經胸部超聲心動圖聲學造影聯合經顱多普勒超聲造影對卵圓孔未閉的診斷價值

郭明英

贛縣區人民醫院 （江西 贛州 341100）

卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）主要指患者的心臟結構存在先天異常，于胚胎階段遺留下單個通道[1-2]。PFO 患者的腦卒中、偏頭痛、隱源性腦卒中患病率分別為78%、58%、45%，表明PFO 可增加腦血管病的發生風險[3]。因此，需盡早診斷PFO，并及時采取相應治療措施。通常情況下，PFO 患者無特異臨床癥狀，并且通過檢查難以診斷，因此急需采取其他更有效、科學的檢查方法進行診斷。

經食管超聲心動圖（trans esophageal echocardiograph，TEE）是PFO 的診斷金標準，可明確患者的實際病情[4]。近年來，聲學造影被廣泛應用于PFO 診斷，有利于臨床醫師明晰患者的心臟內部結構及卵圓孔閉合狀態。目前，臨床篩查PFO 的常用檢查方式包括經胸部超聲心動圖聲學造影（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）及經顱多普勒超聲造影（contrast transeranial Doppler，cTCD）等，其中cTTE 診斷特異度較高，但靈敏度較低，并且對患者具有較高的配合要求；而cTCD 雖然靈敏度較高，但特異度較低，無法進一步確定患者是否為心源性分流[5]。基于此，本研究旨在對cTTE 聯合cTCD在PFO 診斷過程中發揮的作用進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年1 月至2023 年4 月我院收治的70 例疑似PFO 患者的臨床資料，其中男36 例，女34 例；年齡18～65 歲，平均（40.25±6.48）歲；體質量指數20.5～25.6 kg/m2，平均（23.20±1.02）kg/m2；合并糖尿病2 例，高血壓7 例。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均自愿參與研究且已簽署知情同意書。

納入標準：均因存在頭痛、頭暈及四肢無力等癥狀至院內就診，臨床醫師診斷后疑為PFO；年齡≥18 歲；均開展cTTE、cTCD 檢查；臨床資料無缺失。排除標準：伴食道氣管腫瘤或胸廓畸形等；既往有頸部手術史或甲狀腺癌等頸部疾病；患重度凝血疾病；存在重度頸部動脈硬化或閉塞；患重度心律失常、心肌炎或瓣膜心臟病等心臟類疾病；拒絕接受相關檢查。

1.2 方法

所有患者均接受cTTE、cTCD 及TEE 檢查。

cTTE 檢查：采用飛利浦EPIQ7C 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號分別為S5-1、X7-2t，頻率分別為1.0～5.0、2.0～8.0 MHz。檢查前指導患者深呼吸，經胸常規超聲確定是否存在PFO、歐式瓣長度過長或房間隔膨出瘤等情況；隨后開展cTTE檢查，選取心尖四腔心切面，采用微氣泡造影劑，使用注射器抽取1 ml 空氣，再取8 ml 0.9%氯化鈉注射液和1 ml 自體回抽血，依次接入三通管，迅速進行超過20 次推注，確保三者完全融合，迅速推入造影劑至肘靜脈，完全顯影后確定顯影程度，觀察并準確記錄向左的分流狀態，共記錄3 個不間斷心動周期。

cTCD 檢查：采用深圳德力凱ems-ge 型超聲經顱多普勒血流分析儀，探頭頻率為1.0～5.0 MHz；造影劑選擇碘試劑，若患者存在碘試劑禁忌證，則改用二氧化碳作為造影劑。先予以經顱多普勒超聲（transcranial Doppler ultrasound，TCD）檢查，將超聲探頭置于右側顳窗位置，仔細觀察右側腦部中動脈，同時合理調整各項超聲參數，確保可獲得清晰的血流信號；若顳窗位置無法獲得滿意信號，則移動超聲探頭至枕窗位置，測定椎動脈血流狀態，開啟TCD 微栓子信號監測軟件。

TEE 檢查：采用飛利浦EPIQ7C 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號為X7-2t，頻率為2.0～8.0 MHz。檢查前患者需保持空腹清醒狀態，使用局部麻醉藥物對其口咽部進行麻醉處理，協助其取左側臥位，置咬合保護器于其口內，待麻醉起效后，將探頭插入食管，與門齒間距離約30 cm，全面觀察房間隔，檢查期間做好圖像的動態保存處理，并注意是否存在細束斜行過隔的血流信號特征。

1.3 觀察指標

（1）以TEE 檢查結果為“金標準”，比較cTTE、cTCD 單獨及聯合對PFO 的診斷效能（準確度、靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值）。TEE的診斷標準：患處存在左向右或右向左的血液分流情況，即提示可能存在PFO。cTTE 的診斷標準：左室四腔心切面3～5 個心動周期中存在微泡顯影（代表右向左分流）。cTCD 的診斷標準：腦部動脈于10 s 內產生微栓子信號（代表右向左分流）。兩者聯合的診斷標準：符合cTTE 或（和）cTCD的診斷標準[6-7]。（2）比較cTTE 檢查不同分流等級患者的PFO 結構數據，并分析cTTE 分流等級與PFO 有關結構參數的相關性。右向左分流的分級標準：左心未監測到微氣泡現象評定為陰性；每幀圖像可發現不超過10 個微氣泡評定為Ⅰ級；每幀圖像可發現11～30 個微氣泡評定為Ⅱ級；每幀圖像可發現30 個以上微氣泡評定為Ⅲ級[8]。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 cTTE、cTCD 單獨及聯合與TEE 對PFO 的診斷結果比較

