參與式情景模擬教學在全科醫學門診住院醫師規范化培訓帶教中的應用效果分析

常允云，汪瑩，郭蓉，王劍，柳富蘭，黃海

全科門診進行的是常見病、多發病的診療和康復管理，需要相關醫務人員有豐富的臨床知識和臨床邏輯思維推理能力［1］。為保障患者就醫體驗，目前全科門診住院醫師規范化培訓（簡稱住培）帶教多以觀摩為主，住培醫師通常因為沒有經歷培訓以至于缺乏相關的臨床實踐技能，在學習過程中缺乏目標性，畢業后會暴露其臨床技能匱乏、知識與實際操作脫節等問題，因此全科門診帶教方式亟待更新。參與式情景模擬教學是將參與式教學方法和情景模擬進行有機整合，根據教學內容，通過設計與現實生活中類似的場景、人物、事件，讓學生進入情景，扮演其中的各種角色，進行模擬演練，以便更好地理解和掌握所學知識并提高實踐能力的一種教學方法［2］。通過住培醫師帶教學習，并導入相關知識，鍛煉住培醫師自身實際操作能力［3］。本研究旨在分析參與式情景模擬教學應用于全科住培醫師醫學門診帶教中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至4 月于海軍軍醫大學第二附屬醫院全科醫學門診輪轉的111 名住培醫師，并進行隨機分組，其中觀察組55 名，對照組56 名。觀察組年齡為23～25 歲［（24.00 ± 1.00）歲］，男女比例為5∶50。對照組年齡23～26 歲［（24.50 ± 1.50）歲］，男女比例為6∶50。2 組住培醫師基本資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入、排除標準

（1）納入標準：①為通過高考統一入學的全日制臨床醫學本科畢業學生；②入科時均為應屆生且在校課程順利完成；③考核結束后本人簽署知情同意書。（2）排除標準：①本人不愿參與者；②入學后從其他專業轉入者；③畢業后無從事相關職業規劃者；④長期請假者。

1.3 方法

觀察組和對照組的教學內容一致，使用相同的教材，2 組理論教學和實驗教學課時數相同，帶教老師均為中級以上，從事教學工作至少3 年且具有全科師資，并于入科時分別對其教學方式加以說明，最終采用相同的考核方式，即理論考核（試卷）+技能實操考核，帶教時間為2 個月，考核結束前需進行保密措施，使全過程具有真實性、可靠性。對照組在進入科室時采用相同、常規的入科教育、帶教方式，內容包括疾病診療流程，臨床科室各項規章制度、不同種類的醫療器械使用方式、原理等；理論教學是根據教學大綱、教材由帶教老師同一時間對其進行教學，并統一安排復習和階段性考核；實操教學則以觀摩教學為主，各疾病的相關臨床知識點由教師結合門診患者疾病特點進行講解，講解后通過醫學人體模型進行訓練或住培醫師之間相互練習。

觀察組采用參與式情景模擬教學，具體方法如下。（1）制定教學計劃：第1天由帶教老師向住培醫師介紹全科門診環境、制度、診療流程等，并示范常用器械的使用方式并同時講解其原理和注意事項，第2 天起帶教老師跟住培醫師同步在科室學習，項目包括接診，病情問詢以及檢查，引導，文書書寫等內容；2 周后由帶教老師組織進行情景模擬1 次，包括教學門診接診和教學查房2 個方面，隨后開始引導住培醫師熟悉手術器械、擺放體位用品等工作，逐步開始接觸手術配合等實操訓練。在教學過程中要保證充足時間進行集體授課，其中分為理論實踐和總結兩方面，集中授課時間為1 h/d，4 d/周。第3 周起，每2 周進行1 次情景模擬教學。（2）情景模擬：基于住培醫師成績及表現，在情景模擬教學前對住培醫師進行平均分組，每組4 人。組長任命方式為自我推薦，根據規則對于后續不同情景的進行組長輪換。在進行情景模擬前，放發給住培醫師將要進行模擬的情景，并通過觀看案例的診療視頻讓住培醫師熟悉案例當前病情、存在問題、當前治療和檢查內容等。按照流程，基于視頻案件進行常規信息和相關干預方式進行問詢。住培醫師進行自我角色任命（醫生、護理人員、患者及家屬），針對日常生活和生命體征的監測，住培醫師自我獨立完成診斷、檢查等一系列工作。情景模擬結束后，評價方式為自我評價，并跟同組組員進行總結討論，內容涉及問題、進步、案例等，可適當拓展，時間為15 min，討論結束后由帶教老師進行總結評價。（3）參與式教學：強調住培醫師參與感，師生一起參與到教學過程，設計相關實驗，將實踐經驗與教學知識相結合并不斷完善教學方案，住培醫師在理論知識學習后參與情景化實踐，加強其對干預手段和相關知識的消化程度；每次情景模擬即一個專題，每個專題都由學生分組進行資料收集、問題分析、集中討論；每次情景模擬都作為一次階段性考核，直觀反映住培醫師的實踐能力、知識水平和參與程度。

