癌癥伴發(fā)焦慮狀態(tài)中醫(yī)藥治療的研究進(jìn)展

張若琪 張培彤

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科，北京 100053

近年來惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率持續(xù)增長(zhǎng)，根據(jù)2020 年GLOBOCAN 數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)新增癌癥病例和新增癌癥死亡病例分別為1930 萬和1000萬例，乳腺癌和肺癌分別是發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]。癌癥患者由于疾病癥狀困擾、治療毒副作用、恐懼疾病進(jìn)展和沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素，往往伴發(fā)不同程度的不良情緒，處于焦慮狀態(tài)。焦慮狀態(tài)是指具有緊張性頭痛、睡眠不良、明顯疲勞等生理表現(xiàn)和恐懼、逃避、失控感等心理特點(diǎn)的非器質(zhì)性疾病[2]。既往研究表明，腫瘤患者中焦慮狀態(tài)的檢出率為10%，遠(yuǎn)高于一般人群（7%），而這些患者中絕大部分未接受過系統(tǒng)的心理或藥物相關(guān)治療[3-4]。中醫(yī)藥在改善癌癥患者的焦慮狀態(tài)方面具有突出優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將近年來中醫(yī)藥應(yīng)用于癌癥伴發(fā)焦慮狀態(tài)的相關(guān)研究綜述如下。

1 中醫(yī)病機(jī)研究

我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無與癌癥伴發(fā)焦慮狀態(tài)相對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床癥狀可將該病歸屬于中醫(yī)情志病范疇，一般參考“郁病”的相關(guān)論述開展研究。主流觀點(diǎn)認(rèn)為癌癥伴發(fā)焦慮狀態(tài)的病機(jī)為肝郁氣滯，病性屬于虛實(shí)夾雜，病位主要責(zé)之于肝。李娟等[5]基于“少陽(yáng)為樞”理論，認(rèn)為手足少陽(yáng)經(jīng)是人體氣機(jī)調(diào)控的樞紐，指出少陽(yáng)樞機(jī)不利為乳腺癌患者伴發(fā)焦慮抑郁狀態(tài)的關(guān)鍵病機(jī)。另有研究發(fā)現(xiàn)胃癌術(shù)后伴發(fā)焦慮抑郁患者的中醫(yī)證型以心脾兩虛型多見[6]。這可能與胃癌患者素體脾胃虛弱、手術(shù)治療耗氣傷血等因素有關(guān)。白涎線、肝癭線與焦慮抑郁狀態(tài)具有相關(guān)性，在臨床診斷方面可能具有提示意義[7]。筆者認(rèn)為癌癥伴發(fā)焦慮狀態(tài)的基本病機(jī)為肝郁氣滯，在不同階段或可兼夾痰、瘀、虛等病理因素，同時(shí)不可忽視患者的腫瘤疾病，在治療方面應(yīng)調(diào)暢情志與解毒抗癌并施。

2 中藥治療

中醫(yī)理論認(rèn)為情志病主要責(zé)之于肝，治療多以疏肝解郁為核心，若出現(xiàn)木郁乘土應(yīng)兼顧健運(yùn)脾胃，若郁久化熱則應(yīng)兼以清熱安神。部分學(xué)者認(rèn)為痰熱內(nèi)蘊(yùn)、氣機(jī)不暢是癌癥伴發(fā)焦慮狀態(tài)的主要矛盾，從痰論治效果顯著。還有學(xué)者認(rèn)為患者思慮過度暗耗營(yíng)陰，可發(fā)展至心肝血虛的局面，治療應(yīng)以養(yǎng)血除煩清熱為主要原則。

2.1 疏肝解郁

腫瘤患者合并焦慮抑郁狀態(tài)的主要病機(jī)為肝氣郁結(jié)，在乳腺癌等婦科腫瘤患者中尤為突出[8]。研究顯示以疏肝解郁為核心治法的柴胡疏肝散能夠顯著改善婦科腫瘤患者的焦慮抑郁情緒（P＜0.01）[9]。若惡性腫瘤患者經(jīng)過多療程治療，往往脾胃功能受損，中醫(yī)證型以肝郁脾虛證最為多見，研究發(fā)現(xiàn)采用疏肝健脾方加減能夠顯著降低患者的抑郁、焦慮量表評(píng)分，且在改善臨床癥狀、提高免疫功能等方面療效確切（P＜0.01）[10]。若患者肝氣郁結(jié)日久，內(nèi)生郁熱，治療則應(yīng)以疏肝為主，兼清郁熱，研究顯示丹梔逍遙散加減聯(lián)合常規(guī)放療方案治療肝郁血熱型子宮體癌術(shù)后患者，不僅能夠緩解其焦慮狀態(tài)、提高生活質(zhì)量，還可減輕放療引起的急性放射性損傷（P＜0.05），肝、腎功能等安全性指標(biāo)結(jié)果提示此治療方案的安全性較好[11]。

