基于“早升清陽，晚降濁陰”理論論治CVA 研究進展

趙中山 ，朱玉龍

（1·新疆醫科大學第四臨床醫學院，新疆 烏魯木齊 830000；2·新疆維吾爾自治區中醫醫院呼吸一科 ，新疆 烏魯木齊 830000）

咳嗽是臨床上最常見的癥狀之一[1-2]，持續不斷的咳嗽嚴重影響了患者的身心健康及生活質量。咳嗽變異性哮喘（Cough Variant Asthma，CVA）以反復發作性夜間、凌晨刺激性干咳為主要臨床表現，根據現代醫學對CVA發病特點的認識，該病宜歸屬于中醫學“咳嗽”范疇。目前相關指南中已加入中醫藥治療咳嗽部分，使中醫藥在咳嗽治療中的地位和作用進一步得到了肯定[3]。“早升清陽，晚降濁陰”理論作為中醫時間醫學中最具特色的治療理論之一，在咳嗽的診治、預防和調護等方面發揮了重要作用。本文就基于“早升清陽，晚降濁陰”理論論治中醫“咳嗽”方面進行綜述。

1 中醫時間醫學歷史淵源

現代醫學和時間生物學組成了時間醫學[4]，而中醫時間醫學以“時序”觀、“應時”觀或“天人相應”思想為基礎，通過研究日、月、年節律，解釋了自然界四季寒暑往來、晝夜更替節律對人體生理、病理的影響，并提出了如“春夏養陽，秋冬養陰”的養生原則、因時制宜的治療原則和擇時服藥的用藥原則等。這些理論在疾病診治、預防和養生方面都得到了廣泛應用，并經歷代醫家豐富與發展，形成了較為完整的理論體系，最早的雛形可以追溯到《黃帝內經》[5]。

1·1 中醫時間醫學的啟蒙

《黃帝內經》中提出的“天人相應”理念，強調人與自然的和諧統一，人體的生理、病理變化應與外界自然環境相適應，如人體的陰陽、氣血盛衰隨外界的晝夜、四時節氣更替等節律呈現周期性變化。這種節律變化貫穿著疾病的發生、發展和轉歸的整個過程。人稟一氣而生，人類從出生開始就融入了天地之氣，如同《素問·寶命全形論篇》中所述：“人以天地之氣生，四時之法成……天地合氣，命之曰人。”人類通過吸收天地之氣而生，遵循四季的法則，當天地氣流合一時，便有了人類的存在，強調了人體生命活動無論生理病理都應順應自然“天、地、日、月、星辰、寒暑晝夜迭代”的變化規律及依“道”而行的重要性。

1·2 時間與人體生理的關系

《素問·上古天真論》中早就提到了“女子七七、男子八八”，由此可見，古代醫學家在很早之前就已經認識到了男女“生長壯老已”的生理特點與自然時間之間的年規律；《素問·脈要精微論》曰：“春日浮，如魚之游在波……冬日在骨，蟄蟲周密。”闡述了人體生理脈象隨四季氣候變化而表現出的不同規律和特點，這些規律和特點為疾病的診斷和認識提供了依據；《素問·生氣通天論》中則以“一日分晝夜，晝夜分陰陽”強調了人之陽氣隨日出而生主外，隨日落而入于陰主內，體現了人體陰陽消長與晝夜更替的節律相對應，對于推動后世醫家對疾病預防及治療的認識有積極的影響；《素問·四氣調神大論》中詳細描述了關于春夏秋冬四季各三月的獨特特點以及它們與人體的相應關系。這進一步闡明了遵循自然特殊時間養生的重要性。