1.4 考核標準

1.4.1 成績考核 分為筆試與實操考試2 個方面，筆試根據教學計劃統一出題，實操考核則由5 名具備3 年以上全科門診工作經驗的醫師人員擔任標準化患者（standardized patient， SP）且為不同案例，由住培醫師抽簽進行考核，實操成績由帶教老師和SP 共同打分，比例為80%/20%，總分100 分，筆試與實操考核成績比例為50%/50%。

1.4.2 核心能力考核 美國畢業后醫學教育認證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）提出的住院醫師核心能力分別為：患者照顧、醫學知識、專業素養、以系統為基礎的實踐、以實踐為基礎的學習和提高、人際關系與溝通技巧。故設置人文關懷、理論知識、專業素養、實踐技能、人際關系與溝通技巧5 個核心能力考核指標，在每個方面設置最低分1 分，最高分4 分，綜合最后得分，分數越高能力顯示越強。

1.4.3 自主學習能力測評 依據自主學習能力測評量表［4］評價住培醫師自主學習能力，根據問卷設置三個維度其中包括40 個項目，每個項目賦值最低分1 分，最高分5 分，總分200 分，分數越高能力顯示越強。

1.4.4 人文素質考核 依據王小麗等［5］編制的《護生人文素質測評表》評價住培醫師參與教學前后的人文素質水平，包含5 個維度共20 個條目，每個條目計0～10 分，分數越高人文素質評價越好。

1.4.5 教學滿意度 利用《教學滿意度調查問卷》進行教學滿意度評估，根據問卷設置滿意、較滿意、不滿意3 個分段，80～100 分為很滿意，60～80 分為較滿意，60 分以下為不滿意，總分為100 分，總滿意率=（很滿意人數+較滿意人數）/總人數×100%。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 觀察組和對照組考核成績對比

教學后，觀察組成績高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表1。

表1 觀察組和對照組考核成績對比（分， ±s）

表1 觀察組和對照組考核成績對比（分， ±s）

組別觀察組對照組t 值P 值例數55 56筆試42.34 ± 2.71 38.02 ± 2.58 8.603＜0.001實操43.25 ± 2.74 35.77 ± 2.27 15.674＜0.001總分85.59 ± 2.84 73.79 ± 2.62 22.758＜0.001

2.2 觀察組和對照組核心能力對比

教學后，觀察組崗位核心勝任力評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組和對照組崗位核心勝任力評分對比（分， ±s）

表2 觀察組和對照組崗位核心勝任力評分對比（分， ±s）

組別觀察組對照組t 值P 值例數55 56人文關懷3.57 ± 0.11 3.41 ± 0.11 8.131＜0.001理論知識3.48 ± 0.11 2.97 ± 0.10 27.110＜0.001專業素養3.18 ± 0.10 2.88 ± 0.09 17.621＜0.001實踐技能3.23 ± 0.10 2.98 ± 0.10 13.975＜0.001人際關系與溝通技巧3.45 ± 0.11 3.32 ± 0.11 6.606＜0.001

2.3 觀察組和對照組自主學習能力對比

教學后，觀察組自主學習能力測評分數高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組和對照組自主學習能力測評成績對比（分， ±s）

表3 觀察組和對照組自主學習能力測評成績對比（分， ±s）

總分162.40 ± 5.16 153.43 ± 4.95 9.916＜0.001組別觀察組對照組t 值P 值例數55 56自我管理50.87 ± 1.61 47.56 ± 1.53 11.779＜0.001熱愛學習51.06 ± 1.62 49.01 ± 1.58 7.161＜0.001自我控制60.47 ± 1.91 56.86 ± 1.83 10.787＜0.001

