結局導向關鍵點護理聯合顱內壓監測在高血壓腦出血患者中的應用效果

鄭燕平

福建省龍巖人民醫院 （福建 龍巖 364000）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）主要是由于患者血壓劇烈波動而導致的腦小動脈破裂出血，易造成繼發性損害[1]。神經內鏡手術為治療HICH 患者的主要方式，可在直視下清除血腫，緩解腦水腫等臨床癥狀，但術后常存在腦部神經功能損傷，遺留偏癱、失語等后遺癥，嚴重影響患者生活質量[2]。研究顯示，顱內壓（intracranial pressure，ICP）為顱腦性損傷診斷治療的重要監測指標。腦出血后，ICP 水平可提前于其他生命體征表現出升高。因此，持續監測HICH 患者術后ICP變化有助于評估腦損傷程度及血腫變化[3]。結局導向關鍵點護理是以改善護理結局為導向，針對引發并發癥的關鍵危險因素實施護理控制措施，以提升預后質量的護理模式[4]。本研究旨在探討結局導向關鍵點護理聯合ICP 監測在HICH 患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2023 年1 月于我院接受神經內鏡手術的124 例HICH 患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組62 例。對照組男33 例，女29 例；年齡50～72 歲，平均（61.46±7.32）歲；高血壓病程為2～10 年，平均（6.52±1.29）年；出血部位：基底核區23 例，丘腦16 例，腦室出血13 例，腦干出血10 例。觀察組男32例，女30例；年齡50～74歲，平均（62.04±7.71）歲；高血壓病程為2～10 年，平均（6.49±1.17）年；出血部位：基底核區20 例，丘腦19 例，腦室出血15 例，腦干出血8 例。兩組性別、年齡、高血壓病程和出血部位相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬對本研究知情同意。

納入標準：符合《高血壓性腦出血中國多學科診治指南》中相關診斷標準[5]；經CT 頭顱平掃、MRI 檢查提示腦出血；有明確的高血壓病史，且符合神經內鏡手術相關指征。排除標準：患有凝血功能障礙或血液系統疾??；合并動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病和顱內深靜脈血栓等腦血管病變；存在嚴重肢體運動功能、認知功能障礙，處于失語或長期昏迷期。

1.2 方法

對照組實施常規護理聯合ICP 監測方案。（1）常規護理措施：術后密切關注患者生命體征，動態復查CT，患者發生頭痛、嘔吐等異常情況及時報告醫師；遵醫囑給予脫水、抗感染藥物，補充營養；保持昏迷患者呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，取去枕平臥舒適體位，2～3 h 翻身1 次；待患者病情穩定后，由護理人員指導患者開展康復鍛煉，包括走路、語言、肢體活動等。（2）ICP 監測：手術時，采用Codaman ICP ExpressTM 顱內壓監護儀（美國強生公司提供）進行ICP 監測，將ICP 傳感器置入患者硬膜下或側腦室內，每0.5 小時測定1 次ICP 值，持續5 ～7 d；動態觀察ICP 情況，血壓目標維持在15～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），ICP＜20 mmHg 時，遵醫囑常規用藥并開放間斷腦脊液引流治療，ICP＜25 mmHg 時，給予適量甘露醇（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32025229，規格：100 ml）靜脈滴注，并每隔2 小時行腦脊液引流以降低顱內壓，ICP＜30 mmHg 時，遵醫囑使用脫水藥物并持續腦脊液引流，ICP＞30 mmHg 并持續30 min 時，應立即采取CT 復查并給予尿激酶治療。

