視覺反饋平衡訓練對腦卒中后平衡與步態康復的研究進展

劉 紅 包 娟 盧 葦 馬 瑞 張 敏

1.寧夏醫科大學臨床醫學院，寧夏銀川 750000；2.甘肅中醫藥大學第一臨床醫學院，甘肅蘭州 730000；3.甘肅省人民醫院神經內科二病區，甘肅蘭州 730000

腦卒中的發病率隨著社會人口老齡化的進展逐漸呈現出爆發式增長的特點，已經成為我國成年人致死、致殘的首位原因，也是全球成年人口中的第三大致殘原因[1-2]。腦卒中后患者的神經系統受損，脊髓前角細胞失去了大腦中樞神經的易化作用，導致機體的協調功能障礙，站位平衡失調，發生跌倒[3-4]。多數腦卒中患者殘留步態異常，對其自主生活能力及運動功能的恢復影響顯著[5]。隨著科技的不斷發展，社會醫療技術水平得到了極大的改進和創新，腦卒中的致死率已有所降低，但多數患者仍存在不同程度的功能障礙，需要進一步的康復訓練改善其預后[6]。有研究表明，早期對腦卒中患者進行康復訓練可促進其神經功能恢復，提高其運動及認知功能[7-8]。傳統的康復訓練方法能夠改善腦卒中患者運動功能，預防跌倒[9]。視覺反饋平衡訓練的普及為患者平衡與步態的康復提供新的方案，目前已有多位學者將視覺反饋平衡訓練運用到臨床康復中，肯定了其對腦卒中患者平衡與步態的康復作用，同時發現其在認知功能、上肢運動功能、手指活動度等方面均有改善作用[6，10-13]。本文就視覺反饋平衡訓練對腦卒中后平衡與步態的康復研究進行綜述。

1 視覺反饋平衡訓練的概述

1.1 視覺反饋平衡訓練原理

視覺反饋是指視覺器官在接受外界刺激時由視覺中樞參與形成視覺感知反應和回饋的過程。有研究表明，視覺反饋可以明顯提高其康復患者的運動學習能力，有效提高本體感覺的恢復，促進其康復效果[14]。人體的平衡通常由以下3 個環節組成：感覺輸入、中樞整合和運動控制。視覺反饋平衡訓練是一套在視覺反饋的基礎上對人體平衡功能進行綜合訓練的方法，通過干預反射水平、前庭水平及小腦水平，進行視覺和腦功能水平的訓練達到身體平衡，患者能夠利用本身所具有的平衡感和平衡儀器對姿勢搖擺的動態反饋，將各種深淺感覺及復合覺刺激傳入大腦，通過控制平衡及調整身體重心，使患者失去平衡的狀態得到修正，促進受損神經系統平衡及協調功能的重新建立，提高行走能力的穩定性[15]。同時可通過動畫、游戲等多種形式對患者進行平衡功能的康復訓練，增強其參與康復訓練的主動性、趣味性和積極性，以此保證患者參與康復訓練的時長及康復效果。視覺反饋平衡訓練是一種將視覺反饋作為基礎并將其引入平衡訓練中的方法，通過游戲目標的反饋，在主觀程度上促進大腦提高分析及處理肢體平衡信息能力，逐步增強軀干的平衡及控制能力，使腦卒中患者的平衡功能得到恢復，在此基礎上影響患者的步態及運動功能[16]。

1.2 視覺反饋平衡訓練方法

患者通常會被要求站立于或坐在某個指定位置，身體重心的位置通常在顯示器上由一個光標表示，在專業康復師的指導下，患者隨著光標的移動調整自身重心位置，完成不同的任務。在任務設定前會先對患者的平衡功能進行測試，通常任務的設定是根據患者的測試結果設定的，在測試結果的基礎上讓患者按照設定的路線去觸碰彩色方塊所在靶向位置，訓練包括患者在調節身體重心的情況下完成前后、左右、上斜、下斜及圓周運動等多種訓練模式的任務，此方法可根據患者平衡功能不同受損程度調整訓練任務的難易程度，以此來鍛煉患者的平衡能力及肢體的協同性和肢體運動功能的恢復。

2 視覺反饋平衡訓練的作用機制

關于視覺反饋平衡訓練對治療腦卒中患者平衡與步態功能障礙的機制尚不明確，國內外有很多學者研究發現其可能與以下機制有關。

2.1 視覺反饋機制

視覺是人體感知外界的主要方式，視覺及本體感覺等相結合的反饋訓練，將增強視覺輸入與運動相關腦區的聯系，建立病變對側肢體運動的視覺反饋，促進病變腦區神經元的重塑，提高皮質區域的興奮性，可有效改善步態及平衡功能，并能促進肌肉的激活[17]。

2.2 鏡像神經元激活

視覺反饋平衡訓練是在鏡像神經元的理論上所發展出來的一項康復方法。視覺反饋平衡訓練能夠減少大腦半球之間的不對稱激活，刺激同側及對側的大腦運動皮層，廣泛激活鏡像神經元系統，誘導患側腦區部分運動神經元通路，促進腦功能的重構，導致腦卒中患者運動功能的恢復[18-19]。