2.2 從痰論治

痰飲既是腫瘤伴發(fā)焦慮狀態(tài)的物質(zhì)基礎(chǔ)，又是其氣機(jī)不暢、化濕生熱的病理產(chǎn)物，痰熱擾心證是其臨床常見的中醫(yī)證型。黃連溫膽湯功善清熱滌痰、寧心安神，研究顯示其能夠有效減輕痰熱擾心型惡性腫瘤患者的焦慮程度，提高免疫功能（P＜0.05）[12]。但是該研究的干預(yù)時(shí)長(zhǎng)為2 周，且未能長(zhǎng)期隨訪，其遠(yuǎn)期療效如何還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3 養(yǎng)血除煩

癌癥伴發(fā)焦慮患者平素思慮過度，暗耗營(yíng)陰，基于“心藏脈，脈舍神”“肝藏血，血舍魂”的中醫(yī)理論，患者最終可能出現(xiàn)心肝血虛，虛火叢生的局面。既往研究發(fā)現(xiàn)，功可養(yǎng)血安神、清熱除煩的加味酸棗仁湯聯(lián)合耳穴貼壓能夠有效緩解癌癥患者的疼痛癥狀、改善心理狀況并提高生活質(zhì)量（P＜0.05）[13]。但是該研究?jī)H納入58 例腫瘤相關(guān)性焦慮抑郁的患者，可能存在樣本代表性誤差，尚需進(jìn)一步開展多中心、多樣本量的高質(zhì)量研究以驗(yàn)證其結(jié)論。

3 針刺治療

針刺治療癌癥伴發(fā)焦慮狀態(tài)主要包括體針和耳針，體針以疏肝健脾、通督調(diào)神為指導(dǎo)原則，體穴多選用太沖、內(nèi)關(guān)疏肝清熱，豐隆、三陰交健脾化痰，百會(huì)、印堂通督寧神；耳針則以調(diào)和臟腑經(jīng)氣為主，耳穴多選用心、肝、腎、脾、皮質(zhì)下、交感、內(nèi)分泌等，療效確切。

3.1 體針

鄧小月等[14]將60 例腫瘤患者隨機(jī)分為針刺組和西藥組，針刺組以調(diào)補(bǔ)臟腑、暢郁寧神為選穴原則，采用毫針針刺合谷、內(nèi)關(guān)、太沖、陽(yáng)陵泉、豐隆等穴位，西藥組則口服鹽酸舍曲林片，結(jié)果顯示針刺能夠有效緩解腫瘤相關(guān)性焦慮、抑郁（P＜0.05），且在提高生活質(zhì)量方面優(yōu)于西藥組（P＜0.05），具有效果確切、安全性佳、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)。研究顯示采用撳針聯(lián)合五行音樂治療晚期腫瘤患者的負(fù)性情緒療效顯著，且在治療8 周后隨訪療效依然較為穩(wěn)定[15]。其中針刺以“通督調(diào)神”為治療原則，主穴選用百會(huì)、四神聰、神門、內(nèi)關(guān)、神庭、印堂、三陰交，根據(jù)辨證不同搭配安眠、太陽(yáng)、合谷、太沖、風(fēng)池、足三里等穴位；五行音樂選取角調(diào)式和羽調(diào)式樂曲。起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的五行針灸理論常被用于治療精神心理疾病，該理論認(rèn)為“主導(dǎo)一行”可統(tǒng)領(lǐng)其他四行，決定人體的各項(xiàng)生命活動(dòng)，若“主導(dǎo)一行”失衡則會(huì)影響其他各行及臟腑，最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生、發(fā)展。臨床應(yīng)用時(shí)常選取內(nèi)外七龍、背俞穴、五輸穴、原穴、絡(luò)穴等以達(dá)到祛邪調(diào)神的目的[16-17]。但是目前應(yīng)用其改善惡性腫瘤患者不良情緒的相關(guān)研究開展較少，有待學(xué)者們進(jìn)一步探索。

