瑞馬唑侖在心臟手術患者全身麻醉中的應用研究進展

王成華，吳學艷，高鴻，張中偉

1 貴州省職工醫院藥劑科，貴陽 550025；2 貴州省人民醫院重癥醫學科；3 中山大學附屬第一醫院貴州醫院；4 貴州醫科大學麻醉學院

在全身麻醉的實施中，理想的靜脈麻醉藥物應具血流動力學穩定、起效快、術后不良反應發生率低、肝腎毒性低等特點［1-2］。心臟手術患者心功能儲備差，機體代償能力降低，較難承受麻醉藥物對循環的影響。因此，麻醉中鎮靜藥物的合理選擇和恰當應用對于需要進行全身麻醉心臟手術的患者至關重要［3］。瑞馬唑侖作用于γ-氨基丁酸受體亞基受體，是一種新型苯二氮?類藥物，其在全身麻醉中被發現具有較好的有效性和安全性［1，4-5］。目前，瑞馬唑侖已被應用于消化道內鏡檢查、支氣管鏡檢查、ICU患者鎮靜等臨床麻醉中［6］。日本于2020年將瑞馬唑侖批準用于全身麻醉，隨后美國、歐洲等多個國家也將瑞馬唑侖批準用于全身麻醉的臨床實踐中，其安全性及有效性得到較好的驗證［1，7-8］。但其在心臟手術患者全身麻醉中的應用相關研究較少、樣本量小，對于患者術中循環穩定性的相關結局指標未得到廣泛論證。現就近期瑞馬唑侖在心臟手術患者麻醉中的應用相關研究進行綜述，以期為心臟手術患者全身麻醉鎮靜用藥提供參考。

1 瑞馬唑侖在心臟瓣膜置換術患者全身麻醉中的應用

心臟瓣膜疾病是一種常見的心臟疾病，隨著心血管外科的發展，心臟瓣膜置換術已經逐步成為治療心臟瓣膜疾病的主要方法［9］；然而需行心臟瓣膜置術的患者常常合并嚴重的瓣膜關閉不全或/和狹窄，心腔容量和壓力負荷異常，慢性心衰患者心臟功能儲備下降、射血分數降［10］，這些患者心血管儲備功能受損，對麻醉耐受度下降，麻醉誘導過程中易發生循環波動。目前，心臟瓣膜置換術中常用的麻醉鎮靜藥物大多存在一定的缺陷，如丙泊酚心血管抑制作用明顯［8］，依托咪酯抑制腎上腺皮質功能，咪達唑侖半衰期長等。因此，針對行心臟瓣膜置換術的患者，麻醉誘導選擇合適的鎮靜藥物顯得尤為重要。

在瑞馬唑侖應用于心臟瓣膜置換術患者麻醉誘導中的相關研究報道中，賴婷等［11］將行心臟瓣膜置換術的60例患者隨機分為丙泊酚組和瑞馬唑侖組，比較兩組全身麻醉誘導期間血流動力學指標，結果顯示瑞馬唑侖組平均動脈壓（MAP）變化幅度小于丙泊酚組，低血壓發生率低于丙泊酚組。TANG等［12］研究表明，應用瑞馬唑侖組心臟瓣膜置換術患者氣管插管后即刻及胸骨離斷時的MAP 顯著高于丙泊酚組，提示瑞馬唑侖可減少全身麻醉下心臟手術患者的血流動力學波動，從而使患者受益。上述研究表明，丙泊酚應用于心臟瓣膜置換術患者麻醉中對循環影響較大，瑞馬唑侖對心臟瓣膜置換術患者麻醉中的血流動力學影響較少。此外，有研究比較了瑞馬唑侖和依托咪酯對心臟瓣膜置換術患者麻醉誘導期間血流動力學的影響。HU 等［13］將117 例接受擇期行心臟瓣膜置換的手術患者隨機分為瑞馬唑侖低劑量（0.2 mg/kg）組、高劑量（0.3 mg/kg）組和依托咪酯（1.5 mg/kg）組，比較了瑞馬唑侖和依托咪酯對心臟瓣膜置換術術中血流動力學的影響。結果顯示，與依托咪酯組比較，瑞馬唑侖低劑量組應用于心臟瓣膜置換術患者麻醉誘導時不僅可以提供穩定的血流動力學參數，而且不良反應較少。但是，SATO 等［14］報道了1 例行主動脈瓣置換術的患者在瑞馬唑侖麻醉誘導期間意外出現心動過速和高血壓的個案，在將瑞馬唑侖更換為七氟烷誘導，體外循環期間給予丙泊酚鎮靜后，手術過程中沒有出現意外的血流動力學變化，研究者考慮患者出現心動過速和高血壓的原因為瑞馬唑侖引起的腎上腺素能反應。

2 瑞馬唑侖在冠狀動脈旁路移植術（CABG）患者全身麻醉中的應用

CABG 是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病以及其導致的心功能不全的重要手段之一，是冠狀動脈嚴重三支病變的首選治療方案［15］。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病圍手術期麻醉管理原則是降低心肌氧耗，增加心肌氧供，維持血流動力學穩定，其中心率增快是引起心肌耗氧量增加最主要因素［16］。然而，在麻醉過程中，氣管插管的刺激、交感腎上腺髓質興奮及血液中兒茶酚胺類釋放增加可引起患者心率增快，增加心肌氧耗，從而誘發循環波動，增加圍術期風險［17］。冠狀動脈血流量與冠狀動脈灌注壓、舒張期時間和阻力相關，術中防止低血壓尤其是舒張壓的降低以及避免心率增快對于增加心肌氧供至關重要。因此，針對行CABG 的患者，選擇合適的麻醉鎮靜藥物對維護患者心肌氧供及減少應激反應具有重要意義。