1·3 時間與人體病理的關系

《素問·金匱真言論篇》曰：“故春氣者，病在頭……冬氣者，病在四肢。”這對人體疾病發生部位與四季之間的關聯進行了闡述，此后人們又進一步討論了四季對不同器官的影響；《素問·生氣通天論篇》及《靈樞·論疾診尺》中有關“伏而后發”的描述，闡述了邪氣侵襲人體后不會立即表現出疾病癥狀，而是待到相應季節，由于不同的氣候特點的誘發而出現疾病的現象。《靈樞·順氣一日分為四時》曰：“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚。朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧……夜半人氣入臟，邪氣獨居于身，故甚也。”這句話闡述了疾病的發生發展與晝夜更替節律有著密切的聯系，為后世擇時用藥的提出提供了理論基礎。人體的發病與四季晝夜節律有關。因此，對于不同季節、時段的治療方法應該有所區別，這些理論給后人提供了有力的理論支持。

1·4 中醫時間醫學的發展

東漢末年張仲景在學習前人的學術思想的基礎上，通過長時間的觀察和臨床實踐，總結疾病發展變化的時間節律，提出了“春夏宜發汗”“春宜吐”“秋宜下”“平旦溫服之”及“頓服”等基于時間節律的治病及服藥原則，以及“六經病欲解時”的理論等，為后世研究中醫時間醫學起到了寶貴的指導作用[6]。西晉皇甫謐提出∶“謹候氣之所在而刺之是謂逢時……百病不除。”謹慎選擇刺灸的時機和部位是治愈百病的關鍵，著重強調了“抓住治療時機”對于臨床醫生在患者診治當中的重要意義[7]。金元四大家之一李東垣亦善借助晝夜陰陽消長規律，利用藥性調節人體陰陽平衡。他提出補陽湯或升陽益胃湯等益氣升陽之品應清晨服用，而瀉陰丸等則應在傍晚服用。他還根據“時不可違”“勿伐天和”的原則，主張在治療疾病時加入不同性質的藥物，以藥性調節人體陰陽平衡。明代醫家張景岳深受“天人相應”思想的影響，提倡遵循五季對應五化原則來養生，并且注重春季疏肝，夏季養心，長夏調脾胃，秋季潤肺，冬季補腎的五季調養五臟原則。清代醫家吳鞠通則根據溫病的表現特點和四時季節表現的不同將其分為風溫、暑溫、秋燥、冬溫、溫熱等，可見溫病的流行與季節氣候息息相關。近現代醫家通過借鑒、學習、傳承和發展先輩醫家對中醫時間醫學的學術思想，總結出了像三伏貼、針灸的擇時選穴及分時診斷、服藥時間的選擇等經驗，并且這些經驗在現代臨床治療中表現出了顯著的療效，一定程度上推動了“中醫時間醫學”理論在指導中醫藥臨床方面的整體性和實踐性發展。

2 “早升清陽，晚降濁陰”理論論治中醫“咳嗽”

“早升清陽，晚降濁陰”理論基于中醫時間醫學以“天人相應”思想為基礎，順應自然陰陽變化，借助晝夜、四季陰陽消長規律，利用藥性調節人體陰陽平衡。

2·1 從晝夜節律論治中醫“咳嗽”

扁鵲認為人體陰陽的盛衰與自然界陰陽轉化呈一定的同步節律性，晝夜更替則為自然陰陽轉化最直接的體現。因此，其與人體疾病的發生發展有著密不可分的聯系。平旦寅時為肺經主時，亦為人體陽氣開始升發之時，中醫認為正氣存內，邪不可干，腎陽為一身陽氣之根本，慢性咳嗽，纏綿不愈，久則傷及腎陽，平旦之時本是人體陽氣得天陽之助升發之時，但腎陽虛損，陽氣升發無根，無法推動肺之宣發肅降，故肺系疾病大多會出現凌晨咳嗽加劇，對于其治療，應順應晝夜更替節律，在天陽升發之時借助其力升發人體陽氣，以此推動肺之宣發肅降。魏玉鳳等[8]通過觀察不同服藥時間段患者的臨床療效，分別選取午時、亥時、巳時、酉時進行用藥治療，結果顯示：各時段總有效率表現為：午時＞巳時＞酉時＞亥時，表明選擇陽氣旺時的午時服藥治療咳嗽其療效較其他時段更佳。張鐘等[9]的研究發現咳嗽的中醫證型與晝夜節律密切相關，21∶00—23∶00 多為脾肺氣虛證，5∶00--7∶00多為痰濕蘊肺證，11∶00—13∶00 多為風熱犯肺證、風邪戀肺證，13∶00--15∶00 多為陰虛風燥證，17∶00—19∶00 多為肝火犯肺證。治療應根據各時段咳嗽的病因、病機辨證論治：“午前咳，宜清胃火；午后咳，宜滋陰降火。黃昏咳，為火浮于肺，不宜用寒涼藥，宜斂肺降氣而止咳”[10]。此番皆是從晝夜節律論治中醫“咳嗽”的具體體現。