2.4 觀察組和對照組人文素質水平對比

教學前，2 組人文素質水平差異無統計學意義（P＞0.05）；教學后，觀察組人文素質得分高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組和對照組人文素質對比（分， ±s）

表4 觀察組和對照組人文素質對比（分， ±s）

組別觀察組對照組t 值P 值例數文化素質教學前18.35 ± 2.45 18.39 ± 2.46 0.086 0.932教學后27.06 ± 3.74 23.74 ± 3.03 5.143＜0.001道德素質教學前24.33 ± 3.16 24.41 ± 3.16 0.133 0.894教學后35.61 ± 4.74 30.01 ± 4.15 6.626＜0.001心理素質教學前24.45 ± 1.23 24.53 ± 1.24 0.341 0.734教學后30.71 ± 4.16 27.73 ± 3.31 4.180＜0.001法律素質教學前12.02 ± 1.71 11.88 ± 1.69 0.434 0.665教學后21.07 ± 3.01 17.65 ± 2.36 6.668＜0.001 55 56審美素質教學前17.27 ± 2.41 17.33 ± 2.42 0.131 0.896教學后28.93 ± 3.88 23.27 ± 3.05 8.553＜0.001

2.5 觀察組和對照組教學滿意度對比

教學后，觀察組教學滿意度總滿意率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

3 討論

全科醫學是一門綜合性學科，我國早在1989 年就進行了引進，其難點在于不僅需熟悉各類基礎疾病并做出快速判斷，隨著經濟和醫療技術水平的不斷發展，對醫護人員的溝通技巧和實際操作能力提出了更高的要求［6］。臨床醫師的培養不僅能夠提高我國醫療技術水平，同樣其掌握的臨床基本技能也是讓患者能夠對不同地區醫療水平的檢驗，現臨床技能的實現逐漸成為醫療之重點。傳統教學觀念教學方式單一，以教學大綱為主，核心為灌輸知識，基于傳統教學理念造成知識教學缺乏記憶點，往往在理論教學完成后再進行臨床教學，使得住培醫師在實際臨床操作中難以實際，帶教效果不理想。作為當前最為新穎的教學模式之一——參與式情景模擬教學，能夠集中知識、多場景、多方式為一體、模式，讓住培醫師產生學習興趣［7］。

本研究中，觀察組全科醫學門診輪轉考核成績和核心勝任力評分高于對照組，提示參與式情景模擬教學有利于提升教學成果，增強住培醫師的核心能力。分析原因，情景模擬教學可以兼顧知識學習和技能考核，有利于提高住培醫師的實際運用能力和批判思維能力。住培醫師參與到情景模擬表演中，基于真實案例理論學習，并將理論應用到實際臨床案例中，可以更快提高其認識、解決問題的能力［8］。住培醫師在模擬情景的過程中需要對已接觸的病例進行回顧，并且制定出相應的干預方案和溝通文本，在此過程中，其運用能力、評判性思維和溝通能力得到提升，模擬過程和排練過程中發現可能出現的突發狀況也會提升其應變能力。本研究觀察到參與式情景教學模式可有效提高住培醫師自主學習能力。目前大綱要求全科門診臨床人員要加強理論知識的儲備，專業技能和儀器操作的熟練，還需學習不同的知識，例如心理、人文等，如果學習方法單一，容易引起住培醫師的抵觸情緒［9］。參與式情景教學模式教學方式豐富，住培醫師參與度高，提高自主學習能力，改善學習的興趣，而角色扮演能促使住培醫師與患者和家屬進行換位思考，理解在不同的位置上內心有何感受，提高其共情能力，促使其進行更有效的溝通。據陳芳和李蓉［10］研究，參與式情景模擬教學將素質教育貫穿干預過程，使住培醫師對臨床工作有更加充分的認知，加強其對該職業的理解和適應，最終提高其人文素養。此外，參與式情景模擬教學還有利于提升教學滿意度，加強師生間的良性關系。受限于時間和樣本數量，參與式情景模擬教學應用于全科醫學門診的臨床帶教方案還需進一步探索。

綜上所述，在全科醫學門診臨床帶教中針對核心能力、自主學習能力和人文素質培養，應用參與式情景模擬教學模式對其有較大促進作用，教學效果好，值得推廣。