TEE 顯示陽性60 例，陰性10 例；cTTE 顯示陽性48 例，陰性22 例；cTCD 顯示陽性50 例，陰性20 例；聯合診斷顯示陽性59 例，陰性11 例，見表1。

表1 cTTE、cTCD 單獨及聯合與TEE 對PFO 的診斷結果比較（例）

2.2 cTTE、cTCD 單獨及聯合對PFO 的診斷效能

兩者聯合診斷PFO 的準確度、靈敏度、特異度、陽性及陰性預測值均高于cTTE 或cTCD 單獨診斷，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 cTTE、cTCD 單獨及聯合對PFO的診斷效能（%）

2.3 cTTE 檢查不同分流等級患者的PFO 結構數據比較

cTTE 檢查結果顯示，44 例PFO 患者中包含Ⅰ級6 例、Ⅱ級18 例、Ⅲ級20 例。各分級PFO 患者的孔徑和原發隔活動度比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中Ⅱ級患者的孔徑和原發隔活動度均大于Ⅰ級患者，Ⅲ級患者的孔徑和原發隔活動度均大于Ⅱ級患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；各分級PFO 患者的隧道長度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 cTTE 檢查不同分流等級患者的PFO 結構數據比較（mm，±s）

表3 cTTE 檢查不同分流等級患者的PFO 結構數據比較（mm，±s）

注：與Ⅰ級比較，aP＜0.05；與Ⅱ級比較，bP＜0.05；cTTE為經胸部超聲心動圖聲學造影，PFO 為卵圓孔未閉

分級 例數孔徑原發隔活動度隧道長度Ⅰ級61.20±0.25 5.30±1.149.10±2.54Ⅱ級18 2.42±0.48a 8.75±2.52a 8.64±2.30aⅢ級20 3.45±0.78b13.26±3.25b 9.24±2.78b F 27.95022.4801.320 P 0.0010.0010.286

2.4 分流等級和PFO 有關結構參數的相關性

相關性分析結果顯示，分流等級與孔徑、原發隔活動度間呈正相關（r=0.735、0.826，P=0.001、0.001）。

3 討論

多數情況下，人在2 歲左右時卵圓孔即可自然融合，若未閉合，則可判定為PFO[9]。據有關資料顯示，PFO 患者在咳嗽、體力勞動等情況下會升高血流壓力，引起缺血性腦卒中[10]。因此，早期診斷并治療PFO 很有必要。

目前，TEE 作為診斷PFO 的金標準，具有較高的敏感性，可通過清晰的圖像，幫助臨床醫師確定患者的實際病情[11]。但TEE 屬有創性檢查，且需予以患者表面麻醉，臨床應用受限。TTE 及TCD均為診斷PFO 的無創檢查方法，但TTE 易受各類因素影響，檢出率較低[12]；TCD 雖可呈現血流狀態，但無法清晰顯示血管走形，檢出率不高[13]。因此，需采取其他更加有效的檢查方式，以期為臨床盡早開展干預提供依據。

通過使用造影劑，cTTE 與cTCD 可提高對血管相關疾病的檢出率。cTTE 即使在透聲窗窄的狀態下亦可避免骨骼造成的阻擋，且圖像清晰度較高[14]。cTCD 可較為準確地提供出腦血管有關功能狀態[15]。本研究結果顯示，cTTE 及cTCD 聯合診斷PFO 的準確度、靈敏度、特異度、陽性及陰性預測值均高于cTTE 或cTCD 單獨診斷（P＜0.05），與楊理惠[16]的研究結果基本一致，提示聯合檢查可提高對PFO 的診斷效能。分析其原因為：單純的cTTE檢查雖難以發現微小病變，準確度不高，但能較好地觀察患者的心臟內部狀態，評估分流量，具有較高的檢出率[17-18]。而cTCD 在添加對比劑后，再對腦部血流信號進行測定，具有較高的靈敏度[19-20]。因此，聯合兩種檢查方法可發揮優勢互補作用，提高診斷效能。但聯合診斷仍存在漏診、誤診情況，還需開展其他檢查，以進一步確診疾病。

本研究結果還顯示，Ⅱ級患者的孔徑和原發隔活動度均大于Ⅰ級患者，Ⅲ級患者的孔徑和原發隔活動度均大于Ⅱ級患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；分流等級與孔徑、原發隔活動度間呈正相關。以上結果進一步證實cTTE 可用于PFO 的臨床診斷。

綜上所述，cTTE 及cTCD 聯合對PFO 的診斷效能優于兩者單獨診斷，臨床可結合兩種檢查結果診斷PFO 病情，并擬定后續治療方案。本研究仍存在以下不足：納入的樣本數量較少，患者選自同一家醫院，未對cTTE 及cTCD 聯合在PFO 治療中的效果進行分析，今后研究可進一步完善。