觀察組在對照組基礎上實施結局導向關鍵點護理干預。（1）組建關鍵點護理干預團隊。由主管護師、神經外科醫師、營養醫師、康復醫師及護士組成干預團隊；結合相關文獻和臨床實踐確定護理結局目標為生理健康、心理社會健康、社區健康、家庭健康、功能健康、感知健康及健康知識行為7 維度，并制定圍手術期全程關鍵護理措施。全體成員接受培訓并確保熟練掌握相關知識技能后參與干預。（2）實施干預措施。護理人員了解入院患者疾病認知、病情進展等信息后，講解HICH 的基礎知識、神經內鏡手術療效及圍手術期注意事項。術前，遵醫囑提供抗生素以預防感染，維持酸堿和水電解質平衡，動態監測血壓，當血壓偏高時提供甘露醇以穩定顱內壓，提供保護腦細胞類藥物以減輕腦部損傷；全方位評估患者意識、瞳孔及軀體活動功能，待各項體征平穩后安排手術。術中，護理人員配合手術醫師操作，協助患者取舒適體位，并動態監測其心率、脈搏、血壓、血氧等生命體征，操作全程均嚴格遵守無菌操作原則。術后，仍密切監測患者血壓、脈搏、呼吸、意識及瞳孔等生命體征，尤其重點監測血壓變化，當患者出現頭痛、嘔吐、視神經水腫等腦疝先兆時，應及時報告醫師予以對癥處理；患者昏迷期間，需定期清除呼吸道分泌物，減少肺部感染風險，保持呼吸道通暢，避免突發劇烈咳嗽引發窒息；插管期間保持頭部留置引流管通暢，避免引流管牽拉、受壓、扭曲、脫落，觀察引流液量、顏色、性狀是否正常，定時更換無菌引流袋、紗布，血腫凝塊堵塞造成引流不暢時予以尿激酶治療，拔除引流管時應提前夾閉引流管。術后2 d 內，要求患者保持絕對臥床，首次翻身時間延遲至術后12 h，每隔4 小時翻身吸痰1 次，要求動作輕柔，避免活動幅度過大，墊高頭部或床頭搖高30°，待患者意識清醒后每隔2 小時翻身吸痰1 次，可于床上進行抓握、抬高肢體等簡單動作。術后7 d，可鼓勵患者早期下床活動，避免壓瘡、深靜脈血栓發生；術后由流質類食物逐漸過渡為半流質食物，無法自主進食時插胃管鼻飼，多食高蛋白、維生素類食物，保持低鈉、低鹽，避免攝入刺激性食物，每餐攝入量限制在200 ml 以內，盡量少餐多食；確?；颊吲疟阃〞?，指導患者不可過于用力排便，可予以食用粗纖維蔬菜水果、腹部按摩以促進腸道蠕動；部分患者術后存在言語障礙，應囑家屬多溝通交流，引導其主動說話；提供心理護理以疏解患者緊張焦慮情緒，使其保持良好狀態，避免因情緒過度波動引發再次出血。（3）追蹤改進護理關鍵點：規范執行護理措施后定期開展總結，在評估預期護理結局的干預效果后，對尚未達到的護理結局和護理缺陷予以及時整改。

1.3 觀察指標

（1）神經功能：干預前后，采用美國國立衛生院研究院卒中量表（the National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[6]評估患者神經缺損程度，分值為0～42 分，評分越高表示神經缺損程度越嚴重；采用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）[7]評估患者昏迷程度，分值為0～15 分，評分越低表示意識障礙程度越重。（2）并發癥發生情況：并發癥包括下肢深靜脈血栓、顱內感染、水電解質紊亂。（3）生活質量：于干預前后采用Barthel 日常生活自主能力指數（Barthel index，BI）[8]評估患者生活質量，分值為0～100 分，評分越高表示生活質量越高。（4）護理滿意度：于出院時，采用紐卡斯爾護理滿意度量表（Newcastle satisfaction with nursing scale，NSNS）[9]評估患者護理滿意度，滿分95 分，58～95 分為非常滿意，57～38 分為滿意，0～37 為不滿意，滿意度=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數×100%

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0 統計軟件數據處理。計數資料以率表示，行χ2檢驗。計量資料以±s 表示，組間采用LSD-t檢驗，組內采用配對樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組神經功能比較

干預后，兩組NIHSS 評分均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組GCS評分均低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組NIHSS、GCS 評分比較（分，±s）