3.2 耳針

人體的十二經(jīng)脈與耳廓有著直接或間接的聯(lián)系，負(fù)性心理的病因病機(jī)主要責(zé)之臟腑失和，可通過刺激病變臟腑相對(duì)應(yīng)的耳穴調(diào)節(jié)臟腑功能，改善不良情緒。林雪梅等[18]選用肝、脾、心、神門、皮質(zhì)下等耳穴配合藥枕能夠有效改善圍手術(shù)期胃腸道腫瘤患者的焦慮、抑郁情緒（P＜0.05），而單用藥枕和單用耳穴組的結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。另有研究選擇更有針對(duì)性的辨證選穴方案，采用耳穴壓豆聯(lián)合中藥沐足進(jìn)行干預(yù)，主穴為神門、心、皮質(zhì)下、交感、內(nèi)分泌等，根據(jù)患者的不同中醫(yī)證型酌情選用配穴，心膽氣虛者加膽，心脾虧虛者加脾、小腸，肝郁氣滯者加肝、三焦，痰火擾心者加脾、大腸，脾胃不和者加脾、胃，心腎不交者加腎、肝，更能突出中醫(yī)辨證論治的特色和優(yōu)勢(shì)[19]。

4 按摩推拿

中醫(yī)理論認(rèn)為有形癌瘤惡性生長(zhǎng)阻滯氣機(jī)，加之患者平素情志不暢，易導(dǎo)致經(jīng)氣不通、臟腑失和的局面。按摩推拿能夠通過直接刺激相應(yīng)的穴位、經(jīng)絡(luò)或組織，有效調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)，從而達(dá)到調(diào)暢情志、治療疾病的目的。研究表明局部按摩太陽(yáng)穴、風(fēng)池穴、心俞穴、腎腧穴等穴位配合耳穴壓豆，能夠緩解腫瘤患者的癌性疼痛和不良情緒（P＜0.05），具有療效顯著、副作用小、無成癮性等優(yōu)勢(shì)[20]。督脈為陽(yáng)脈之海，總領(lǐng)人體陽(yáng)脈，與腦、腎等主要臟器相連，刺激督脈穴位能夠行氣活血、調(diào)和陰陽(yáng)，進(jìn)而起到安神定志、緩解憂思的功效[21]。頭頸部為多脈交匯之處，位于人體的陽(yáng)位，氣血充盛，刺激此處可以調(diào)節(jié)一身的新陳代謝和血液循環(huán)，有研究發(fā)現(xiàn)在頭頸部實(shí)施推拿手法配合穴位埋針亦可改善晚期惡性腫瘤患者的睡眠質(zhì)量和不良情緒（P＜0.05）[22]。

5 音樂療法

中醫(yī)五行音樂療法根據(jù)宮、商、角、徵、羽五音的五行屬性，運(yùn)用五行生克乘侮的原理，配合恰當(dāng)?shù)囊粽{(diào)、音量、節(jié)奏、旋律等，常用于治療多種情志類疾病[23-25]。有學(xué)者根據(jù)患者的中醫(yī)證型和情志特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的音樂治療，認(rèn)為五行音樂療法可顯著改善中晚期腫瘤患者的負(fù)性心理和睡眠質(zhì)量（P＜0.01）[26]。呂儉霞[27]基于培土生金理論依據(jù)相生臟腑選樂，選取脾臟對(duì)應(yīng)的宮調(diào)式和肺臟對(duì)應(yīng)的商調(diào)式樂曲，配合引導(dǎo)性音樂想象技術(shù)干預(yù)接受化療的晚期肺癌患者，結(jié)果顯示，宮調(diào)式+商調(diào)式選樂組在改善患者的心理痛苦和睡眠質(zhì)量等方面優(yōu)于常規(guī)商調(diào)式選樂組。得出該結(jié)論可能的原因是化療屬于大毒治病范疇，容易耗氣傷血，患者普遍存在肺脾兩虛、氣陰不足的病理特點(diǎn)。

6 中藥外治

中藥外用時(shí)藥物可通過皮膚滲透至皮下組織，在局部達(dá)到較高的藥物濃度，能夠有效避免口服藥物帶來的胃腸道刺激。研究發(fā)現(xiàn)外用冰砂止痛酊可以有效緩解患者的癌性疼痛，改善不良情緒（P＜0.05），能夠彌補(bǔ)常規(guī)西醫(yī)治療鎮(zhèn)痛不徹底、易產(chǎn)生成癮性等不足，為提高患者的生活質(zhì)量提供了更多的可用方案[28]。

