3.0T 磁共振成像在肝癌患者分期診斷中的臨床應(yīng)用價值

曹禮杭，王建文，許凱華，丘洪林（通信作者）

龍巖市第一醫(yī)院 （福建 龍巖 364000）

肝癌好發(fā)于上皮或間葉組織，發(fā)病主要與黃曲霉毒素、乙醇、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等因素有關(guān)。早期肝癌患者無特異性癥狀，當(dāng)病情發(fā)展至中晚期時，患者臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛、消瘦、肝區(qū)疼痛等[1]。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯癥狀時，病情已加重，錯失了最佳手術(shù)治療時機，從而縮短患者生存期。因此，需盡早篩查和確診肝癌，對其分期進(jìn)行準(zhǔn)確評估，為臨床治療提供可靠依據(jù)，以提高患者生存質(zhì)量。相關(guān)流行病學(xué)報道顯示，肝癌患者發(fā)病年齡出現(xiàn)前移趨勢，且多見于男性，晚期肝癌患者比例逐漸升高[2]。計算機斷層掃描、彩色多普勒超聲、磁共振成像等檢查手段均被廣泛應(yīng)用于肝癌患者分期診斷。其中計算機斷層掃描分辨力高、圖像清晰，但輻射量大，存在一定風(fēng)險。超聲雖能清晰顯示肝臟解剖結(jié)構(gòu)，但受肥胖、腸腔氣體等因素干擾，導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確度較低[3]。隨著磁共振成像技術(shù)的不斷發(fā)展，3.0T 磁共振逐漸被應(yīng)用于肝癌診斷。相比于常規(guī)1.5T 磁共振，3.0T 磁共振的圖像分辨率更高、檢查時間較短、成像功能更多，可更仔細(xì)、清晰地觀察微小病變，動態(tài)增強掃描技術(shù)不僅可顯示肝癌細(xì)胞的病理、生理變化情況，還可清晰顯示小分支血管結(jié)構(gòu)[4]。基于此，本研究分析3.0T 磁共振成像在肝癌患者分期診斷中的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年3 月至2022 年3 月我院收治的76 例肝癌患者的臨床資料，其中男55 例，女21 例；年齡38～88 歲，平均（55.23±9.88）歲；長期酗酒50 例，無酗酒習(xí)慣26 例；病程1～35 個月，平均（7.92±2.43）個月。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均自愿參與研究且已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)及實驗室檢查、手術(shù)治療相關(guān)資料齊全；經(jīng)手術(shù)病理檢查結(jié)果確診；單側(cè)發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性肝癌或肝癌切除術(shù)后病情復(fù)發(fā)；合并其他惡性腫瘤；存在甲狀腺功能減退或亢進(jìn)；患白血病或地中海貧血；查體不配合或無法配合。

1.2 方法

采用飛利浦Ingenia 3.0T CX 磁共振診斷儀對所有患者進(jìn)行檢查。先行常規(guī)T1、T2加權(quán)序列掃描，掃描參數(shù)設(shè)置為視野40×30、重復(fù)時間260 ms、回波時間2.0 ms、層距2 mm、層厚5 mm。常規(guī)掃描后，施以動態(tài)增強成像掃描，掃描參數(shù)設(shè)置為重復(fù)時間2.63 ms、回波時間0.95 ms、視野380×309、層距2 mm、層厚4.5 mm。肘靜脈注射釓貝葡胺注射液（上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054702， 規(guī)格：15 ml∶7.935 g），注射劑量為0.1 mmol/kg（相當(dāng)于0.2 ml/kg），先以3.0 ml/s 速率注射15 ml 釓貝葡胺注射液，再以相同速率注射0.9%氯化鈉注射液沖管，實施動脈期、靜脈期增強掃描，時間為2～3 s，空間分辨力為1.4 mm3×1.4 mm3×1.4 mm3。增強掃描過程中，引導(dǎo)患者屏氣使呼吸檢測基線處于同一水平線上。