表1 兩組NIHSS、GCS 評分比較（分，±s）

注：與同組干預前比較，aP＜0.05；NIHSS 為美國國立衛生院研究院卒中量表，GCS 為格拉斯哥昏迷量表

組別 例數NIHSS 評分GCS 評分干預前干預后干預前干預后觀察組 62 21.31±2.54 29.15±3.83a 9.45±1.61 4.51±1.32a對照組 62 21.58±3.81 27.46±3.25a 9.89±1.37 5.26±1.17a t 0.4862.6531.6393.348 P 0.6280.0090.1040.001

2.2 兩組并發癥發生情況比較

兩組總并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組并發癥比較[例（%）]

2.3 兩組生活質量比較

干預后，兩組BI 評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組BI 評分比較（分，±s）

表3 兩組BI 評分比較（分，±s）

注：BI 為Barthel 日常生活自主能力指數

組別例數干預前干預后tP觀察組6245.99±5.25 65.11±7.27 24.050 ＜0.001對照組6246.32±5.62 60.24±7.20 17.099 ＜0.001 t 0.3383.748 P 0.736＜0.001

2.4 兩組護理滿意度比較

觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組護理滿意度比較

3 討論

HICH 為神經系統常見疾病，受情緒、腦力勞動等多因素影響，血壓驟升后引發腦小動脈破裂出血，其起病急驟、預后差，為中老年群體主要致死性疾病之一[10]。目前，臨床治療HICH 以神經內鏡下顱內血腫清除術為主要手段，可在精準定位基礎上徹底清除血腫塊，但術后患者仍殘留意識和肢體功能障礙。ICP 增高易引發HICH 患者腦血流量下降，導致腦組織缺氧缺血，進而再次誘發腦損傷[11]。因此，術后采取有效的護理措施十分必要。研究顯示，持續ICP 監測已成為顱內損傷危重癥患者治療措施中不可缺少的組成部分，手術前后開展ICP 監測，有助于醫護人員嚴格掌握患者ICP 變化并及時指導術中、術后的干預方案，改善預后[12]。結局導向關鍵點護理可針對引發并發癥及威脅患者生命安全的危險因素，制定護理路徑關鍵控制點，以改善護理結局為導向，實施針對性質量控制措施，有助于護理流程標準化、有序化發展，可提高手術治療效率，預防并發癥發生的同時加速康復進程[13]。

本研究結果顯示，干預后，觀察組神經功能評分優于對照組更優，生活質量評分高于對照組，護理滿意度高于對照組（P＜0.05），表明結局導向關鍵點護理聯合ICP 監測有助于HICH 患者神經內鏡手術后神經功能恢復，改善生活質量，提高護理滿意度。分析原因為，護理人員實施結局導向關鍵點護理時，可密切關注護理措施中的關鍵干預點，進而采取有效的護理措施，使整個護理過程更加系統全面，并在反饋過程中持續改進，促進護理結局優化。ICP 監測可明確HICH 患者神經內鏡手術后ICP 值變化，減少術后急性期再出血、腦疝等危險事件的發生。結局導向關鍵點護理聯合ICP 監測可在術前予以HICH 患者健康指導，減輕其陌生感和緊張情緒，提供抗生素、維持水電解質平衡、保護腦細胞類藥物及穩定ICP 干預，穩定患者生理狀態，為神經內鏡手術提供充足準備；圍手術期采取密切監測管理血壓、排痰翻身、保持引流管通暢、飲食指導等措施，均有助于緩解HICH 患者神經內鏡手術后顱內高壓，減輕生理不適感，促進靜脈回流和傷口愈合，避免ICP 升高、深靜脈血栓、顱內感染及水電解質紊亂等不良預后，心理護理使患者增加康復信心，提高護理滿意度及生活質量。本研究中，兩組總并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可能與本研究樣本量偏小有關。

綜上所述，HICH 患者采取結局導向關鍵點護理聯合ICP 監測可促進神經功能恢復，改善生活質量，提高護理滿意度。