宮頸癌病人治療后性功能障礙預防及管理的最佳證據總結

單 瀟,王 嵐,谷 璇,高聞櫻,顧玉慧,劉小琴

宮頸癌是全球女性第四大最常見的癌癥,也是第四大死亡原因,其發病率和死亡率僅次于乳腺癌[1]。全球每年約有53萬女性被新確診為宮頸癌,其中27萬人因該病而死亡[2]。目前,宮頸癌的發病呈現年輕化的趨勢,但隨著醫療技術的進步,宮頸癌治療后的5年總體生存率較前有所上升。但與此同時治療后淋巴水腫、更年期癥狀和性焦慮等后遺癥的長期存在,也對其生活質量產生一定的影響[3-6]。其中治療后的陰道縮短、潤滑減少、性欲下降、性交痛等表現嚴重影響病人的性生活質量[5,7-8]。而性生活質量是生活質量的重要組成部分,但因傳統文化的影響及其私密性,宮頸癌病人的性健康問題常會受到忽視[9]。因此,醫護人員需要對宮頸癌病人性功能情況加以重視,進行有效篩查、預防和指導。但目前國內對宮頸癌病人性功能障礙具體的預防及管理標準尚且缺乏。基于此,本研究通過循證方法,系統、全面檢索國內外關于宮頸癌病人性功能障礙的相關文獻,提取最佳證據,以期為醫護人員改善宮頸癌病人的性功能提供臨床指導。

1 資料與方法

1.1 問題的確立

在循證護理中心的PIPOST模式的基礎上提出循證問題[10]。P(population)為證據目標的應用人群:接受治療的宮頸癌病人。I(intervention)為干預措施:1)對性功能障礙的評估方法。2)預防和治療性功能障礙的方法。P(professional)為應用證據的專業人員:臨床醫護人員、病人。O(outcome)為結局:性功能的改善情況、性功能障礙的發生率。S(setting)為證據應用場所:婦科病房。T(type of evidence)為證據類型:指南、系統評價、臨床決策、證據總結。

1.2 檢索策略

根據循證檢索資源6S分類模型[11],以“宮頸癌/宮頸惡性腫瘤/宮頸腫瘤”“性功能障礙/女性性功能/性生活”“預防/管理”為關鍵詞,檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、歐洲腫瘤內科學會網站(EMSO)、BMJ Best Practice、美國國家綜合癌癥網(NCCN)、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健國際合作中心數據庫、UpToDate、PubMed、the Cochrane Library、Clincalkey、醫脈通、中國生物醫學文獻服務系統、CINAHL等數據庫。檢索時限為建庫至2022年11月30日。

1.3 納入與排除標準

納入標準:關于任何宮頸癌病人性功能障礙的研究;研究類型包括指南、臨床決策、專家共識、系統評價、Meta分析、證據總結,以中文或英文發表的文獻。排除標準:傳統綜述、會議摘要、個案、無法獲取原文的文獻。若文獻有多個版本,則選擇最新版本納入。

1.4 質量評價

由2名接受循證培訓的婦科腫瘤方向的研究者獨立進行,若結果出現沖突時,則由第3名循證護理專家進行評定。采用“臨床指南研究與評估系統Ⅱ”(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)對納入的指南進行質量評價[12],包括6個領域,共23個條目。根據每個領域中各項條目得分計算該領域的標準化百分比。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2016)針對系統評價和專家共識所制定的評價工具分別對所納入的系統評價和專家共識進行評價[13]。

1.5 證據綜合及推薦級別確定標準

由2名接受循證護理培訓的研究者獨立對證據進行提取并整合,并根據澳大利亞JBI 2014版證據預分級系統,將證據由Level 1～5級進行劃分[14]。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征

初步檢索文獻1 419篇,剔除重復文獻345篇后,通過初次閱讀標題和摘要,篩選出143篇,再通過閱讀全文復篩,最終納入文獻11篇,其中包括3篇指南[15-17],2篇臨床決策[18-19],1篇共識[20],5篇系統評價[21-25]。納入文獻一般情況詳見表1。

表1 納入文獻的一般特征(n=11)

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南的評價結果

本研究共納入指南3篇[15-17],采用AGREE Ⅱ評價標準進行評價,1篇指南[15]所有領域標準化百分比均≥60%,評價等級為A級;1篇指南[16]2個領域標準化百分比為30%～60%,其余均≥60%,評價等級為B級;1篇指南[17]1個領域標準化百分比為30%～60%,其余均≥60%,評價等級為B級。所有研究質量為B級及以上,均予以納入。