采用工作站分析磁共振影像數(shù)據(jù)，由2 名臨床工作5 年以上的影像科醫(yī)師閱片，共同給出統(tǒng)一結(jié)論，若出現(xiàn)分歧，則由上級醫(yī)師給出最終結(jié)論，著重分析病灶與周圍組織、血管的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，并繪制信號強度曲線，包括線型（早期信號強化，并持續(xù)上升）、平臺型（早期強化，后持續(xù)降低且保持平穩(wěn)）、流出型（早期信號強化，中后期信號強度減弱）、環(huán)狀（無明顯強化）。

1.3 觀察指標(biāo)

肝癌病理分期診斷標(biāo)準(zhǔn)：癌癥病灶最大直徑在2 cm 及以下，病灶局限于肝臟內(nèi)為T1期；癌癥病灶最大直徑＞2 cm，且局限于肝臟內(nèi)為T2期；癌癥病灶已超過肝臟，未累及腸系膜上動脈或腹腔軸為T3期；癌癥病灶已累及腸系膜上動脈，出現(xiàn)不可切除原發(fā)腫瘤為T4a期；病灶蔓延至腹腔軸，惡性腫瘤無法切除為T4b期。

肝癌磁共振分期診斷標(biāo)準(zhǔn)：單個結(jié)節(jié)直徑在2 cm 及以下，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為T1期；單個結(jié)節(jié)直徑在2 cm 及以下，存在血管侵犯，或多個結(jié)節(jié)直徑＞2 cm，局限1 葉，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、血管侵犯為T2期；單個或多個結(jié)節(jié)直徑＞2 cm，局限1 葉，侵犯血管，或多個結(jié)節(jié)直徑在2 cm 及以下，局限1 葉，出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴或不伴血管侵犯，但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為T3期；有多個結(jié)節(jié)，超過1 葉，或已侵犯除膽囊外的鄰近臟器，或病灶侵犯肝靜脈和門靜脈的主要分支，出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為T4a期。存在多個結(jié)節(jié)，超過1 葉，侵犯血管，出現(xiàn)淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為T4b期；

以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計3.0T 磁共振成像對肝癌分型的診斷價值，并分析其診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性。肝癌分型包括塊狀型肝癌、結(jié)節(jié)性肝癌、小肝癌、彌漫型肝癌。比較不同b值（b值是衡量磁共振成像中彌散效應(yīng)的因子，b值越大，彌散梯度越大、信號越強，彌散功能檢測能力就越強，病變與正常組織對比度也會更加清晰，因此檢查的敏感性也就越高）下病灶區(qū)和正常肝區(qū)的表觀彌散系數(shù)（apparent dispersion coefficient，ADC）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s 表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。一致性分析采用Kappa檢驗：Kappa值為1，代表判斷結(jié)果完全一致，精確度最高；Kappa值為0.8～＜1.0，代表一致性極強；Kappa值為0.6～＜0.8， 代表一致性較強；Kappa值為0.4～＜0.6，代表一致性中等；Kappa值為0.2～＜0.4，代表一致性較弱；Kappa值為0～＜0.2，代表一致性極弱；Kappa值為-1，說明2 次結(jié)果完全不一致；Kappa值=0，說明結(jié)果是完全隨機分類；Kappa值＜0，說明結(jié)果傾向于隨機分類。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3.0T 磁共振成像對肝癌分期的診斷價值

術(shù)后病理結(jié)果顯示，T1、T2、T3、T4a、T4b期的肝癌患者分別為30、20、16、6、4 例；3.0T 磁共振成像診斷結(jié)果顯示，T1、T2、T3、T4a、T4b期的肝癌患者分別為29、19、18、6、4 例；以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，3.0T 磁共振成像對肝癌分期的診斷準(zhǔn)確度為86.84%（66/76）；與術(shù)后病理分期診斷結(jié)果的一致性極強（Kappa=0.912，P=0.000），見表1。

表1 3.0T 磁共振成像與術(shù)后病理對肝癌分期的診斷結(jié)果比較（例）

2.2 3.0T 磁共振成像對肝癌分型的診斷價值

術(shù)后病理結(jié)果顯示，塊狀型肝癌、結(jié)節(jié)性肝癌、小肝癌、彌漫型肝癌的患者分別為26、27、18、5 例；3.0 T 磁共振成像結(jié)果顯示，塊狀型肝癌、結(jié)節(jié)性肝癌、小肝癌、彌漫型肝癌的患者分別為27、25、17、7 例；以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，3.0T磁共振成像對肝癌分型的診斷準(zhǔn)確度為88.16%（67/76）；與術(shù)后病理分型診斷結(jié)果的一致性極強（Kappa=0.903，P=0.000），見表2。