2.3 中樞刺激易化神經通路

視覺反饋平衡訓練在鏡像療法的基礎上，通過視覺反饋的誘發方式產生大腦損傷區域的中樞刺激，易化神經通路，激活相關腦區的神經活動，并且由于運動皮層的激活、可導致大腦神經網絡中的健側、患側的運動神經元同時得到激活，促進肢體功能的恢復[20-21]。

2.4 促進運動再學習

視覺反饋訓練通過重復進行身體重心移動，在此訓練康復模式下，促進身體的控制力，提高運動再學習能力，提高在穩定環境中移動身體重心的能力，提高患者的平衡能力，并對步行訓練提供條件[22]。良好的平衡功能是步行能力的基礎，有研究表明，特定動作的視覺反饋能夠激發大腦皮層相關腦區的功能重組，引起相應皮層功能激活，進而促進新運動技能的再學習[23]。在促進神經系統的可塑性及誘導皮層功能重組方面，高度重復特定動作的康復訓練是必不可少的部分[24]。

2.5 減輕習得性廢用

患者在腦卒中后其病變對側的肢體肌力減弱、功能障礙，感覺傳入減少或缺失，感覺傳入-傳出通路的破壞會產生患側肢體的習得性廢用，而視覺反饋平衡訓練將借助視覺反饋提供了患側肢體的視覺輸入，增加了患側肢體的存在感。在這種視覺反饋的錯覺信息的持續刺激下，能夠減輕患側肢體的習得性廢用，促進患側肢體功能的恢復[25-26]。

3 視覺反饋平衡訓練對腦卒中患者平衡及步態功能的影響

3.1 視覺反饋平衡訓練對腦卒中患者平衡功能的影響

楊婷等[15]較早使用視覺反饋平衡系統對腦梗死患者的平衡功能進行康復訓練，并且用此系統自身所具備的評估指標如睜眼閉眼時的軌跡長度、運動軌跡面積等觀察其康復訓練前后的療效，結果表明通過強化的視覺反饋訓練能夠使其平衡功能得到恢復。隨后許多學者也在研究中肯定了視覺反饋平衡訓練對于腦卒中患者平衡功能的改善作用。2020 年，Oungphalachai 等[27]、李一帆等[28]通過研究發現，視覺反饋平衡訓練能改善腦卒中患者的平衡功能。2022 年，付晨等[29]、張超等[30]發現，運動想象療法聯合視覺反饋平衡訓練可提高腦卒中偏癱患者的平衡能力，促進肢體功能恢復。由以上研究可以得出，視覺反饋平衡訓練一定程度上能夠改善腦卒中患者的平衡功能，預防跌倒發作，改善腦卒中患者的預后。

3.2 視覺反饋平衡訓練對腦卒中患者步態的影響

有研究表明，步態異常與平衡異常有關[31]。平衡功能可較好地反映腦卒中患者的步態，步行能力及步態對稱性均與平衡能力有關[32]。2020 年，Zhang 等[33]、李光磊等[34]在傳統的康復治療方式上結合了視覺反饋平衡系統的訓練，結果表明視覺反饋平衡訓練能夠提高缺血性腦卒中患者的步行能力。劉少靜等[35]將減重步行訓練與鏡像視覺反饋療法相結合，最終發現二者的聯合使用有助于加快腦卒中后偏癱患者的步行速度及起立-行走速度。Cheng 等[36]將視覺反饋訓練與重復經顱磁刺激相結合，發現二者協同改善卒中患者的下肢運動能力與步態。由此可知視覺反饋平衡訓練能夠在改善患者平衡功能的同時改善步態功能，有利于提高步態失穩患者的生活質量。

上述各試驗從不同的角度就視覺反饋平衡訓練分別研究平衡及步態功能。也有學者同時對平衡及步態進行研究，王曉春等[4]得出了視覺反饋平衡訓練對腦卒中平衡與步行有較佳康復效果的結論。隨后Pak 等[17]、Hyun 等[37]、焦愛菊等[38]的研究也進一步證明了視覺反饋平衡訓練能夠改善腦卒中患者的平衡及步態。由此可見，視覺反饋平衡訓練能夠促進腦卒中患者的平衡及步態功能的恢復。但由于患者的個體化差異及病情的嚴重情況不一致，導致其治療時長及訓練方式沒有統一標準，因此還需對其開展進一步的研究探索最優化的康復方案。

4 總結和展望

綜上，眾多的臨床研究都表明了視覺反饋平衡訓練能夠改善腦卒中患者的平衡與步態功能。視覺反饋平衡訓練作為一種簡單、廉價、操作方便、具有趣味性的治療方法，不僅促進了步態失穩、平衡異常患者的功能恢復，也降低了腦卒中偏癱患者的跌倒發作，提高其生存質量。同時由于視覺反饋平衡訓練的趣味性，可大大提高患者積極參與康復治療的主動性。但是視覺反饋平衡訓練同樣存在一些局限性，比如訓練過程容易產生疲乏、治療時長及周期沒有統一的標準，只能在醫院進行，而在家庭中無法進行康復訓練等。

視覺反饋訓練平衡結合其他的康復方法在促進腦卒中步態與平衡異常方面效果顯著，預示研究朝著多元化方向發展，而不僅僅局限于視覺反饋平衡訓練，以期為腦卒中肢體功能障礙的患者尋求更為有效和優化的康復方法。相信隨著視覺反饋平衡訓練的進一步優化和規范，此康復技術能夠得到更為廣泛的應用，造福更多的患者。

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