體內容包括產婦的年齡、是否獨生子女、文化程度、主要照顧者文化水平、家庭收入,有無不良孕產史、分娩方式、是否為計劃妊娠、睡眠質量。

1.3.2 中文版育兒勝任感量表(Chinese Version of Parenting Sense of Competence Scale,C-PSOC)

該量表由Gibaud-Wallston[8]研發,是指育兒過程中產生的感知效能或行為能力。楊曉等[9]將量表漢化,中文版C-PSOC量表包含育兒效能(8個條目)和育兒滿意度(9個條目)2個維度,“絕對同意”計1分,“絕對不同意”計6分,總分為17～102分,得分越高表明產婦育兒勝任感越高。總量表Cronbach′s α系數為0.82。

1.3.3 愛丁堡產后抑郁量表(Edinburgh Postpartum Depression Scale,EPDS)

該量表是由Cox等編制而成,2009年王玉瓊等將該量表修訂為中文版,其內部一致性信度為0.76、內容效度指數為0.93[10]。修訂后的EPDS包含10個條目,各條目采用Likert 4級(0～3分)評分法,其中條目1、條目2、條目4為正向計分,其余7個條目為反向計分。各條目分值相加即為總分,總分0～30分,分數越高表明產婦抑郁程度越嚴重。

1.4 資料收集方法

選擇符合納入與排除標準的對象,并告知其將要參與的研究課題項目、研究目的和問卷填寫要求,簽署知情同意書。現場發放問卷或通過網絡鏈接收集資料,由研究人員統一指導填寫。第1次發放問卷時間在第1次家庭訪視開始前,由產婦填寫一般資料調查表、C-PSOC、EPDS;第2次發放問卷時間在產后42 d,由產婦填寫C-PSOC、EPDS。為保證資料收集的準確性,收集資料前對調查人員進行統一培訓,收集資料時采用統一指導語。

1.5 統計學方法

2 結果

表1 兩組育兒勝任感比較 單位:分

表2 兩組EPDS得分比較 單位:分

3 討論

3.1 社區-家庭合作型護理模式有利于提高產婦的育兒勝任感

研究顯示,因產婦及家庭缺乏科學的照護嬰兒知識和經驗,如今產婦整體育兒勝任感水平并不高[11-12]。而隨著時代的進步,產褥期婦女對專業性服務需求越來越高,如果產婦的內心需求得不到滿足或其不能勝任照顧新生兒的工作,則更傾向于采取不利于新生兒成長的消極育兒方式[13]。本研究中,通過社區衛生服務中心工作人員在社區-家庭合作型護理模式的指導下,積極聯動家庭,以家庭為整體指導母嬰護理技術,干預組產婦C-PSOC總分及育兒效能、育兒滿意度維度得分均高于對照組。研究表明,影響產婦育兒勝任感的重要因素之一為社會支持[14-15]。既往研究顯示,產婦獲得新生兒照護知識的途徑主要通過醫護人員、網絡、月嫂、親友等[16],然而網絡信息參差不齊,非專業人員經驗不足,專業人員資源短缺限制了新生兒護理健康知識的傳播。社區-家庭合作型護理模式中,社區上門服務的家屬同步教育充分發揮了社區衛生服務中心的職能,研究人員技能指導完后及時評估產婦和家屬的學習效果,強調了上門健康教育的有效性。線上預約、線下面對面的技能培訓指導讓產婦及家屬直觀學習產褥期母嬰護理技能,互聯網給產婦家庭帶來便捷的同時,也有利于社區衛生服務中心為居家產婦提供更高效的健康指導。本研究改變傳統的書面宣教方式,將一對一技能培訓課堂搬到產婦家中,鼓勵家庭成員積極參與,能夠讓家庭成員以科學的母嬰護理方式參與到母嬰照護中,提升了產婦解決育兒問題的能力[17]。同時,在此過程中,鼓勵產婦積極尋求家人幫助,產婦家庭成員能參與更多的育兒活動并給予產婦更多的支持,從而提高產褥期產婦的家庭支持。此外,線上平臺實施線上視頻學習及專業的醫護人員互動答疑,有效及時的信息支持也能增強育兒自我效能。干預組相比對照組而言,產婦能及時獲得專業的母嬰護理知識指導,避免了因傳統觀念的摩擦而導致的家庭矛盾,且能獲得更多家庭成員的照護,育兒滿意度也得到了提升。

3.2 社區-家庭合作型護理模式有助于緩解產婦的抑郁情緒

本研究顯示,社區-家庭合作型護理模式干預后,干預組產婦EPDS得分低于對照組。研究顯示,產婦在經歷分娩后1周內,由于家庭環境的改變,最容易出現焦慮、抑郁等不良情緒,且不能及時與醫務人員進行及時有效的溝通[18]。傳統的家庭訪視缺乏對產婦情緒狀況的關心及對產后抑郁的重視,家庭訪視形式單一[19]。本研究改變了傳統思路,將母嬰護理技能課堂融入家庭訪視中,并利用互聯網平臺實施線上線下相結合的護理干預,體現了3次家庭訪視的連續性,能借助網絡及時解決產婦的多項困惑,緩解育兒焦慮。同時,大量的研究表明,保證孕產婦好的心理情緒與積極的家庭支持是分不開的[4],如丈夫在圍生期對妻子的照顧、婆媳良好的互動關系、家庭其他成員對嬰兒照護的積極參與等。本研究中,社區入戶上門實施家屬同步教育,將產婦家庭成員納入產褥期母嬰護理健康教育對象,將健康教育目標著眼于整個家庭系統,能有效促進家庭和諧,充分發揮家庭的作用。家屬同步教育引導家庭成員積極參與到母嬰護理中去,符合生物-心理-社會醫學模式發展要求的健康教育模式[20],讓各家庭成員明確了產褥期母嬰護理的家庭職責,社區醫護人員聯合家庭成員與產婦一起應對問題,減輕產婦產褥期的心理負擔,提升產婦的自我效能,以家庭為中心的健康教育使產婦及其家庭獲得情感支持。

4 小結

隨著居民收入和健康意識的提高,母嬰家庭逐漸傾向于尋求高質量的母嬰護理。新醫改以來我國社區衛生服務中心衛生人員數量增加,地區間分布的公平性狀況逐漸得到改善[21]。為促進母嬰家庭照護更好地開展,積極響應“健康中國”戰略,本研究充分發揮社區衛生服務中心的功能,在家庭訪視的同時,對產褥期母嬰家庭進行一對一母嬰護理技能指導,利用互聯網的優勢線上線下融合,社區-家庭合作協同護理,保證了居家母嬰護理的質量。在研究的過程中,樣本量偏少、代表性有限,且由于研究人員的人數限制,護理干預項目也受限,未來可在擴大社區護士規模后開放平臺預約功能,為提升產褥期母嬰健康出力。