高俊威等［18］將30 例擇期行CABG 的患者隨機分為咪達唑侖組及瑞馬唑侖組進行麻醉誘導，觀察兩種鎮靜藥物對自麻醉誘導開始至患者清醒腦電雙頻指數（BIS）＜60 的時間及患者心率、MAP 等指標，對比麻醉誘導期間高血壓、低血壓、心動過緩、心肌缺血、惡性心律失?；騿芸鹊炔涣际录陌l生率以及是否出現術中知曉，術后躁動、譫妄等不良反應。該研究結果表明，瑞馬唑侖組麻醉誘導BIS＜60 的時間顯著縮短，鎮靜成功率更高；低血壓發生率更低，血流動力學指標更穩定；兩組均無高血壓、惡性心律失常、嗆咳等不良事件及術中知曉、術后譫妄、術后躁動等不良反應發生。這提示瑞馬唑侖可以安全用于CABG 的麻醉誘導，整體效果優于咪達唑侖。

3 瑞馬唑侖在經皮二尖瓣鉗夾術（MitraClip）患者全身麻醉中的應用

二尖瓣反流（MR）是常見的心臟瓣膜疾病，也是心力衰竭的常見原因［19］。然而約有50%的MR 具有行瓣膜置換手術指征的患者，因心力衰竭、高齡或其他合并癥而不能接受外科手術治療［20］。MitraClip 源于外科二尖瓣緣對緣縫合技術，是使用特制的二尖瓣夾合器，將二尖瓣前、后葉中部夾住，使二尖瓣在收縮期由大的單孔變成小的雙孔，進而改善或消除MR，在心衰合并繼發性中重度MR 的治療中具有良好前景［21］。目前，MitraClip 在心臟瓣膜疾病患者治療中的有效性及安全性已在相關研究中得以證實［19，22］。現有的靜脈麻醉藥物以及吸入麻醉藥物大多具有心血管抑制作用，因此對于嚴重心力衰竭患者應謹慎使用，以避免出現嚴重低血壓和心動過緩，特別是在心臟手術中，此類患者的麻醉誘導和維持方法可能取決于個人經驗和/或醫療機構政策［10］。瑞馬唑侖作為一種新型鎮靜藥物，具有理想鎮靜藥物的相關優點，其藥理作用可逆，并且可以被氟馬西尼拮抗［1，23］。因此，與現有的靜脈麻醉藥物和吸入性麻醉藥物比較，瑞馬唑侖有望在全身麻醉心臟手術中實現更合適的誘導和蘇醒，然而瑞馬唑侖還未在嚴重心衰患者行心臟手術治療鎮靜中得到廣泛應用。

現有的少量研究證實了瑞馬唑侖在晚期心衰患者行MitraClip 的治療鎮靜中具有優勢，并且具有有效性和安全性。SATOH等［10］研究報道了1例高齡伴多年慢性心力衰竭患者，既往多次行經皮冠狀動脈介入治療及冠狀動脈搭橋手術，入院經胸超聲心動圖顯示嚴重MR，射血分數極低，伴有嚴重彌漫性運動功能減退。由于患者行二尖瓣置換術的手術風險極高，經評估后計劃行MitraClip。該患者以6 mg/（kg·h）持續泵入瑞馬唑侖，直至意識喪失，隨后以1 mg/（kg·h）瑞馬唑侖維持，從麻醉誘導至手術開始，期間不使用升壓藥維持血流動力學，調整瑞馬唑侖劑量至BIS 波動于40～60，手術過程中可將瑞馬唑侖減少至0.15 mg/（kg·h）。手術通過股靜脈入路，將MitraClip 成功植入，無明顯并發癥，導管插入部位用力按壓15 min止血后，停用瑞馬唑侖，并給予氟馬西尼拮抗。拮抗后約3 min，患者自主睜眼，恢復自主呼吸，拔出氣管導管；拔管后，沒有出現嗜睡及缺氧等不良事件。該研究表明瑞馬唑侖在MitraClip 麻醉過程中循環波動較小，術中能較好地維持血流動力學穩定，術后蘇醒迅速，提示瑞馬唑侖在高齡、嚴重心功能不全患者心臟手術麻醉鎮靜中具有獨特優勢。

綜上所述，瑞馬唑侖是一種超短效的新型苯二氮?類藥物，麻醉誘導起效快、恢復快，心血管抑制輕微，循環波動較小，代謝不受肝腎功能影響，長時間輸注無蓄積，可被氟馬西尼拮抗。對于心臟瓣膜疾病、老年體弱以及重要器官功能障礙需行手術治療的患者，術中維持血流動力學穩定顯得尤為重要。隨著加速康復外科（ERAS）理念的提出，在圍術期管理中維持重要器官功能以及最小化的不良反應是ERAS 理念的目標和意義［24］。由于瑞馬唑侖具有較好的安全性及有效性的藥理學特點，其有望成為行心臟手術治療患者全身麻醉的候選鎮靜新藥，但未來仍需要更大的樣本量來驗證這一發現的可靠性。