表2 3.0T 磁共振成像與術(shù)后病理對肝癌分型的診斷結(jié)果比較（例）

2.3 不同b 值下患者正常肝區(qū)與病灶區(qū)的ADC 比較

當(dāng)b為300、800 s/mm2時，病灶肝區(qū)的ADC 小于正常肝區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同b 值下病灶肝區(qū)與正常肝區(qū)的ADC 比較（s/mm2，±s）

表3 不同b 值下病灶肝區(qū)與正常肝區(qū)的ADC 比較（s/mm2，±s）

注：ADC 為表觀彌散系數(shù)

肝區(qū)位置例數(shù)300800正常肝區(qū)763.12±0.492.13±0.17病灶肝區(qū)761.65±0.410.84±0.12 t 20.05854.045 P 0.000 0.000

3 討論

肝癌是我國高發(fā)惡性腫瘤之一，病死率較高。癌癥早期及時采取有效診斷和治療方法，把握治療黃金期，可盡快切除病灶，避免癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移而加重病情，有利于提高患者生存質(zhì)量，延長生存時間[5-6]。若病情加重，可增加癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移風(fēng)險，損害周圍臟器，擴大癌變范圍，進(jìn)而增加治療難度，同時亦會增加病死風(fēng)險。因此，需盡早對肝癌患者進(jìn)行治療，以改善預(yù)后。但臨床治療肝癌患者需根據(jù)分期、分型制定治療方案，故有效、準(zhǔn)確診斷肝癌患者不同病灶分期、分型具有十分重要的作用[7-8]。目前，臨床主要通過影像學(xué)檢查方式觀察病灶位置、大小、血管受侵犯程度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并根據(jù)上述情況，綜合判定病灶不同分期。計算機斷層掃描、彩色多普勒超聲是常用于診斷肝癌的影像學(xué)技術(shù)，可判斷病灶不同分型，但對病理分期的診斷還不夠準(zhǔn)確，還需采取更準(zhǔn)確、有效的診斷方法提高肝癌患者不同病灶分期的診斷準(zhǔn)確度[9-10]。

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，3.0T 磁共振成像技術(shù)被廣泛應(yīng)用于腹腔癌癥疾病診斷。3.0T 磁共振多序列掃描可全方位呈現(xiàn)病灶與周圍相鄰器官間的關(guān)系，便于臨床及時發(fā)現(xiàn)病灶轉(zhuǎn)移和組織器官受累情況，同時也可顯示病灶周圍血管受侵犯程度，有利于準(zhǔn)確判斷病灶位置、癌細(xì)胞浸潤程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[11-12]。此外，在肝癌診斷中，采用磁共振動態(tài)增強掃描可提高軟組織分辨力和空間分辨力，通過多期掃描，還可獲得多組不同時相的病灶影像，以全面反映肝癌組織血液循環(huán)情況，從而可提高診斷靈敏度。本研究采用3.0T 磁共振成像診斷肝癌分期，結(jié)果顯示，3.0T 磁共振診斷結(jié)果顯示，T1、T2、T3、T4a、T4b期的肝癌患者分別為29、19、18、6、4 例，診斷準(zhǔn)確度為86.84%；與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果的一致性極強（Kappa=0.912，P=0.000）。此研究結(jié)果與仇志亮[13]的研究結(jié)果[磁共振成像診斷肝癌分期結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)具有極強一致性（Kappa=0.908，P=0.000）]類似。由此提示，3.0T 磁共振成像可準(zhǔn)確診斷肝癌分期，診斷效能較高，臨床醫(yī)師可據(jù)此采取更具針對性的治療方案，以保障患者的治療效果。分析原因為，磁共振成像技術(shù)采用多通道成像方式，通過檢測肝癌病灶內(nèi)水分子擴散程度，可反映內(nèi)部細(xì)胞功能狀態(tài)，亦有利于判定病灶內(nèi)出血、囊變情況。同時，磁共振掃描具有多平面成像、多參數(shù)分析的功能，對軟組織分辨力較高，不僅可清晰顯示肝組織解剖結(jié)構(gòu)和血供情況，還可呈現(xiàn)肝細(xì)胞癌變病灶與周圍組織或器官的關(guān)系，有利于判斷癌變程度[14-15]。采用3.0T 磁共振成像設(shè)備進(jìn)行多期動態(tài)增強掃描，可提高信號分辨力，在注射造影對比劑后，還可增強微小病灶信號強度，使癌變肝組織與周圍組織的信號表現(xiàn)形成顯著差異，從而可全面、清晰地呈現(xiàn)肝癌病灶大小、受侵犯程度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有效鑒別診斷肝癌不同分期[16]。3.0T磁共振成像還可顯示肝癌組織強化程度和方式，以判斷病灶分期情況。