2·2 從四季節律論治中醫“咳嗽”

中醫認為，肺居于諸臟腑之高位，為百脈之所朝，在體合皮，在竅為鼻，外與自然萬物相通，因此最易受六淫邪氣侵襲而導致人體疾病的發生。每個季節都有其相應的氣候特點，包括春溫、夏熱、長夏濕、秋燥、冬寒，人體為了適應這種規律也會隨著這種四季氣候的變化表現出相應的適應性變化。若人體的適應能力或人體衛陽之氣不足，陰陽相對失衡，不能夠承受四季變化所引起的氣候變化時，就會引發疾病，正所謂邪之所湊，其氣必虛。清代醫家張璐遵循春夏養陽，秋冬養陰的養生治病原則，采用了白芥子穴位貼敷的方法，選取肺腧、天突、膏肓等穴位在夏月三伏期治療冷哮，取得了顯著的臨床效果[11]。曹寶岑[12]的研究發現在四時節氣當日對反復咳嗽患兒施以傳統中醫治療方法能夠有效改善其臨床癥狀。馬亞輝[13]的研究發現CVA 的風熱犯肺證與風寒襲肺證在春季高發，風熱犯肺證還在夏季多見，燥邪傷肺證則主要在秋季發生，風寒襲肺證與痰邪蘊肺證在冬季皆可見到，辨證上春季以辨寒熱為主，治療以疏風散熱及疏風散寒為主；夏季以疏風散熱為主；秋季以潤燥滋陰為主；冬季以疏風散寒及止咳化痰為主。這都說明了順應四季節律對治療咳嗽尤其是難治性咳嗽來說有著獨特的優勢。

2·3 基于“子午流注”理論論治中醫“咳嗽”

利用子午流注學說中的“臟腑配時”和“陰陽轉換”理論，李芷悅等[14]對咳嗽辨證的時辰因素進行了分析，并結合“辨時”和“辨證”來判斷夜間咳嗽的病因、病位和病機，因時施治，準確地找到夜間咳嗽與子午流注的本質聯系。這對臨床治療有重要的參考價值及指導意義，并強調在臨床中辨治咳嗽乏效時可考慮以子午流注理論為指導，擇時施治，恢復肺之宣發肅降功能，調暢氣機，使咳嗽得到緩解。此外還有經蕾[15]、鄭雙[16]、陳艷萍[17]基于子午流注理論的輔助外治法如針刺、穴位貼敷和耳穴壓豆等在咳嗽治療中取得了較好的治療效果，也在現代臨床治療中得到了廣泛應用。

3 小結與展望

在臨床中基于中醫時間醫學的“早升清陽，晚降濁陰”理論對CVA 即中醫“咳嗽”的診斷、治療等方面有著廣泛的應用，由此可以看出時間因素對咳嗽的治療起著重要的作用，有研究發現通過選擇最佳的用藥時間，能夠使之最大限度地發揮治療作用，并且能夠減少藥物的毒副作用和降低藥物使用劑量。目前中醫對中醫“咳嗽”的治療多停留在基于“子午流注”理論的輔助外治法，對中醫中藥“擇時用藥”的內治法的研究及應用較為欠缺，現代臨床醫家應該重視人體節律對藥物吸收的影響，結合現代科學技術探究時間節律的作用機制，使治療取得更好的效果，以此推動基于“早升清陽，晚降濁陰”理論在指導中醫臨床用藥方面的整體性和實踐性發展，為中醫藥治療疾病提供新思路。