2.2.2 系統評價的評價結果

共納入了5篇系統評價[21-25],其中部分推薦實踐所引用的證據追溯其原始文獻來源于2篇系統評價[26-27]。其中,Ramaseshan等[21,25]研究在條目9中的評價結果為“否”;Lammerink等[26]的研究在條目6和條目9的評價結果為“否”。其余[22-24,27]所有條目評價結果均為“是”。所有研究質量均較高,均予以納入。

2.2.3 專家共識的評價結果

共納入1篇專家共識[20],所有條目的評價結果均為“是”,質量較高,予以納入。

2.3 證據匯總

最終對11篇文獻進行證據匯總,包括篩查和評估、治療方式、藥物治療、非藥物治療、心理教育5個方面,形成25條證據,詳細內容見表2。

表2 宮頸癌病人治療后性功能障礙預防與管理的最佳證據總結

3 討論

3.1 增強對性功能的重視,及時全面篩查與評估

國內病人受我國傳統文化的影響,缺乏性知識,在性問題方面相對保守,較少愿意與醫護人員進行交流與咨詢[28]。因此,醫護人員需要對宮頸癌病人性功能加以重視,在癌癥治療前、中、后的任何時間點進行咨詢和篩查[18]。同時,也可以使用相關性功能障礙評估工具,如FSFI[29]等。這些評估工具均是由國外制定,并在我國宮頸癌病人中得到了應用,且有較高的信效度。但我國仍需要根據我國傳統文化和宮頸癌病人的情況,制定合適的、可被接受的用來評估性功能障礙的工具。

3.2 根據病人情況選擇最佳治療方式

宮頸癌主要治療方式為手術、同步放療或化療[30]。這些治療方式會引起陰道長度和陰道直徑改變,以及陰道干燥和彈性下降,對后期性生活治療造成極大的影響[18,21]。研究表明,術中對盆腔自主神經的損傷,導致宮頸癌病人術后性功能障礙的發生,嚴重影響生活質量[31-33],因此如何在切除病灶的同時,更有效地保留盆腔自主神經,仍然需要繼續探索。

3.3 合理使用藥物,改善性功能

治療女性性功能障礙的藥物分為激素類藥物(雌激素等)和非激素類藥物(奧培米芬、氟班色林等)[34]。其中外陰陰道低劑量雌激素是治療女性性功能障礙的首選激素治療方法。同時,激素替代療法也同樣應用于宮頸癌病人中,并且安全性較高[35]。奧培米芬和氟班色林屬于中樞神經系統藥物,通過作用于與性反應有關的神經遞質,能夠有效改善性欲低下和性交疼痛[34]。但藥物副作用大,禁止與乙醇一同使用,長期用藥后的影響尚不清楚,因此藥物需要根據病人情況在醫生指導下合理、謹慎使用[36]。

3.4 合理使用工具和物理治療,改善性功能

潤滑劑和外陰保濕劑可有效改善性交痛、陰道干燥,保濕劑作用持續時間較潤滑劑長,規律使用可以保持陰道內濕潤環境,降低陰道pH值[37]。陰道擴張器的使用在治療完成后的2～4周開始使用,每次10～20 min,1周3次,可無限期進行[16-18,22]。若使用后出現陰道出血的癥狀,可以配合使用潤滑劑與保濕劑以及局部激素藥物[38]。陰道激光治療可用于治療陰道干澀和性交痛,但未來仍需要進行更多的研究確保其安全性、有效性、使用頻率與次數,因此需謹慎選擇或需嚴格在醫生指導下進行[39]。

3.5 強化心理干預

研究表明,心理因素是導致宮頸癌病人性功能障礙的重要原因[40],如治療后的身體變化使其產生負面身體形象感和不安全感、因性生活體驗感下降而對配偶產生內疚心理等。一些合理有效的性心理及行為干預,如夫妻共同參與、認知行為療法、情感與社會支持等,有助于解決不良反應,改善性功能[23,28]。但目前,國外針對宮頸癌病人性功能障礙的心理干預措施較為全面,國內仍然需要針對宮頸癌病人,探討合適有效的心理干預措施,幫助其促進和諧的性生活,增進夫妻間關系,維持幸福的婚姻。

4 小結

綜上所述,性功能障礙的預防與管理對提高宮頸癌病人的生活質量,維持夫妻間親密關系與婚姻具有重要意義。本研究的證據總結包括篩查和評估、治療方式、藥物治療、非藥物治療、心理教育5個部分,共25條證據,以期能為醫護人員臨床實踐提供參考。但一些評估工具及干預方案等都是由國外引進,未來根據我國傳統文化及宮頸癌病人情況所制定的評估系統與方案,有待進一步研究。