7 運(yùn)動(dòng)療法

中醫(yī)理論重視陽(yáng)氣的主導(dǎo)地位，認(rèn)為運(yùn)動(dòng)可以生發(fā)陽(yáng)氣，使生命力旺盛而情志調(diào)達(dá)。現(xiàn)代研究表明運(yùn)動(dòng)能夠通過多種方式提高身體機(jī)能[29]。作為中醫(yī)傳統(tǒng)功法的經(jīng)典代表，八段錦在改善負(fù)性心理、提高心肺功能等多方面均能發(fā)揮作用，是多種疾病藥物治療之外的有效補(bǔ)充[30-31]。研究發(fā)現(xiàn)，八段錦聯(lián)合情志護(hù)理能夠有效緩解腫瘤患者的不良情緒和癌因性疲乏，提高生活質(zhì)量（P＜0.05）[32]。此外，循經(jīng)冥想訓(xùn)練作為一種新興的非藥物療法，不僅可以改善乳腺癌術(shù)后患者的不良情緒、提高睡眠質(zhì)量，還能降低患者對(duì)于疾病復(fù)發(fā)的恐懼程度（P＜0.01）[33]。值得注意的是，目前對(duì)于不同運(yùn)動(dòng)能夠改善何種不良情緒、在多大程度上緩解不良情緒、有效運(yùn)動(dòng)的時(shí)間頻次等方面的研究尚不充分，還需開展更多的相關(guān)研究進(jìn)行論證。

8 小結(jié)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，學(xué)者們愈發(fā)認(rèn)識(shí)到早期識(shí)別和治療腫瘤患者情緒障礙的重要意義，以期從生物-心理-社會(huì)的綜合維度提出更加完善的治療方案。基于腫瘤患者情緒障礙高發(fā)病率、低治療率的現(xiàn)狀，制訂合理、有效的識(shí)別和治療方案迫在眉睫。多項(xiàng)研究表明中醫(yī)藥在治療癌癥伴發(fā)焦慮狀態(tài)方面優(yōu)勢(shì)顯著，但目前的研究仍存在以下問題：①臨床識(shí)別腫瘤患者的情緒狀態(tài)多采用量表方式進(jìn)行，常見心理量表在評(píng)估時(shí)須考慮腹痛、呼吸困難、睡眠障礙等軀體癥狀，而這些癥狀與疾病表現(xiàn)或治療副作用有時(shí)難以區(qū)分，存在高估患者負(fù)性心理檢出率的可能；②判斷患者的中醫(yī)證型多依賴研究者的主觀經(jīng)驗(yàn)，不同研究之間缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，研究結(jié)果的可比性欠佳；③部分研究采用同種方案治療不同證型的患者，未能體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)；④臨床研究的總體干預(yù)時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效及研究結(jié)果有待進(jìn)一步探討；⑤對(duì)于中醫(yī)藥治療癌癥伴發(fā)焦慮狀態(tài)的作用機(jī)制研究較少，尚需完善理想干預(yù)時(shí)機(jī)、最佳干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、不同干預(yù)方式適用范圍等領(lǐng)域的研究。基于以上問題，筆者認(rèn)為應(yīng)酌情制訂惡性腫瘤患者專用的心理量表，準(zhǔn)確評(píng)估患者的情緒狀態(tài)，以期對(duì)負(fù)性情緒進(jìn)行早期識(shí)別、早期干預(yù)。采用分級(jí)量化診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷患者的中醫(yī)證型，必要時(shí)可結(jié)合客觀理化指標(biāo)，提高中醫(yī)臨床研究的科學(xué)性、規(guī)范性。相關(guān)學(xué)者應(yīng)當(dāng)更加合理、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)剡M(jìn)行方法學(xué)設(shè)計(jì)，根據(jù)患者的不同證型辨證施治，適當(dāng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，并進(jìn)一步開展中醫(yī)藥作用機(jī)制的研究，為中醫(yī)藥領(lǐng)域提供更高等級(jí)的證據(jù)支撐。此外，關(guān)注癌癥患者焦慮情緒的同時(shí)應(yīng)積極控制腫瘤疾病進(jìn)展，從綜合維度使患者得到更佳的臨床獲益。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。