本研究結(jié)果顯示，3.0T 磁共振成像結(jié)果顯示，塊狀型肝癌、結(jié)節(jié)性肝癌、小肝癌、彌漫型肝癌的患者分別為27、25、17、7 例；對肝癌分型的診斷準(zhǔn)確度為88.16%；與術(shù)后病理分型診斷結(jié)果的一致性極強（Kappa=0.903，P=0.000）。分析原因為，塊狀型肝癌和彌散性肝癌影像特征均表現(xiàn)為病灶邊界不清晰、形狀不規(guī)則、信號欠均勻，單純依靠影像學(xué)特征無法分辨2 種肝癌分型，而通過磁共振動態(tài)增強掃描可有效鑒別肝癌分型。在增強掃描中，塊狀型肝癌在磁共振掃描中表現(xiàn)為T1加權(quán)序列成像呈低信號，T2加權(quán)序列成像呈高信號；彌漫型肝癌T1加權(quán)序列成像呈稍低信號或等信號，T2加權(quán)序列成像呈稍高信號或高信號。此外，結(jié)節(jié)性肝癌與小肝癌患者影像特征表現(xiàn)為病灶形狀規(guī)則、邊界清晰、信號均勻，從影像學(xué)特征方面分析，此2 種肝癌分型與塊狀型肝癌、彌漫型肝癌較好鑒別，但此2 種肝癌類型較難鑒別。通過磁共振動態(tài)增強掃描可發(fā)現(xiàn)小肝癌T1加權(quán)序列成像表現(xiàn)為低信號，T2加權(quán)序列成像表現(xiàn)為稍高信號或高信號；結(jié)節(jié)性肝癌T1加權(quán)序列成像表現(xiàn)為低信號或稍低信號，T2加權(quán)序列成像表現(xiàn)為高信號或稍高信號[17-18]。根據(jù)動態(tài)增強掃描的信號強度可全面、準(zhǔn)確鑒別診斷肝癌不同分型。

本研究結(jié)果顯示，不同b值下病灶肝區(qū)的ADC小于正常肝區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明磁共振ADC 可作為肝癌診斷的重要指標(biāo)。分析原因為，肝癌患者病灶周圍區(qū)域的毛細(xì)血管具有較強的通透性，在磁共振增強掃描中釓貝葡胺注射液在通透性高的毛細(xì)血管壁中逐漸滲入病灶周圍組織間隙，增加局部血容量，使磁共振信號增強，從而可有效判斷肝癌病灶位置及是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。此外，中晚期肝癌患者的病灶組織受損較嚴(yán)重，組織細(xì)胞排列緊密，細(xì)胞間隙顯著縮小，導(dǎo)致癌組織異常生殖分化，改變間質(zhì)成分與腺泡結(jié)構(gòu)，使其結(jié)構(gòu)不規(guī)則，影響水分子活動，最終降低ADC[19-20]。因此，通過采用磁共振檢查，根據(jù)信號強度不僅可鑒別診斷癌變肝區(qū)和正常肝區(qū)，還可反映病情嚴(yán)重程度。

綜上所述，3.0T 磁共振成像可準(zhǔn)確診斷肝癌分期、分型，診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果的一致性較高，可為臨床診治疾病提供參考依據(jù)。